Wytworzenie szczepionki alergenowo-swoistej jest znacznie bardziej kosztowne niż wyprodukowanie klasycznych farmaceutyków. Warto w nią jednak inwestować, nie ma bowiem możliwości wyleczenia alergii farmaceutykiem. O najnowszych terapiach, reprezentacji alergologów w Parlamencie UE, z prof. dr. hab. Markiem Jutelem, kierownikiem Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, rozmawia Aleksandra Solarewicz.

Układ odpornościowy na nowych torach

Aleksandra Solarewicz: Panie profesorze, jakie rodzaje alergii diagnozuje Pan najczęściej?

Profesor dr hab. Marek Jutel: W Polsce to są głównie choroby związane z uczuleniem na alergeny inhalacyjne, czyli na pyłki traw, drzew, chwastów i na roztocze kurzu domowego – rzadziej na sierść i naskórek zwierząt.

A.S.: A pokarmowe? Tak często słychać na przykład o uczuleniu na białko mleka krowiego…

M.J.: Alergie pokarmowe nie są aż tak częste, jak się wydaje. Ich właściwe rozpoznanie może być trudne, z tego powodu są „nadrozpoznawalne”, ponieważ są mylone z tzw. „pseudoalergią”.

A.S.: Pseudoalergia – co to takiego?

M.J.: Istnieją substancje, które działają po prostu toksycznie, na przykład używki, niektóre leki, zwłaszcza NLPZ i opiaty, dodatki do żywności, ale także naturalne pokarmy, takie jak soki owocowe zawierające np. naturalne barwniki. Po spożyciu dużej ilości czekolady, kawy, soku z malin, jabłek możemy mieć objawy przypominające alergiczne, a więc świąd skóry, wysypkę. Nie mają one jednak nic wspólnego z mechanizmami immunologicznymi, charakterystycznymi dla alergii, bo problemem jest ilość i działanie drażniące. Nie trzeba tu leczenia, ale ograniczenia spożycia.

W alergiach na skutek uruchomienia mechanizmów immunologicznych małe ilości alergenu mogą wywołać bardzo silne objawy. Problem polega na tym, że niektóre pseudoalergeny, np. owoce, mogą także być alergenami dla niektórych pacjentów. Wtedy należy jednak wykazać immunologiczne podłoże objawów klinicznych, tj. obecność przeciwciał IgE. Niestety pacjenci o tym nie wiedzą i robią ogromne ilości testów. Wiele z tych testów nie ma, niestety, żadnych podstaw naukowych, jak np. oznaczanie przeciwciał IgG, które nie mają nic wspólnego z alergią. A coś takiego jak „nietolerancja pokarmowa”, zależna od IgG, po prostu nie istnieje w świetle współczesnej wiedzy. Podobnie rzecz się ma w odniesieniu do nigdy niepotwierdzonej „nietolerancji histaminy” i zalecanych diet „niskohistaminowych”. A gdyby pacjenci i lekarze mieli większą świadomość, uniknęlibyśmy dużych, niepotrzebnych kosztów.

A.S.: Jakie metody leczenia alergii stosuje się obecnie w Polsce?

M.J.: Te same co w pozostałych krajach, tylko w Polsce ze względu na ograniczenia finansowe i niedostatki organizacyjne jest mniejsza ich dostępność niż w krajach bogatszych, o lepszym systemie ochrony zdrowia. W Niemczech immunoterapia alergenowo-swoista obejmuje pięciokrotnie więcej pacjentów, przy populacji ok. dwukrotnie większej. Większe nakłady we Francji, Wielkiej Brytanii czy Włoszech powodują, że więcej osób jest poddanych terapiom biologicznym, bardzo kosztownym, ale wręcz niezbędnym dla wybranych pacjentów z ciężką astmą, atopowym zapaleniem skóry czy pokrzywką. Jest mi bardzo przykro podczas rozmów z kolegami ze „starej Unii”, że nasze możliwości w tym zakresie są bardzo małe.

A.S.: Na czym polega terapia biologiczna?

M.J.: Są to terapie celowane z zastosowaniem immunologicznie aktywnych substancji najczęściej humanizowanych ludzkich przeciwciał, które mają na celu modulację odpowiedzi immunologicznej w ściśle określonym miejscu. Umożliwiają one tzw. terapię dopasowaną do pacjenta, u którego znany jest defekt immunologiczny. Są one stosowane w wielu dziedzinach medycyny. W naszej specjalności, najczęściej w leczeniu ciężkiej, źle kontrolowanej astmy, atopowym zapaleniu skóry, pokrzywce i obrzęku naczynioruchowym.

Immunoterapia alergenowo-swoista może być także traktowana jako szczególny rodzaj terapii biologicznej. Dokładnie wiadomo, jaki jest jej mechanizm immunologiczny, a metody doboru pacjentów i oceny skuteczności są bardzo zbliżone do tych stosowanych w klasycznych terapiach biologicznych. Jej przewagą jest wykorzystanie jednocześnie wielu mechanizmów zapewniających wytworzenie tolerancji alergenu.

A.S.: Od wielu lat należy pan do czołowych ekspertów zajmujących się badaniami nad immunoterapią alergeno-swoistą. Na czym ona polega i jak długo trwa?

M.J.: Celem immunoterapii alergeno-swoistej jest odtworzenie tolerancji alergenu, która występuje u osób zdrowych. Szczepionki zawierają alergen, obecnie coraz bardziej przetworzony laboratoryjnie, który jest podawany pacjentowi początkowo we wzrastających dawkach, a następnie w tzw. dawce podtrzymującej przez okres co najmniej 3 lat. Szczepionki łagodzą lub całkowicie likwidują objawy już po kilku miesiącach, jednak w celu uzyskania trwałego efektu – wyleczenia – potrzebne jest leczenie czasem nawet dłuższe niż 3 lata. Obecnie stosowane są 2 drogi podania, tj. iniekcyjna i podjęzykowa. Iniekcje podajemy początkowo w odstępach tygodniowych, a w fazie podtrzymującej co 4-8 tygodni. Szczepionki podjęzykowe są stosowane w domu przez pacjenta, poza pierwszą dawką, z tym że musi on zażywać lek codziennie. Szczepionki podjęzykowe nie są refundowane i koszty są wysokie dla pacjenta. W ciągu roku wynosi nieraz tysiące złotych. Jednak nie ulega wątpliwości, że brak refundacji jest błędem ze względu na wysokie koszty leczenia alergii i astmy, których można uniknąć, stosując immunoterapię.

A.S.: Czy immunoterapia alergenowa jest odkryciem przełomu XX i XXI wieku?

M.J.: I tak, i nie. Po raz pierwszy zastosowano ją w 1911 roku. Jednak jakość stosowanych szczepionek była niska i nie były znane mechanizmy immunologiczne. W latach 70-80. badania kliniczne bezspornie potwierdziły, że jest ona skuteczna. Nastąpił także niewyobrażalny postęp w biotechnologii, który sprawił, że szczepionki stały się lepsze jakościowo i znacznie nowocześniejsze. Poznanie mechanizmów immunoterapii w latach 90., do którego przyczyniły się także moje – prowadzone w Szwajcarii – prace nad modulacją funkcji limfocytów T, sprawiło, że otwarta została droga do rozwoju nowych szczepionek oraz metod doboru pacjentów potencjalnie najlepiej odpowiadających na leczenie – stratyfikacja. Jakkolwiek immunoterapia alergeno-swoista jest stosowana od ponad 100 lat, to jednak dopiero od kilku dekad mamy do czynienia z naprawdę nowoczesną terapią biologiczną.

A.S.: Jakie są koszty immunoterapii alergenowej?

M.J.: Nie należy do najtańszych. Wytworzenie szczepionki jest znacznie bardziej kosztowne niż wyprodukowanie leków. Już same materiały, z których wytwarzamy szczepionki, są drogie, ponieważ pochodzą z naturalnych źródeł – ekstraktów alergenowych. Pewną nadzieję budzą uzyskane laboratoryjnie alergeny rekombinowane oraz immunogenne peptydy, nad którymi pracujemy od wielu lat razem z przemysłem farmaceutycznym. Warto w tę produkcję zainwestować ze względu na skutek: wyleczenie alergii, nie ma bowiem możliwości wyleczenia alergii klasycznym farmaceutykiem.

Dla pacjenta ceny są przystępne wtedy, kiedy szczepionki są refundowane, jak obecnie w naszym kraju w przypadku pyłku traw czy drzew. Ale już szczepionka na roztocze kurzu domowego jest refundowana częściowo, a na sierść i naskórek psa i kota wcale. I to jest błędem, dlatego że w alergii na roztocze kurzu domowego szczególnie często rozwija się astma oskrzelowa. W perspektywie będą więc rosły koszty leczenie pacjentów z astmą.

A.S.: Jaka jest skuteczność immunoterapii?

M.J.: Immunoterapia jest znacznie bardziej skuteczna niż leczenie farmakologiczne, np. lekami przeciwhistaminowymi, a nawet miejscowymi glikokortykosteroidami. Ale celem immunoterapii nie jest tylko zmniejszenie objawów, lecz przywrócenie tolerancji na alergeny i wyleczenie pacjenta. Efekt może już nastąpić w pierwszym sezonie pylenia lub po kilku miesiącach odczulania na roztocze. Jest to szczególnie ważne u dzieci, u których efekty profilaktyczne są najlepsze.

A.S.: Dowód uznania dla pana profesora wiedzy i badań to fakt, że został pan pół roku temu prezydentem EAACI – Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej…

M.J.: Tak. Z organizacją tą jestem związany od 1991 r. Pełniłem w niej wiele funkcji, jestem członkiem jej ścisłego zarządu od 2009 r. Jest to największa w świecie organizacja w dziedzinie alergologii i immunologii. Zrzesza ponad 12 000 lekarzy i naukowców z ponad 150 krajów świata. Na coroczne, największe w świecie kongresy w tej dziedzinie, przyjeżdża »
ok. 10 000 uczestników. Mamy też podpisane umowy o współpracy ze wszystkimi znaczącymi organizacjami krajowymi z Europy, Ameryki Południowej i Północnej, Azji i Pacyfiku, Afryki, a także organizacjami ponadnarodowymi w naszej dziedzinie, jak również pokrewnymi takimi jak ERS (European Respiratory Society itp.). Ponadto, zgodnie z obecnymi oczekiwaniami współpracujemy ściśle z organizacjami pacjentów z Europy i Świata.

A.S.: Jakie są główne kierunki działania EAACI?

M.J.: EAACI to organizacja będąca najważniejszą w świecie platformą wymiany idei i informacji pomiędzy naukowcami, lekarzami, personelem medycznym (organizacjami Allied Heath), organizacjami pacjentów, ale także przemysłem farmaceutycznym i światem polityki zdrowotnej. Celem jest zapewnienie możliwie najlepszej opieki pacjentom poprzez wspieranie badań naukowych, edukacji lekarzy i innego personelu medycznego, a także pacjentów oraz promowanie najnowszych rozwiązań organizacyjnych. Ogromnie duży zakres działalności i bardzo dużo pracy! Nasza organizacja, jako wiodąca w świecie, wyznacza kierunki rozwoju naukowego, edukacji i polityki zdrowotnej. Od tego, co robimy dziś, zależy, jaka będzie opieka zdrowotna w następnych dekadach. Staramy się, żeby przede wszystkim zgodnie z Europejską Deklaracją Pacjenta zapewnić równy dostęp do nowoczesnych i skutecznych terapii we wszystkich krajach Europy, np. do immunoterapii alergenowo-swoistej lub terapii biologicznych. To także jeden z głównych celów EAACI.

A.S.: Mają państwo też „swoich ludzi” w strukturach Unii Europejskiej?

M.J.: Prowadzimy współpracę z parlamentarzystami UE. Z naszej inicjatywy powstała w Parlamencie UE oficjalna grupa zainteresowań alergią i astmą, zrzeszająca kilkudziesięciu parlamentarzystów bardzo zainteresowanych chorobami alergicznymi i astmą. Oni nas bardzo wspierają. Organizujemy eventy w Parlamencie Europejskim mające na celu uświadamianie problemu alergii astmy na tym forum. Wszystko po to, by parlament EU wspierał te inicjatywy, które są opracowywane wspólnie przez EAACI i organizacje pacjentów. Z tych ostatnich najważniejszą jest EFAADPA (Europejska Federacja Organizacji Pacjentów Cierpiących na Alergię i Choroby Dróg Oddechowych). Federacja ta zrzesza organizacje pacjentów z wielu krajów świata.

A.S.: Niedawno, w listopadzie 2019 roku, został pan uhonorowany przez Stowarzyszenie Niemieckich Lekarzy Alergologów prestiżową nagrodą im. prof. Ericha Fuchsa za zasługi dla rozwoju badań naukowych i wiedzy, a także edukacji i krzewienia świadomości w dziedzinie alergii…

M.J.: Jestem od ponad 30 lat związany naukowo i organizacyjnie z niemieckojęzycznymi kolegami z Niemiec, Szwajcarii czy Austrii. Nie bez znaczenia była moja praca w ścisłym zarządzie EAACI, w której, podobnie jak w UE, jednym z głównych filarów są mieszkańcy tych krajów. Pełniłem m.in. funkcje przewodniczącego Komitetu Naukowego, a potem skarbnika, co wiązało się z bliską współpracą. Cieszę się bardzo wysoką oceną moich wysiłków, wyrażoną przez przyznanie tej bardzo liczącej się w krajach niemieckojęzycznych nagrody.

A.S.: A czy polscy alergolodzy angażują się w prace EAACI?

M.J.: Tak, polscy lekarze od wielu lat są także bardzo liczącą się społecznością w EAACI. Co roku kilkusetosobowa grupa lekarzy z Polski uczestniczy w Kongresie EAACI, który jest dla nich głównym źródłem aktualnej wiedzy. Także wielu naukowców, w tym młodych lekarzy, prezentuje wyniki swoich prac. Podczas ostatniego kongresu, który odbył się w Lizbonie w czerwcu 2019 r., prezentowano ponad 200 prac naukowych z Polski. Nasi koledzy uczestniczą także w pracach Zarządu EAACI. Pracownik mojej katedry, Sylwia Smolińska, przez 4 lata była redaktorem naczelnym strony internetowej EAACI. W obecnym, kierowanym przeze mnie zarządzie, jest dwoje Polaków prof. Jolanta Walusiak-Skorupa (Łódź) i prof. Radosław Gawlik (Zabrze). Pozostaje jednak zawsze chęć, aby jeszcze lepiej wykorzystać ten czas, kiedy Polacy pełnią wysokie funkcje w czołowych organizacjach naukowych, medycznych, by podnieść poziom polskiej medycyny i przygotować naszych następców. Cieszę się, że ten wywiad ukaże się w prasie medycznej, bo może zachęcić do działalności zwłaszcza młodych lekarzy. Dziś to zbyt mało pracować i kształcić się w szpitalu czy przychodni. Dziś należy, za pomocą nowych możliwości, w tym komunikacyjnych, działać transgranicznie, czy wręcz globalnie, aby poziom naszej medycyny nie odbiegał od poziomu, jaki reprezentują inne kraje.

A.S.: Czy immunoterapia będzie miała następczynię?

M.J.: Immunoterapia wciąż się rozwija. Wchodzą nowe technologie, szczepionki z lepiej oczyszczonymi i zmodyfikowanymi alergenami. Potrafimy zmieniać cząstkę alergenu tak, że będzie lepiej, silniej działała na układ odpornościowy, będzie dla pacjenta bezpieczniejsza. Ale to nie tylko sprawa szczepionek. Idziemy ku medycynie spersonalizowanej, lub precyzyjnej, w kierunku dopasowania terapii do pojedynczego pacjenta. Jest to medycyna stratyfikowana.

A.S.: To znaczy?

M.J.: Medycyna stratyfikowana to mówiąc obrazowo zrozumienie, że „jeden rozmiar nie pasuje do każdego”. Dziś konieczna jest tak głęboka diagnostyka lub raczej charakterystyka pacjenta, aby zakwalifikować go do grupy, która będzie najlepiej dopasowana do danej terapii. A to jest skomplikowane. Nie wystarczy zbadać, na co ktoś jest uczulony, ale trzeba też zbadać mechanizmy alergii u konkretnego pacjenta, bo u różnych pacjentów mechanizmy mogą być zupełnie inne pomimo występowania podobnych objawów. Jedna grupa pacjentów może być leczona konkretną szczepionką, a inna nie, ponieważ podłoże choroby jest inne. Wtedy można zastosować np. terapię biologiczną. Chcemy wykorzystać to, co daje technologia, do lepszej stratyfikacji pacjentów. Oczywiście podobne podejście ma także zastosowanie w leczeniu innych chorób, np. o podłożu autoimmunologicznym, a zwłaszcza chorób nowotworowych.

A.S.: A terapie biologiczne?

M.J.: Terapie biologiczne mają przyszłość, ponieważ łączą naszą wiedzę w dziedzinie immunologii z praktyką opartą na medycynie precyzyjnej – dopasowanej do pacjenta. Dziś nie ma już innej drogi do nowoczesności. Przewiduje się, że w ciągu najbliższych 10 lat terapie biologiczne prześcigną pod względem wartości tradycyjne terapie farmakologiczne – ich znaczenie będzie jednak gwałtownie rosnąć w kolejnych dekadach. Mam nadzieję, że Polska szybko nadrobi opóźnienie w tej dziedzinie, z jakim mamy obecnie do czynienia. Do tego potrzebna jest jednak większa świadomość wśród lekarzy, pacjentów, a przede wszystkim osób decydujących o polityce zdrowotnej.