Pacjent może tu przyjść, gdy ma problemy z sensorem, z glukometrem, czy z podaniem insuliny. W ramach porad u podologa dobierze sobie buty i krem do stóp, a jeśli już doszło do komplikacji, pielęgniarka oczyści ranę. WZSOZ Dobrzyńska realizuje kolejną edycję miejskiego programu profilaktycznego „Zdążyć ze stopą cukrzycową”. Z Ewą Przywarą, pielęgniarką we WZSOZ Dobrzyńska, specjalizującą się w diabetologii, rozmawia Aleksandra Solarewicz.

Ewa Przywara
pielęgniarka dyplomowana, specjalistka w zakresie diabetologii, po dwuletniej specjalizacji. Pracuje w Wojewódzkim Zespole Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej Dobrzyńska.
Fot. z archiwum E.P.

Aleksandra Solarewicz: Program „Zdążyć przed stopą cukrzycową” już od 2023 roku jest częścią miejskiej polityki zdrowotnej Wrocławia. Obecnie miasto powierzyło realizację właśnie WZSOZ Dobrzyńska. Jakie ma cele?  

Ewa Przywara: Ja pracuję w naszej poradni diabetologicznej z pacjentem, który ma już ranę na stopie, czyli powikłanie cukrzycy. Pracuję też w ramach tego programu profilaktycznego. Jego celem jest ocena jakości i efektów opieki nad pacjentem z cukrzycą, po to by nie dochodziło do amputacji kończyn. Do programu przyjmujemy pełnoletnich pacjentów ze stwierdzoną cukrzycą typu pierwszego lub typu drugiego, mieszkańców Wrocławia. Nasze tegoroczne działania zaczęliśmy 15 lutego i będziemy kontynuować je do końca listopada. Planujemy przyjąć łącznie 1000 osób. To nie stanowi problemu, bo jak mówię, pacjenci dzwonią, chcą, są zadowoleni i przychodzą.

W skrócie, co dostaje pacjent zakwalifikowany do programu „Zdążyć przed stopą cukrzycową”?

‒ Otrzymuje u nas konsultacje, indywidualną edukację w zakresie umiejętności, samoobserwacji i samooceny stóp, żeby wiedział na co ma zwracać uwagę, aby nie doszło do powstania rany. Przychodzi na spotkania z różnymi specjalistami, trzy razy w tygodniu. To jest właśnie ta profilaktyka.

A dokładniej? Przez jakie etapy badania przechodzi?

‒ Dzwoni do nas i umawiamy się na kwalifikacje, a później robimy badania profilaktyczne. Wykonujemy ocenę ukrwienia stopy. Robimy pedobarografię (badanie komputerowe), która pozwala ocenić punkty nadmiernego nacisku na podeszwę stopy, bo to one są najbardziej narażone na owrzodzenia. Badamy też pacjenta w kierunku neuropatii cukrzycowej, czyli sprawdzamy, czy ma zachowane czucie bólu. Badamy, gdzie w stopie jest największe czucie ucisku. Oznaczamy wskaźnik kostka-ramię (ABI), czyli porównujemy ciśnienie na ramieniu i kostce w celu wykrycia niedokrwienia. Wykonujemy ocenę przepływu krwi w tętnicach, podczas którego sprawdzamy, czy tętnice są drożne. Jeśli pacjenci nie wiedzą, że mają niedrożne tętnice, krew nie dochodzi dobrze do kończyn i może się skończyć amputacją. Za pomocą przyrządów sprawdzamy też czucie dotyku, wibracji, czucie ciepła i zimna. Musimy wiedzieć, czy pacjent je rozróżnia – bo może mieć neuropatię. Podsumowując, diagnozowana jest neuropatia, wyznaczany wskaźnik ABI, przeprowadzana wizualna ocena, pedobarografia. W ramach programu „Zdążyć przed stopą cukrzycową” przechodzi się całą serię badań plus zajęcia edukacyjne.

Czego dowiaduje się na temat swoich stóp?

‒ Dowiaduje się tutaj wszystkiego, np. jakie są zniekształcenia stóp, jeśli ma haluksy, to mówimy, jakie kupić ortezy, jakie wkładki do butów. Oczywiście pytamy, jakie pacjent nosi obuwie, proponujemy mu też wizyty u podologa. Tutaj, w programie mamy podologa. Jeśli pacjent ma modzele, to podolog prowadzi edukację i ściera te modzele frezarką. Uczy, jak bezpiecznie obcinać paznokcie, jakie kremy do stóp stosować, bo w cukrzycy jest bardzo sucha skóra na stopach. Jest też u nas fizjoterapeuta, który pokazuje, jakie robić ćwiczenia, żeby te dolegliwości były mniejsze (pacjenci z neuropatią zgłaszają mrowienie, drętwienie, pieczenie nóg). Taką wizytę pacjent ma raz na pół roku, a jeśli nic się nie dzieje, to przychodzi na kontrolne badania raz do roku. Nasi pacjenci wiedzą, że mogą zadzwonić zawsze, jeśli się coś dzieje. Wiedzą, gdzie.

A jeśli diagnozujecie już niepokojący objaw?

‒ Jeśli nasze badania okazują się niewystarczające, dajemy skierowania do poradni specjalistycznej: do ortopedy, angiologia – jeśli kończyna jest niedokrwiona – albo neurologa, jeśli pacjent ma neuropatię i dolegliwości bólowe, neuropatyczne. Zdarza się, że kierujemy na zabieg, bo przecież tętnice można udrożnić. W każdym razie, kierujemy go dalej. Zapisujemy w kalendarzu, kiedy ma przyjść na spotkanie edukacyjne czy do podologa. Jest też kwalifikowany do dietetyka, jeśli ma źle wyrównaną cukrzycę. Trwa teraz na przykład szkolenie, odbywające się dwa razy w miesiącu, dla takiej grupy pacjentów. Jeśli jednak nic się nie dzieje, jeśli nie ma jakichś zmian i dolegliwości, dostaje opis z wizyty, zalecenia, do których powinien się stosować i zalecenie wizyty kontrolnej za rok. Pacjent przychodzi do nas dwa razy do roku, jest oglądany, sprawdzamy, czy stosował zalecenia, czy ma wkładki w butach i jakie ma te buty. Wszystkie zalecenia dostaje do ręki i ze wszystkiego, jeśli tylko chce, może skorzystać.

 No i koniecznie spotkanie z dietetykiem?   

‒ Dietetyk oczywiście doradza co zrobić, żeby cukry były mniejsze, bo powikłania wynikają właśnie z tego, że pacjenci zazwyczaj nie dbają o właściwy poziom cukru. Chodzi przede wszystkim o zmianę stylu życia lub nawyków żywieniowych.

W naszej przychodni jest też fizjoterapeutka, która uczy pacjentów, jakie ćwiczenia można robić, żeby sobie pomóc. W programie jest też psycholog. Jeśli ktoś ma potrzebę takiej właśnie konsultacji psychologicznej, może skorzystać z niej indywidualnie. Są grupowe zajęcia edukacyjne, prowadzone przez tych wszystkich specjalistów.

 A powikłania, u kogo najczęściej występują?

‒ Przeważnie u pacjentów z cukrzycą typu drugiego, bo oni zazwyczaj nie wiedzą, że mają cukrzycę. Cukrzyca typu drugiego nie daje tak oczywistych dolegliwości. Jeśli po posiłku pacjent ma poziom cukru 160-180, to tego nie czuje, zaś w cukrzycy typu pierwszego jest inaczej. Jeśli trzustka w ogóle nie wydziela insuliny, no to pacjent oczywiście już ma dolegliwości, ląduje w szpitalu i wtedy się dowiaduje, że ma cukrzycę typu pierwszego.

Jeśli my, w trakcie kwalifikacji do programu stwierdzimy, że pacjent ma neuropatię czy niedokrwienie, to zawsze jest pod ścisłym nadzorem.

 Czy zdarzają się przypadki zaawansowanej neuropatii?

‒ Ostatnio miałam pacjenta, który tydzień chodził z klockiem Lego w bucie, aż w końcu zauważył, że zrobiła się rana. Chorował na cukrzycę, więc ze skierowaniem przyszedł do nas. Mam doświadczenie w takich przypadkach, więc od razu skontrolowałam but. Zdarzają się pacjenci, którzy pojawiają się u nas z gwoździem w bucie, a problem zauważają dopiero, gdy w bucie jest mokro, bo zrobiła się rana. Ten pan miał klocek w bucie przez tydzień, gdy zdjęłam jego but i wypadł klocek, to po chwili zastanowienia powiedział: ‒ Wie pani, ja u wnuczka byłem tydzień temu. ‒ No, widzi pan, ale nie był pan na badaniu profilaktycznym i nie wie, że ma zniesione czucie bólu.

To już jest sygnał alarmowy. Czy zdarza się, że stopa kwalifikuje się do amputacji?

‒ Zdarza się, że pacjenci przychodzą za późno, bo nie mają świadomości swojego stanu, ale my nigdy od razu nie kierujemy na amputację, tylko najpierw zaczynamy leczenie. Każdą stopę zaczynamy leczyć, no chyba że stwierdzamy sepsę, wówczas lekarz musi takiego pacjenta skierować do szpitala. Chciałabym w tym miejscu podkreślić, że jeśli ktoś przychodzi do nas z raną, to robimy wszystko, żeby mu stopę uratować. Bardzo często nam się to udaje. Zdarza się, że pacjent trafi do nas za późno i traci palec – bo to on przeważnie jest amputowany – wtedy zakładamy sączki, opatrunki specjalistyczne i włączamy antybiotykoterapię. To jednak w ostateczności, bo jak już mówiłam, my robimy wszystko, żeby tę nogę uratować.

Jaki jest średni wiek beneficjentów?

‒ Zdecydowanie mniej jest osób poniżej czterdziestego roku życia, bo one jeszcze nie mają takich powikłań. Nasi uczestnicy to przede wszystkim osoby od 40. do 75. roku życia.

Z pani obserwacji, jaką motywację do profilaktyki ma pacjent z cukrzycą?

‒ To dobre pytanie i będę tu brutalnie szczera. Są pacjenci, którzy nie robią nic, bo ich to po prostu nie boli. Tak, cukrzyca nie boli! Są ludzie, którzy chcą i korzystają z tego programu. Oni mnie już znają wiele lat i są bardzo zadowoleni. Coraz więcej ich przychodzi. Pacjent może przyjść do pielęgniarki edukacyjnej, nawet jeśli ma problemy z sensorem, czy z glukometrem, pompą, czy z podaniem insuliny. Tutaj ma zapewnioną kompleksową opiekę.

 Czyli zainteresowanie programem jest duże?

‒ Bardzo, bardzo duże. Szczerze mówiąc, ja pracuję w „Dobrzyńskiej” już 16 lat. Dobrzyńska prowadziła program profilaktyczny dla cukrzyków już wtedy, gdy zaczynałam pracę. Dyrektorem medycznym był wtedy pan doktor Sowiński, który ten program zapoczątkował. Program kontynuujemy, a z roku na rok jest coraz bardziej rozwijany. Istotnym elementem rozbudowy programu jest szkolenie personelu medycznego w zakresie: pełnej profilaktyki, leczenia, doboru narzędzi i środków opatrunkowych. Non stop się doszkalamy, jak prowadzić takie przypadki.

16 lat w samej „Dobrzyńskiej”. To pani ma długą praktykę w diabetologii…

‒ Tak, pracuję już, wstyd powiedzieć… 45 lat! Ooo, ja jeszcze będę pracować… Już 5 lat pracuję na emeryturze, doktorzy nie chcą puścić.

Bo ma pani ogromne doświadczenie i wiele obserwacji.

‒ Jak zaczęłam tu pracować, musiałam się szkolić, bo chciałam to dobrze robić, więc jeździłam na konferencje. Powiem pani, że dopiero w zeszłym roku Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zaczęło wdrażać właśnie tę profilaktykę. Ja na przykład 5 czy 6 lat temu byłam na ogólnopolskiej konferencji. Gdy im pokazałam naszą dokumentację, pokazałam, co robimy w ramach profilaktyki, byli zdziwieni, skąd na to wszystko pozyskujemy finanse. Nasza placówka od lat współpracuje z miastem i regularnie rozwija kolejne programy.

https://dobrzynska.wroc.pl/programy-profilaktyczne/