Udar mózgu w wieku lat 30? To coraz częstsze przypadki

Młodość nie chroni przed udarem mózgu – coraz częściej ludzie w wieku lat 20-30 trafiają z jego objawami na oddziały neurologiczne. Czynniki ryzyka są takie same jak u starszych, m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość. W ich przypadku ryzyko potęgują też np. środki antykoncepcyjne, ciąża czy używanie substancji narkotycznych. Dlaczego ta choroba atakuje coraz młodszych ludzi? Mówi o tym dr n. med. Paweł Urbanowski, zastępca kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Rozmawia z nim Maciej Sas.

dr n. med. Paweł Urbanowski
ukończył Wydział Lekarski Akademii Medycznej we Wrocławiu w 2002. Od początku pracy zawodowej jest związany z Kliniką Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie pełni funkcję zastępcy kierownika. Interesuje się w szczególności chorobami naczyniowymi mózgu (diagnozowanie przyczyn i leczenie udaru mózgu). Aktywnie dyżuruje, lecząc udary mózgu zgodne z najnowszymi wytycznymi. Fot. z archiwum P.U.

Maciej Sas: O udarach mózgu spowodowanych zamknięciem naczyń krwionośnych mówi się wiele, ale problem cały czas jest poważny. Przede wszystkim coraz częściej taki dramat dotyka ludzi młodych w wieku 20-35 lat. Zawsze tak było, choć mniej na to zwracano uwagę, czy też w ostatnich latach zaczęło się dziać coś szczególnego?

Paweł Urbanowski: Na wstępie warto wymienić czynniki ryzyka udaru mózgu o największym znaczeniu: wiek, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, choroby serca (zaburzenia rytmu – migotanie przedsionków, wady serca, w tym zastawek), otyłość, palenie papierosów oraz znikoma aktywność fizyczna. Udar mózgu wśród osób młodych ma częściej inną, rzadszą przyczynę. A właściwie miał, bo w ostatnich latach obserwujemy, że ludzie młodzi znacznie częściej chorują podobnie jak seniorzy, np. na nadciśnienie tętnicze. Już około 45% populacji je ma (a wśród osób z udarem aż 70% pacjentów). Dodatkowo coraz więcej ludzi młodych i w średnim wieku ma zaburzenia lipidowe i cukrzycę. To globalny trend o istotnym znaczeniu – Światowa Organizacja Zdrowia uznała cukrzycę za chorobę, która wywołuje epidemię! Te schorzenia określane mianem chorób cywilizacyjnych przyspieszają rozwój miażdżycy, w tym tętnic dogłowowych i tętnic mózgu, prowadzącej do udaru mózgu u osób coraz młodszych. Dodatkowo zauważamy że młode osoby prowadzą głównie siedzący tryb życia: wolą patrzeć w swoje smartfony, tablety, komunikować się z innymi ludźmi za pomocą mediów społecznościowych, zamiast po prostu pójść w odwiedziny do znajomych. To sprzyja rozwojowi otyłości. Pokolenie osób w sile wieku nabywa przez to coraz więcej czynników ryzyka udaru mózgu, które dotąd były spotykane u osób u schyłku życia. I to skutkuje zwiększoną zachorowalnością na udar mózgu coraz młodszej populacji – liczba takich chorych w ciągu ostatnich 15 lat podwoiła się. Kiedy jeszcze kilkanaście lat temu młody pacjent pojawiał się w szpitalu z objawami deficytu neurologicznego, dopiero w dalszej kolejności podejrzewano, że może mieć udar mózgu! Teraz wszystko diametralnie się zmienia – należy przestawić sposób myślenia i również u młodego człowieka, który trafia do nas z nagłymi objawami, podejrzewać udar mózgu.

A rokowania u kogo są lepsze – u człowieka starszego czy młodego?

‒ Śmiertelność poudarowa u młodych ludzi jest mniejsza niż u osób starszych. Młodsi pacjenci zdecydowanie lepiej rokują co do przeżycia i mają większe szanse na powrót do zdrowia. Rzadko jednak dochodzi do odzyskania pełnej sprawności po przebyciu udaru mózgu.

Zawsze kojarzyło się tę chorobę z osobami starszymi. Może więc problem w tym, że 20-, 30-latkowie nie podejrzewają, że udar może spotkać również ich?

‒ Poza tym, że coraz młodszych dotykają choroby cywilizacyjne, to jednocześnie te osoby mają również inne (rzadsze) czynniki, które zwiększają ryzyko udaru mózgu: migrena, stosowanie środków antykoncepcyjnych, ciąża i okres okołoporodowy, używanie substancji narkotycznych. Działają one prozakrzepowo i mogą spowodować udary mózgu. Silniejszym czynnikiem od tych wymienionych jest wiek. Po przekroczeniu 55. roku życia co dekadę ryzyko zachorowania na udar mózgu się podwaja – taki przeciętny pacjent jest o około 10 lat starszy niż ten z zawałem serca.

Chyba musimy wyjaśnić jeszcze jedną rzecz: młodzi ludzie, to znaczy jacy? Jak młodzi trafiają do państwa z udarem mózgu?

‒ Młody pacjent z udarem mózgu to osoba przed 50. rokiem życia (niektórzy uznają że przed 55.).

Ale z tego, o czym pan mówi, wynika, że zdarzają się i tacy w wieku lat 30?

‒ Oczywiście! W tej chwili mamy na oddziale pacjentów trzydziestokilkuletnich z niedokrwiennym udarem mózgu.

Zwykle są to mężczyźni?

‒ Wśród tych poniżej 45. roku życia nieznacznie przeważają kobiety. Tak w ogóle to jest skomplikowana sprawa, bo to efekt stosowania środków antykoncepcyjnych, ciąży i okresu poporodowego, częstej migreny, schorzeń autoimmunologicznych przebiegających z nadkrzepliwością – to są czynniki ryzyka występujące u kobiet. Po 45. roku życia to się delikatnie wyrównuje. A już w przedziale wiekowym 50-80 lat mężczyźni częściej zapadają na udar mózgu. Mając na uwadze, że średnia długość życia w Polsce jest krótsza dla mężczyzn (75 lat) niż dla kobiet (82 lata), to łatwo domyślić się, że po przekroczeniu 80. roku życia większość osób z tą chorobą jest płci żeńskiej.

Co jeszcze decyduje o tym, że młodzi zapadają na udar? 

‒ Wśród istotnych przyczyn udaru mózgu w wieku 30-50 lat trzeba wyróżnić często pojawiające się rozwarstwienie tętnicy doprowadzającej krew do mózgu, które jest kojarzone z urazową aktywnością fizyczną, lecz zazwyczaj zdarza się sporadycznie, bez uchwytnej przyczyny. Inne szczególne rzadkie przyczyny (w tym uwarunkowane genetycznie) mają mniejsze znaczenie.

Podkreślę jeszcze raz znaczenie najważniejszego czynnika ryzyka udaru – nadciśnienia tętniczego, które poddaje się modyfikacji. Jego prawidłowe leczenie jest w stanie zmniejszyć ryzyko udaru o 20-40%. Jest kluczowe w profilaktyce pierwotnej i wtórnej, powinno być wspomagane przez dążenie do prawidłowej należnej masy ciała i aktywność fizyczną.

Brzmi prosto, ale „prawidłowe leczenie” oznacza, że młody człowiek musi najpierw pomyśleć o takim niebezpieczeństwie i sprawdzić, czy wszystko jest z nim w porządku. Początkiem wszystkiego zapewne jest solidny wywiad lekarski

‒ Oczywiście, myśląc o profilaktyce pierwotnej warto wybrać się do lekarza rodzinnego. On oceni ryzyko sercowo-naczyniowe przy pomocy prostego narzędzia, jakim jest skala Pol-SCORE 2. Ta pozwala oszacować (na podstawie wieku, płci, ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu oraz wywiadu w kierunku palenia papierosów) prawdopodobieństwo zachorowania na zawał serca lub udar mózgu u osoby pozornie zdrowej w ciągu najbliższych 10 lat. Poza tym nadciśnienie tętnicze w 2024 roku zostało inaczej sklasyfikowane (zrobiło to Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne). Dotąd wartości do 140/90 mmHg uznawano za prawidłowe. Teraz została wprowadzona nowa kategoria – podwyższonego ciśnienia tętniczego, które definiuje je jako ciśnienie skurczowe wynoszące 120-139 mmHg lub rozkurczowe 70–89 mmHg (wartości są mierzone jednorazowo w gabinecie lekarskim). Ta zmiana ma za zadanie uwrażliwić środowisko medyczne na pacjentów będących w grupie ryzyka zachorowania na nadciśnienie tętnicze i choroby z nim związane oraz zachęcić w pierwszej kolejności do postępowania niefarmakologicznego, aby zapobiec chorobom sercowo-naczyniowym. Z utrzymującym się przez ponad trzy miesiące ciśnieniem tętniczym na poziomie co najmniej 130/80 mmHg mimo modyfikacji w stylu życia zalecane jest leczenie farmakologiczne.

Większość z rzeczy, o których pan mówi, wymaga wizyty u lekarza. Ale są i takie czynniki, które potencjalny pacjent może sam zredukować – mam na myśli odpowiednią dietę i chęć ruszania się, aktywność fizyczną.

‒ W odżywianiu zalecane są: dieta śródziemnomorska i dieta DASH. Bazują one na potrawach z produktów o niskim stopniu przetworzenia, do których należą: warzywa, rośliny strączkowe, pełne ziarna zbóż, owoce. Mało jest natomiast mięsa, tłuszczu zwierzęcego, cukru i soli.

Ruszanie się – co to właściwie znaczy? Optymalnie tygodniowo co najmniej 150 minut, czyli np. 5 dni po 30 minut wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności dostosowanego do możliwości. Najlepszy jest wysiłek tlenowy, np. szybszy spacer, nie „wyciskanie” na siłowni. Można to też zastąpić fizyczną pracą domową, np. sprzątaniem, bo to przecież też jest wysiłek fizyczny (uśmiech).

Udary mózgu odpowiadają za bardzo dużą liczbę zgonów. W Polsce średnio rocznie „dopadają” 60-90 tysięcy ludzi. Wielu z nich umiera, ale też bardzo dużo zostaje niepełnosprawnymi.

‒ Ma pan rację – udary są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności. To ważne zwłaszcza wtedy, gdy chora jest osoba w wieku 40-50 lat, która jeszcze dobrych kilkanaście lat mogłaby pracować. Ale połowa osób po przebyciu udaru nie jest zdolna do samodzielnego funkcjonowania, a jeszcze mniejsza część podejmuje pracę zawodową. To jest oczywiście ogromną tragedią dla tego człowieka, ale też obciążeniem dla jej rodziny i oczywiście dla polskiej opieki zdrowotnej, a także niekorzystne dla rozwoju gospodarczego. Mamy i tak coraz mniej ludzi w wieku produkcyjnym z przyczyn demograficznych. Udar mózgu dodatkowo jeszcze zabiera z rynku pracy młodych ludzi.

Powiedzmy jeszcze o symptomach udaru u ludzi młodych. Czy one różnią się czymś od tych u osób dojrzalszych? W przypadku osób starszych to m.in. niesymetryczna twarz, opadający kącik ust, oko opada, kłopoty z mówieniem i z rozpoznawaniem.

‒ Młodzi mają podobne objawy. Warto pamiętać o kardynalnych objawach określanych różnymi akronimami. Ja preferuję taki akronim „BE FAST”:

B – balance, czyli zaburzenia równowagi

E – eye, zaburzenia wzroku (podwójne widzenie i niedowidzenie)

F – face asymmetry, asymetria twarzy – opadnięty kącik ust

A – arm, osłabienie lub zaburzenie czucia kończyn górnych lub dolnych zwykle po jednej stronie

S – speech, zaburzenia mowy – wypowiadania słów i rozumienia

T – time, nagłe wystąpienie tych objawów, czas aby bezzwłocznie wezwać pomoc!

W tych 6 literkach można zawrzeć 80-90% objawów udarowych. Jest duże prawdopodobieństwo, że pacjent z udarem mózgu zostanie „wychwycony”. Jest też kilka procent objawów mało charakterystycznych dla udaru, który może się zacząć np. drgawkami.

Podobnie jak epilepsja?

‒ Tak, może się rozpocząć dyskretnymi „odrętwieniami”, zaburzeniami czucia, drgawkami części ciała lub uogólnionymi z utratą przytomności, czy też zaburzeniami świadomości. To kilka procent przypadków. Większość można wychwycić, gdyż mają nagły początek, często budzą niepokój przez swoją nietypowość.

Widzimy, że to udar. Co robić? Jak działać?

‒ Każdy przypadek udaru mózgu to stan zagrożenia życia. Im szybsza reakcja, tym lepsza szansa na przeżycie i wycofanie objawów. Nie ma sensu określać jakichś sztywnych ram, np. trzy godziny. Po prostu każda minuta dłużej to kilka milionów komórek nerwowych, które umierają… Im szybciej, tym lepiej. Pacjent z podejrzeniem udaru mózgu jest priorytetowy i powinien jak najszybciej trafić do szpitala. Aż 80% przypadków udarów mózgu to udary niedokrwienne, w przypadku których podjęcie wczesnego leczenia ma szansę przywrócić prawidłowe krążenie (perfuzję) mózgu i zapobiec nieodwracalnej utracie tych komórek oraz trwałym deficytom skutkującym niesprawnością.

Z kolei w udarze krwotocznym pierwszorzędne znaczenie ma szybkie (w czasie kilku godzin) unormowanie ciśnienia tętniczego krwi oraz zidentyfikowanie i wyeliminowanie przyczyny krwotoku (np. tętniaka).

Jeżeli ktoś ma podstawową świadomość i wie, że trzeba pomóc temu człowiekowi, pilnować, żeby dziwnych rzeczy nie robił, wezwać pogotowie. Potem pogotowie go zabiera i czeka na SOR-ze 8 godzin – znam takie przypadki z Dolnego Śląska…

‒ Owszem, pacjenci czekają na SOR-ze, co zależy od kategorii „poważności” prezentowanych objawów, których dokonuje personel medyczny w strefie segregacyjnej TRIAGE. Osoby z hasłem „udar mózgu” są przyjmowane od razu. Mają nadawany najwyższy priorytet i nie czekają! Wcześniej zespół ratownictwa medycznego, transportując pacjenta do szpitala z podejrzeniem udaru mózgu, informuje telefonicznie lekarza dyżurnego o przewidywanym czasie przybycia pacjenta i po przyjeździe do szpitala spotyka się z lekarzem szpitalnym, który już na niego czeka. Taki pacjent (jeszcze bez rejestracji) jest szybko badany, ordynowana jest odpowiednia diagnostyka (w naszym przypadku tomograficzna), na którą może być transportowany na noszach karetki, by nie tracić czasu. To, o czym pan mówi, to jednostkowe przypadki. Pacjenci mogą mieć nietypowe i przemijające objawy, przez to zespół ratownictwa medycznego ma mało podstaw do tego, by podejrzewać udar mózgu. Potem taki pacjent rzeczywiście czeka w kolejce. Zdarzają się i zapewne będą się zdarzać niespecyficzne objawy, które później okazują się być symptomami udaru mózgu. Potem słyszymy w telewizji, że pacjent z udarem długo czekał. Choć nagłaśniane, są odosobnione. W medycynie nie wszystko jest przewidywalne w 100%.

Tak czy inaczej trzeba zrobić wszystko, żeby taki człowiek jak najszybciej uzyskał pomoc.

‒ Powinien zostać jak najszybciej zdiagnozowany. Im wcześniej dotrze do szpitala, tym większa szansa, że uda się rozpoznać chorobę i wdrożyć terapię, którą można zastosować do określonego czasu, w tzw. standardowym oknie terapeutycznym. Leczenie przywracające prawidłowe ukrwienie mózgu w udarze niedokrwiennym, czyli reperfuzyjne, jest farmakologiczne – dożylne (trombolityczne) lub wewnątrznaczyniowe – zabiegowe (trombektomia mechaniczna). To drugie ostatnie znajduje zastosowanie, jeżeli przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest niedrożność dużej tętnicy. W takim przypadku samo leczenie dożylne nie wystarcza. Osiągnieciem ostatnich kilku lat jest to, że na podstawie badań obrazowych (zaawansowanych technik radiologicznych perfuzyjnych mózgowia) jesteśmy w stanie wytypować niektórych pacjentów, którzy jeszcze odniosą korzyść z leczenia przyczynowego. I to nawet jeżeli dotrą do nas późno – do kilkunastu godzin od początku pojawienia się objawów. Efekty końcowe leczenia jednak wyraźnie maleją z upływającym czasem. Obowiązuje zasada: najważniejszy jest czas! Strata czasu, to strata mózgu…

Czy człowiek w wieku 20 lat (albo kilku więcej) przywieziony na oddział  zdziwiłby pana?

‒ Nie zdziwiłby mnie w ogóle. Trafiają do nas pacjenci z udarem mózgu, którzy nie skończyli 30 lat. To oczywiście rzadkie przypadki, ale w tej chwili to już – niestety – żadna sensacja. Optymistyczne jest to, że dzięki udoskonaleniu organizacji pracy ratowników medycznych i oddziałów ratunkowych pacjenci coraz szybciej trafiają do szpitala. To są wymierne liczby poparte danymi statystycznymi. Pacjent szybciej trafia do szpitala, niezwłocznie ma przeprowadzaną diagnostykę, błyskawicznie zapada decyzja dotycząca leczenia. Dzięki temu kilkanaście, a nawet do 20% pacjentów z udarem możemy objąć specyficznym leczeniem reperfuzyjnym. Jeszcze kilka lat temu było to zaledwie kilka procent. Pomagają też doskonalsze metody diagnostyczne obrazowania, połączone z szybką, półautomatyczną obróbką skanów przez system komputerowy sprzężony z aplikacją mobilną. Niezwłocznie po badaniu już na smartfonie widzimy obrazy diagnostyczne. Nie musimy tego osobiście oglądać przy tomografie czy rezonansie, bo komputer sam istotne parametry oblicza i podpowiada rozwiązania, a my (personel) musimy to tylko skontrolować przed podjęciem decyzji terapeutycznych.

Mówi pan o postępie. Coraz częściej pacjenci, u których już wiadomo, że doszło do udaru, są kierowani na bardzo konkretny oddział udarowy. Czyli tam już mają specjalistyczną opiekę ukierunkowaną na swoje dolegliwości.

‒ W oddziale udarowym, części oddziału neurologicznego, po przeprowadzonej diagnostyce udaru i leczeniu reperfuzyjnym (jeśli można było je zastosować i zostało przeprowadzone), identyfikuje się i leczy przyczyny udaru mózgu. W dalszym etapie wdraża się profilaktykę wtórną, zapobiegającą kolejnemu udarowi, rozpoczyna rehabilitację, a jeśli potrzeba, zapewnia też wsparcie socjalne. Światowa Organizacja Zdrowia chce, by do 2030 roku większość, bo aż 90% pacjentów z udarem mózgu było leczonych tylko na oddziałach udarowych. Hospitalizacja na oddziale udarowym to kompleksowa opieka przekładająca się na większą przeżywalność i lepszą sprawność poudarową.

To ma sens, bo opłaci się wszystkim: pacjentowi, bo będzie sprawniejszy, ale też nam wszystkim, bo mniej pieniędzy będzie wydanych na tę ogromną liczbę ludzi chorych?

‒ Zdecydowanie – szybkie rozpoznanie, leczenie, a przede wszystkim zapobieganie udarom wszystkim się opłaca: pacjentom, ich rodzinom, ale też nam społeczeństwu, które ponosi koszty związane z niepełnosprawnością poudarową.