Mniej uszkodzeń tkanek, mniej powikłań, a chore kobiety szybciej wracają do zdrowia – takie efekty zapewnia endoskopowa podskórna mastektomia, która jest standardowo stosowana w Szpitalu im. Sokołowskiego w Wałbrzychu. Co więcej, to tam przyjeżdżają chirurdzy z Polski i całej Europy, by się jej uczyć. Jednym z jej pionierów w naszym kraju jest dr n. med. Paweł Pyka, chirurg onkolog, kierownik Kliniki Chirurgii w wałbrzyskiej filii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Maciej Sas rozmawia z nim również o pionierskich badaniach, które mają wykazać, czy w przypadku niektórych nowotworów piersi będzie można zrezygnować z użycia lancetu na rzecz lasera.

dr n. med. Paweł Pyka
ukończył Akademię Medyczną w Łodzi w roku 1996. Pracę doktorską obronił na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu w 2001 roku (jej promotorem był prof. Krzysztof Grabowski). Jest specjalistą chirurgii ogólnej i onkologicznej. Od 2014 roku jest ordynatorem Oddziału Chirurgii Onkologicznej Szpitala im. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu. Od 2025 roku p.o. kierownik Kliniki Chirurgii w wałbrzyskiej filii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Maciej Sas: Kiedy czytam o tym, co pan robi, jeżeli chodzi o nowoczesne operacje onkologiczne piersi, to podejrzewam, że wiele pań mówi o panu „doktor cudotwórca”. Po zdiagnozowaniu raka piersi jest operacja, nowotwór usunięty, a pierś wygląda naturalnie. Taka endoskopowa mastektomia to dla pana w tej chwili standard? 

Paweł Pyka: Na szczęście tak – endoskopowa podskórna mastektomia jest już u nas standardem. Wykonujemy ją zawsze wtedy, gdy to możliwe. Nie proponujemy klasycznych operacji, chyba że pacjentka ma przeciwskazania albo sama mówi, że chce mieć klasycznie zrobioną operację, a nie endoskopowo. Ona zawsze ma wybór! Ale, muszę przyznać, nie zdarzyła się jeszcze ani jedna, która podjęłaby taką decyzję…

Naturalny wygląd piersi po takiej operacji to na dobrą sprawę jedynie bonus dla pacjentki. Najważniejsze są chyba inne zalety tej techniki: niewielkie blizny, szybki powrót do sprawności, mniej komplikacji itd. Z pańskiego punktu widzenia co takiego ważnego jest w tym przypadku?

‒ Najważniejsze wydaje mi, że ta technika daje mniej powikłań. My właściwie dopiero zaczynamy jej używać, bo robimy to w Polsce od mniej więcej 2,5 roku. Zaczął ją stosować profesor Piotr Pluta w Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W Wałbrzychu zrobiliśmy pierwszą taka operację ciut później. Podkreślę raz jeszcze, że powikłań po takich operacjach jest znacznie mniej, a pacjentki szybciej dochodzą do zdrowia. To na razie są spostrzeżenia nieco subiektywne – jesteśmy w trakcie sprawdzania tego, o czym powiedziałem. Robimy specjalny rejestr, dzięki któremu zamierzamy potwierdzić, że tak jest. Dla mnie najważniejsze jest to, że pacjentki szybciej wracają do zdrowia, bo jest to zabieg mniej obciążający, a piersi wyglądają lepiej i goją się bez powikłań.

Mówimy „nowotwór piersi”, ale odmian tej choroby jest wiele (ponad 20). Jakie są wskazania i przeciwwskazania do użycia techniki, którą między innymi pan stosuje?

‒ One są dokładnie takie same, jak te do podskórnej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją – nie ma żadnych różnic. Jest to dokładnie taka sama operacja, tyle że wykonana innymi narzędziami. Względnym przeciwwskazaniem są bardzo duże opadające piersi, przy których i tak musimy wyciąć nadmiar skóry. Skoro bowiem wycinamy ten nadmiar, to nie ma sensu robić operacji z małego cięcia pod pachą, skoro i tak będą blizny i cięcia na piersi. No bo to byłoby kompletnie bez sensu: robienie najpierw zabiegu endoskopowo, a więc cięcia pod pachą na 3 centymetry, a potem i tak cięcie na piersi długości 20 centymetrów, by zredukować skórę. Ale zawsze wtedy, gdy pacjentka ma kwalifikację do podskórnej mastektomii bez redukcji skóry, możemy ją wykonać endoskopowo.

Ważne, by nowotwór nie naciekał na tę skórę?

‒ Oczywiście, naciek na skórę jest przeciwwskazaniem do podskórnej mastektomii – czy to endoskopowej, czy klasycznej.

Proszę wyjaśnić, jak wygląda taka operacja: usuwany jest guz pod skórą w całości oraz wszystkie tkanki, które mogą być zaatakowane chorobą?

‒ Wszystko jest robione dokładnie tak samo, jak przy każdej podskórnej mastektomii z rekonstrukcją. Takie typowe operacje z jednoczasową rekonstrukcją robimy od wielu lat: usuwamy spod skóry całą tkankę gruczołową. Kiedy zostanie nam już tylko – tak nieładnie mówiąc – tylko worek skórny, w to miejsce wprowadzamy implant (normalny, silikonowy – taki, jakich się używa do powiększania piersi czy do jej rekonstrukcji). Wprowadzamy implant tak, by zrekonstruować pierś. Technika endoskopowa polega na tym, że nie robimy tego z cięcia na piersi czy pod nią, ale z malutkiego 3-, 4-centymetrowego cięcia, które jest zlokalizowane pod pachą. Kompletnie go nie widać! Używamy do tego narzędzi innych niż do klasycznej mastektomii, ale efekt jest ten sam, a nawet nieco lepszy. Dlaczego? Bo w trakcie zabiegu używamy precyzyjnych narzędzi endoskopowych, a nie haków, których zadaniem jest rozciąganie tkanki.

Takie haki dodatkowo szkodzą tkankom?

‒ Tak, w czasie operacji podskórnej mastektomii zazwyczaj skóra jest mocno rozciągana, szarpana, by uwidocznić tkanki. Z użyciem techniki endoskopowej jest inaczej – dzięki temu, że używamy kamery, która daje nam 10-krotne powiększenie i możemy zobaczyć precyzyjnie każde najdrobniejsze naczynie, po prostu nie musimy tych tkanek szarpać i traumatyzować. Przez to lepiej się goją i dlatego jest znacznie mniej powikłań.

Nie mogę nie zapytać: czy operacja endoskopowa jest droższa od tej klasycznej? A może, biorąc pod uwagę wszystkie późniejsze koszty, np. rehabilitacji, wcale tak nie jest?

‒ Dla szpitala oczywiście jest to droższe – sam sprzęt, którego używamy, by wykonać ten zabieg endoskopowo, oznacza dodatkowy koszt 4 tysięcy złotych (doliczony do ceny operacji). Pod tym względem jest to wiec wyzwanie. Ponieważ jednak mamy dzięki temu mniej powikłań, to dla całego systemu opieki zdrowotnej jest to korzystniejsze rozwiązanie, bo pacjentka ma mniej operacji, mniej środków pochłania jej leczenie, a w efekcie szybciej wraca do zdrowia. Szpital, a cały system opieki zdrowotnej, to dwie różne rzeczy. Tak naprawdę system powinien widzieć techniki, które dają mniej powikłań i finansować je lepiej po to, żeby to się opłacało. To sensowniejsze niż finansowanie klasycznych technik, które dają więcej powikłań. Niestety, na razie tak to nie działa…

Pan tę technikę przywiózł z Włoch wspólnie z profesorem Plutą z Łodzi. Teraz uczycie jej nie tylko polskich chirurgów, ale też kolegów z całej Europy. 

‒ Rzeczywiście, ale tak naprawdę ta technika została przywieziona z Azji. Tamtejsi chirurdzy stosują ją już kilka lat, a my – Europejczycy jesteśmy pod tym względem daleko z tyłu. Korzystamy z ich doświadczeń, z ich badań, które mówią, że te techniki są lepsze. Jak wspomniałem, swoich badań jeszcze nie mamy, dopiero zaczynamy je robić. Profesor Piotr Pluta i ja szkoliliśmy się od Azjatów. Nie są to techniki trudne, skomplikowane.

Zwłaszcza że panowie używają endoskopii od lat…

‒ Oczywiście. Tak się złożyło, że my w Polsce zaczęliśmy stosować tę technikę w miarę wcześnie – właściwie równolegle z doktorem Toescą z Włoch i z doktorem Sarfatim z Francji. Można powiedzieć, że jako kraj mamy w tym względzie największe doświadczenie w Europie (poza wspomnianymi dwoma krajami). Dlatego jesteśmy proszeni, by szkolić ludzi z całej Europy, a nawet z całego świata. Często jeździmy na takie szkolenia do Amsterdamu i tam prezentujemy te techniki. Zrobiliśmy też takie warsztaty w Polsce dla lekarzy z Europy i będziemy je kontynuowali cyklicznie. Wydaje mi się, że to bardzo obiecująca technika, ale ona dopiero wchodzi na medyczny rynek, więc musi zdobyć popularność. Żeby tak się stało, trzeba wyszkolić odpowiednią liczbę lekarzy.

To, czym warto się pochwalić to fakt, że w porównaniu z innymi krajami europejskimi u nas takich zabiegów wykonuje się znacznie więcej – w Polsce mamy już ponad 20 ośrodków robiących operacje przy użyciu tej techniki. Dla porównania w Wielkiej Brytanii na razie tylko dwa szpitale to robią.

Czy na Dolnym Śląsku poza pańskim oddziałem w Wałbrzychu jeszcze gdzieś jest wykonywana operacja endoskopowej podskórnej mastektomii?

‒ Nie, z tego, co wiem, na Dolnym Śląsku na razie tylko Wałbrzych to robi.

Pan traktuje upowszechnianie tej techniki jako swego rodzaju misję.  

‒ Bo tak jest – cieszę się z każdej możliwości, która powoduje, że rany u pacjentki lepiej się goją, że kobiety przeżywają mniejszą traumę, że szybciej dochodzą do zdrowia. Przecież tak naprawdę my – lekarze po to jesteśmy!

Jest jeszcze jedna zaleta takiego zabiegu – panie mogą wyjść na plażę bez skrępowania…

‒ Generalnie mogą wyjść na plażę po każdej operacji podskórnej mastektomii z rekonstrukcją – to nie jest tak, że klasyczna operacja daje złe efekty, a tylko endoskopia dobre. Efekty są równie dobre. W przypadku techniki, o której rozmawiamy, po prostu blizny widać nieco mniej. Można powiedzieć, że to taka wisienka na torcie: pacjentka czuje się lepiej, może stanąć przed lustrem i nie widzi blizny, bo ta jest schowana pod pachą. Dla mnie, lekarza, to zupełnie nie ma znaczenia. Ważne, że tkanki są lepiej ukrwione, że brodawka lepiej się zachowuje, że skóra się ładniej układa. Widzę rzeczy, które świadczą o tym, że w czasie operacji uszkadzam tkanki w mniejszym stopniu, więc potem one mają szansę szybciej dojść do siebie. Bardzo cieszy wszystko, co jesteśmy w stanie zrobić, by pacjentka szybciej wróciła do zdrowia, lepiej zniosła całe to trudne leczenie. Dlaczego więc się tym nie dzielić z innymi lekarzami, dlaczego nie upowszechniać tej techniki w kolejnych ośrodkach?!

Jak wiele pan takich operacji wykonał?

‒ Na pewno już ponad 100. Profesor Piotr Pluta zrobił chyba ponad 200, ale on pracuje w większym ośrodku. Razem, jak na warunki europejskie, mamy już bardzo duże doświadczenie i obaj jesteśmy dumni z tego, że Polska pod tym względem jest liderem. I że udaje nam się uczyć kolegów z innych ośrodków, również zagranicznych, którzy do tej pory przyjeżdżali, by nas uczyć. Teraz to się nieco odwróciło (uśmiech).

Czy i kiedy, pańskim zdaniem, tego typu operacje staną się standardem w większości ośrodków?

‒ Sądzę, że stanie się to lada moment. Im więcej ukaże się europejskich badań pokazujących, że te operacje nie są gorsze, a nawet lepsze (jeżeli chodzi o ilość powikłań), a te informacje będą rozchodziły się wśród kobiet, to coraz więcej ośrodków będzie chciało je robić, bo pacjentki będą o to prosiły.

To też widać chyba po liczbie chętnych zgłaszających się na wasze szkolenie?

‒ Tak, dzieje się tak samo, jak z laparoskopią w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego – początkowo była to ciekawostka, potem stawało się to coraz powszechniejsze, a teraz nikt nie wyobraża sobie, żeby w ogóle usuwać pęcherzyk żółciowy inaczej niż przy pomocy laparoskopii. Wydaje mi się, że jeżeli chodzi o pierś, to właśnie wchodzimy w ten etap, kiedy techniki małoinwazyjne, endoskopowe zaczynają zdobywać pole i za kilka lat nikt nawet nie będzie się zastanawiał nad tym, jak przeprowadzić taką operację.

Jest jeszcze jedna intrygująca rzecz, którą będziecie robili na kierowanym przez pana oddziale. Mam na myśli badania, na które dostaliście państwo grant z Agencji Badań Medycznych.

‒ Rzeczywiście, w ubiegłym roku udało nam się zdobyć grant z Agencji Badań Medycznych na badanie, które ma ocenić skuteczność ablacji, czyli niszczenia wczesnych raków piersi za pomocą lasera. Mamy sprzęt laserowy, którego używaliśmy do ablacji przerzutów nowotworów w wątrobie. Ale okazuje się, że są badania (na razie pojedyncze, na małych grupach pacjentek), które pokazują, że ablacja może być skuteczna również na pierwszych etapach raka piersi. Mówimy o małych guzach, które najczęściej zostają przypadkowo wykryte w czasie badań przesiewowych. Tu warto podkreślić, jak wielki sens mają takie badania przesiewowe!

Zamierzamy zbadać, czy mały guzek, który ma centymetr ‒ półtora centymetra i właśnie został wykryty może zostać bezpowrotnie zniszczony przy pomocy ablacji. Mamy taką nadzieję i dlatego zaprojektowaliśmy badanie mające wykazać, czy tak istotnie jest.

Jak ma wyglądać takie badanie?

‒ Mamy pacjentkę z rozpoznanym malutkim rakiem piersi. Przeprowadzamy ablację, niszcząc ten cały obszar wysoką temperaturą za pomocą lasera. Następnie pacjentka przechodzi kompletną diagnostykę i całe leczenie, m.in. wycięcie guza klasyczne – tak, jak byśmy zrobili, gdyby nigdy nie miała ablacji. Ale po wycięciu robimy analizę histopatologiczną i sprawdzamy, czy były tam jeszcze żywe komórki. Okazuje się (jak na razie to są bardzo wstępne wnioski!), że u większości takich pacjentek nie ma już żywego raka, czyli sama ablacja jest w stanie taki wczesny nowotwór zabić kompletnie!

To kolejna technika, która pozwala oszczędzić cierpienia chorej kobiecie?

‒ Tak. Zaplanowaliśmy przeprowadzenie takiego badania na grupie 100 pacjentek. Wszystko jest rozpisane na 5 lat (tak zakładał projekt złożony w ABM). Oczywiście nie jest tak, że wyniki będziemy mieli w ciągu miesiąca. Takie badania zwykle trwają kilka lat, ale ważne, że się zaczęły, więc już widać ich koniec. Kiedy już przejdziemy ten etap, sprawdzimy wszystkie pacjentki i okazałoby się, że faktycznie u większości z nich po ablacji nie ma już żywego nowotworu, to byłby to przyczynek do rozpoczęcia kolejnego badania, gdzie już po prostu nie byłoby potrzeby przeprowadzania operacji. To nasze badanie ma być wstępem, by w niedalekiej przyszłości w ogóle nie operować wczesnych raków piersi, a jedynie wkłuć igiełkę w znieczuleniu miejscowym, wykonać 10-minutowy zabieg ablacji i… koniec terapii. Na tym polegałoby leczenie chirurgiczne raka piersi. Wydaje się to bardzo obiecujące. Jeżeli natomiast się okaże, że to nie działa, to przynajmniej będziemy wiedzieli, że jednak chirurgia jest potrzebna i nie ma od niej ucieczki.

Czy państwo macie już tych 100 pacjentek, czy też jeżeli się okaże, że inny lekarz ma taką pod opieką, może się do pana odezwać i zgłosić ją do udziału w badaniu?

‒ Jeżeli ktoś ma pacjentkę z guzem do 2 centymetrów, czyli T1 i nie jest to rak przedinwazyjny ani zrazikowy (bo one często występują wieloogniskowo), mógłby i chciał przysłać ją przed operacją do mnie, to ja zrobiłbym jej ablację, a potem on u siebie mógłby ją zoperować. W takim wypadku poproszę tylko o wypożyczenie materiału do badania histopatologicznego, żeby sprawdzić, jak to wygląda z punktu widzenia mojego histopatologa, a więc czy faktycznie ablacja okazała się skuteczna. Jeżeli więc ktoś z kolegów lekarzy będzie miał takie pacjentki, bardzo proszę o telefon i zapraszam do współpracy.

Fot. z archiwum P.P.