Z dr. hab. n. med. Tomaszem Zatońskim, prof. nadzw. – kierownikiem Katedry i Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi UM we Wrocławiu, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie otolaryngologii dla województwa dolnośląskiego rozmawia Magdalena Orlicz-Benedycka.

TWÓJ SŁUCH JEST CENNY

W ciągu całego życia zalewani jesteśmy potokiem dźwięków. Niektóre z nich są tak głośne, że mogą trwale uszkodzić narząd słuchu. Jak wynika z szacunków WHO na świecie nawet co trzecia osoba po 65. roku życia cierpi na ubytek słuchu w stopniu odpowiadającym niepełnosprawności słuchowej. Trendy demograficzne są niekorzystne – według raportu Komisji Europejskiej w 2060 r. niemal co trzeci obywatel liczącej 517 mln mieszkańców UE będzie miał powyżej 65 lat1. A do tego młodzi ludzie są bardziej niż poprzednie pokolenia narażeni na wcześniejszy ubytek słuchu ze względu na życie w hałasie i słuchanie głośnej muzyki.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Z inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia 3 marca obchodzony jest Międzynarodowy Dzień dla Ucha i Słuchu. Według danych WHO poważny niedosłuch dotyczy ok. 466 mln ludzi na świecie, a u kolejnych ok. 500 mln osób spotykamy inne zaburzenia. Problem wad słuchu stał się chorobą cywilizacyjną?

Dr hab. n. med. Tomasz Zatoński, prof. nadzw.: Mamy kilka aspektów tego problemu. Niedosłuch może być związany z etapem życia. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym występuje niedosłuch związany z problemami infekcyjnymi, ponieważ będąc w dużych grupach infekują się wzajemnie wirusami powodującymi infekcje górnych dróg oddechowych, które mogą prowadzić do niewydolności trąbek słuchowych czy wysiękowego zapalenia ucha. Jest to odwracalna jednostka chorobowa manifestująca się głównie niedosłuchem. Małe dzieci nie potrafią tego zakomunikować. Dlatego ważna jest opieka rodziców, rodziny, nauczycieli czy wychowawców, zwracających uwagę na zachowanie dziecka. Dziecko nie będzie reagowało na rozmowę czy komunikaty. W szkole będzie nieuważne. Nie słyszy, zatem nie może się skupić na przekazie słownym, będzie chciało, żeby mu powtórzyć pewne rzeczy, będzie chciało głośniej słuchać telewizora, radia czy bajek. Jeżeli w odpowiednim momencie zostanie to zauważone, zostaną wykonane badania słuchu i wdrożone leczenie, mogą całkowicie odwrócić tę chorobę.

Na drugim biegunie wieku mamy osoby, które przekroczyły pewien etap w życiu. W wyniku procesów degeneracyjnych dotyczących zakończeń nerwowych ślimaka, w obrębie ucha wewnętrznego dochodzi do upośledzenia słuchu, początkowo w wysokich częstotliwościach, a później w coraz niższych, a to upośledzenie utrudnia funkcjonowanie społeczne, czyli obniża jakość życia. W związku z wydłużaniem się czasu życia coraz więcej osób wchodzi w wiek, w którym ta degeneracja następuje. Oczywiście to jest osobniczo indywidualne zjawisko. Wiek emerytalny nie oddaje momentu pogorszenia słuchu i powstania niedosłuchu. Pierwsze objawy zauważamy po pięćdziesiątym roku życia. Podkreślam, to nie jest choroba, a naturalny element procesu dojrzewania organizmu. Tak jak akceptujemy, że w pewnym wieku nasz wzrok się pogarsza i musimy się posiłkować okularami, tak cały czas trudno nam zaakceptować fakt, że gorzej słyszymy i musimy zastanowić się nad aparatem słuchowym. Mamy obecnie bardzo szeroką gamę środków mogących zastąpić każdy element ucha. Mogą one wzmacniać dźwięki docierające do ucha, mogą protezować ucho środkowe, czyli łańcuch kosteczek, gdyby był uszkodzony, a także ślimak w postaci implantów ślimakowych. Pierwszy implant słuchowy w Klinice Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi UM we Wrocławiu wszczepiłem wraz z zespołem w czerwcu 2018 roku. Program ten był kontynuowany, a obecnie jesteśmy jednostką wszczepiającą implanty ślimakowe, słuchowe i chcemy rozszerzyć tę możliwość na potrzeby pacjentów całego Dolnego Śląska.

M.O.-B.: Część osób nie przyznaje się do niedosłuchu, traktując ten fakt za kalectwo, ujmę i coś wstydliwego, nie uznając, że to jest proces naturalny związany z wiekiem. Czy można to zmienić?

T.Z.: To kwestia wiedzy i niskiego poziomu edukacji społecznej naszego społeczeństwa. W krajach zachodnich czy w Stanach Zjednoczonych noszenie aparatu jest wręcz manifestacją zamożności, świadomości społecznej, świadomości zdrowotnej. Takie jedno urządzenie kosztuje kilka tysięcy złotych. W Polsce jest to również bariera finansowa. Z drugiej strony osoby, które na to stać nie identyfikują się z wizerunkiem seniora wspierającego się taką protezą. Oferta aparatów jest tak szeroka, że każdy znajdzie coś dla siebie. Warto go przetestować. Podobnie jak kupując samochód, odbywamy jazdę próbną.

M.O.-B.: Szumy uszne, całkowita lub częściowa głuchota. Jak na takie problemy powinni reagować lekarze rodzinni w rozmowie z pacjentem?

T.Z.: Przyczyn szumów usznych jest bardzo wiele. Od najbardziej prozaicznych takich jak zatkanie ucha czopem woskowinowym, przez niedrożność trąbek Eustachiusza podczas kataru, do poważnych, najczęściej nieodwracalnych uszkodzeń ślimaka. Bardzo często szumy uszne powiązane są z niedosłuchem. O niedosłuch powinni pytać lekarze rodzinni, a na pewno specjaliści otolaryngologii, ale także innych dziedzin takich jak neurologia, kardiologia, angiologia czy oczywiście geriatria. Dostępność do podstawowych badań słuchu jest obecnie powszechna. Po potwierdzeniu niedosłuchu w takim badaniu pacjent powinien zostać skierowany do laryngologa. Często odwracalność przyczyny niedosłuchu powiązana jest z czasem trwania choroby, im szybciej tym lepiej. U osób z trwałym niedosłuchem powinno się szybko zaproponować protezowanie w celu podniesienia jakości życia pacjenta, jak i jego najbliższych.

M.O.-B.: Co wykazują badania populacyjne w Polsce?

T.Z.: Badania populacyjne takie jak te prowadzone w Klinice Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi – badanie PICTURE (Population Cohort Study of Wrocław Citizens) mają na celu określić skalę problemu niedosłuchu w społeczeństwie. To badanie skierowane jest do rodzin mieszkających we Wrocławiu. Zgłasza się dziecko wraz z opiekunem. U każdego z nich wykonujemy poszerzoną diagnostykę słuchu – audiometrię, tympanometrię, otoemisję akustyczną. Lekarz bada ucho zewnętrzne, ucho środkowe i ślimak. To badanie pokazuje, jak w badaniu populacyjnym, kohortowym wygląda słuch wrocławian. Jesteśmy przed rozmowami na temat rozszerzenia tego przedsięwzięcia na całe województwo. Jest to badanie unikalne w skali całego kraju, ponieważ bierzemy pod uwagę członków rodziny: dziecko i rodziców. Oprócz słuchu sprawdzamy też wiele innych aspektów zdrowia mieszkańców. Przebadaliśmy dotąd ok. 250 osób. Badanie wykonywane jest przez lekarzy Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, współfinansowane przez miasto Wrocław.

M.O.-B.: Dźwięk jest uznawany za szkodliwy, gdy jego natężenie przekracza 85 dB SPL, to hałas dużego ruchu ulicznego. W nocnych klubach i na koncertach poziom głośności przekracza 100 dB SPL. Pomówmy o hałasie, jego szkodliwości i o urazach, które powoduje. Kiedy decybele stają się szkodliwe i niebezpieczne dla słuchu? Czy producenci różnych produktów wychodzą naprzeciw ograniczaniu hałasu i ochronie słuchu?

T.Z.: Każdy przykry dla odbiorcy dźwięk, każdy przewlekle działający hałas, źle wpływa na nasz organizm. Głośne czy długo działające dźwięki o wysokim natężeniu niszczą ucho wewnętrzne, degenerują komórki nerwowe odpowiedzialne za rejestrację dźwięków, za analizę częstotliwości i uszkadzają ucho. Hałas może też uszkodzić struktury mechaniczne naszego ucha, ucho środkowe. Może dojść do perforacji błony bębenkowej przy huku wystrzału. Z kolei bardzo ciekawy jest fakt, jak nauka prowadzi do rozwiązań, które chronią nasze ucho. W droższych modelach samochodów dobrych firm jest system zabezpieczający przed uszkodzeniem słuchu, ale także przed dezorientacją spowodowaną hałasem po wypadku. Jeśli system elektroniczny podaje informację, że w nieunikniony sposób dojdzie do zderzenia, wysyła dźwięk wywołujący odruch strzemiączkowy blokujący łańcuch kosteczek. Krótki dźwięk przed zderzeniem. Napina to błonę bębenkową, powodując przygotowanie na huk związany z wypadkiem, wystrzeleniem poduszek. Ofiary wypadku nie odczuwają wtedy pisku w uszach, niedosłuchu związanego z wypadkiem. Jak widać, nauka wspaniale wpisuje się w takie projekty ochrony słuchu.

M.O.-B.: Czy muzyka odtwarzana w słuchawkach i hałas uliczny to nasi wrogowie?

T.Z.: Hałas uliczny wpływa nie tylko na nasz słuch, ale również na układ nerwowy, układ krwionośny, powodując wzrost ciśnienia krwi, może nawet prowadzić do zaburzeń hormonalnych, może wpływać na choroby neurologiczne czy psychiatryczne. Długotrwałe narażenie na hałas może być zagrożeniem dla zdrowia, a czasem życia. Można temu przeciwdziałać poprzez unikanie hałasu, używać ochraniaczy słuchu, można unikać miejsc głośnych lub domagać się dostosowania dźwięków ulicy do norm, które mamy.

Obecnie jesteśmy w trakcie przygotowywania projektu „Mapy hałasu we Wrocławiu”. Chcemy w różnych miejscach ustawić decybelomierze, które będą mierzyły na dużych skrzyżowaniach hałas i będziemy informować władze miasta, gdzie przekraczane są normy i w jaki sposób można temu przeciwdziałać. Natomiast wracając do słuchawek, same w sobie nie szkodzą, tylko ich bezmyślne używanie, czyli dźwięki bardzo głośne, długotrwałe, kakofoniczne, stanowiące właśnie hałas, który uszkadza słuch. Mamy młodych ludzi i dzieci zgłaszające się do nas z objawami uszkodzenia słuchu hałasem w wyniku głośnego słuchania muzyki także bezpośrednio w słuchawkach. Należy zwracać uwagę na głośność na odpowiednim poziomie, tak aby rozumieć treść dźwięków – to poziom kilkudziesięciu decybeli. W głośnym dźwięku, oprócz elementu odbiorczego, mamy też przewodzeniowe przekazywanie dźwięków, czyli drganie powłok ciała, a to powoduje dodatkowy przekaz dźwięków do ślimaka ucha (np. podczas koncertów).

Każdy hałas, bez względu na rodzaj muzyki, szkodzi naszym uszom. Problemem jest głośność. Uważam, że w muzyce poważnej mamy bardzo dużo dźwięków o wysokich częstotliwościach, które są najbardziej szkodliwe.

M.O.-B.: Czy możemy mówić o dobrych i złych dźwiękach?

T.Z.: Wszystkie dobre dźwięki są zbliżone do brzmienia natury, czyli szum wody, szum liści, cichy wietrzyk, śpiew ptaków. Te dźwięki nie powodują stresu ani go nie nasilają, a działają relaksacyjnie. Takie dźwięki, które są sztuczne, metaliczne, nieprzyjemne, są złe. Powodują oprócz uszkodzenia ucha wzrost ciśnienia tętniczego, zwiększają stres i mogą wpływać na zaburzenia hormonalne czy neurologiczne.

M.O.-B.: Czy w polskiej laryngologii muzykoterapia jest powszechna, jest stosowana?

T.Z.: Absolutnie nie jest powszechna. Mam wątpliwości, czy jest to element nauki, raczej metody alternatywne. Natomiast muzyka działa uspokajająco, zmniejsza przykre wrażenia związane z bólem. Dostępne są prace wskazujące na lepszą tolerancję bólu u pacjentów poddanych muzykoterapii podczas wykonywania badania kolonoskopii, wizyty u stomatologa itp. Muzykoterapia dzięki takiemu efektowi ma zastosowanie w onkologii, u noworodków, w neonatologii, w kardiologii.

M.O.-B.: Co oferuje współczesna medycyna w przypadku nadwrażliwości dźwiękowej. Jakie są jej przyczyny?

T.Z.: Bardzo subiektywna jednostka, trudna do wstępnej obiektywnej diagnozy. To co jednemu przeszkadza, dla drugiego jest znośne. Możemy spróbować ocenić poziom natężenia dźwięku, który wywołuje przykre wrażenia, ocenić jego częstotliwość i próbować chronić pacjenta przed tymi dźwiękami, zalecając ich unikania. Pacjent z takim schorzeniem powinien przejść pełną diagnostykę audiologiczną, mieć wykonany panel badań służących do potwierdzenia tego, co dzieje się ze słuchem. Nadwrażliwość słuchowa może być objawem związanym z chorobą ucha wewnętrznego czy nerwu słuchowego wyższych ośrodków słuchowo-nerwowych. Z taką gorszą tolerancją dźwięków, nadwrażliwością spotykamy się u dzieci z autyzmem czy w niektórych chorobach neurologicznych.

M.O.-B.: Jak przeciętny człowiek może chronić swój słuch?

T.Z.: Powinniśmy unikać miejsc o dużym natężeniu dźwięku i hałasie, unikać koncertów, na których jest duży hałas, przebywania blisko głośników, szaf nagłaśniających hale. Możemy stosować zabezpieczenia w postaci wkładek do uszu czy zewnętrznych zabezpieczeń. Cieszmy się obecnością na koncercie, ale nie bezpośrednio doświadczajmy dźwięków, które trafiają do naszych uszu, unikajmy głośnego słuchania muzyki, rozrywek związanych z hukiem, takich jak sporty motorowe, polowania, wystrzały. Powinniśmy całkowicie zrezygnować z udziału w imprezach, na których są fajerwerki czy petardy.

M.O.-B.: Od wielu lat zajmuje się Pan promocją zdrowia. Akcja prozdrowotna „Uruchamiamy Dzieciaki” jest tego sztandarowym przykładem. A co z akcjami na rzecz ochrony słuchu?

T.Z.: Bardzo wiele akcji, które organizuję, dotyczy właśnie problemów ze słuchem. Najbardziej spektakularną była ta pn. Pomóż Darii Usłyszeć. To młoda osoba z niedosłuchem od bardzo wczesnego dzieciństwa. Próbowano jej pomóc w różnych ośrodkach, niestety bez efektu. I właśnie tutaj w naszej klinice we Wrocławiu wszczepiliśmy Darii implant słuchowy. Pierwszy implant wszczepiłem wraz z zespołem. Był to zabieg pokazujący gotowość kliniki do takich zabiegów i potrzebę ich finansowania. Poza tym zabieg uświadomił wszystkim, że są osoby na Dolnym Śląsku wymagające takiej opieki. Nasz ośrodek powinien wychodzić z taką ofertą i to właśnie w tej chwili robimy.

M.O.-B.: Jakie są wyzwania czy problemy laryngologii na Dolnym Śląsku?

T.Z.: Największy problem to niedofinansowanie ośrodków, brak pieniędzy na pensje dla personelu, trudna dostępność pacjentów do lekarza specjalisty, niepełne finansowanie dyżurów w ośrodkach mających oddziały laryngologiczne czy zamykanie ośrodków laryngologicznych w dużych miastach. W Wałbrzychu nie mamy w szpitalu takiego oddziału i pacjenci muszą szukać pomocy w Kłodzku. Zamknięto oddział w Złotoryi, który powodował niewydolność oddziału w Legnicy czy Lubinie. Pacjenci oczekują w kilkuletnich kolejkach do zaopatrzenia chirurgicznego i diagnostyczno-terapeutycznego. Mamy złe dofinansowanie aparatów słuchowych, które kosztują kilka tysięcy złotych, a dofinansowanie wynosi kilkanaście czy kilkadziesiąt procent.

Magister inż. Ewelina Bobak-Sarnowska, inżynier kliniczny w Klinice Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi USK

M.O.-B.: Z czym wiąże się Pani praca w klinice?

E.B.-S.: Z działalnością strategiczną, czyli umawianiem pacjentów na diagnostykę audiologiczną, na konsultację psychologiczną i audiologiczną. To zespół weryfikuje wyniki i kwalifikuje do wszczepienia implantu. Następnie pacjent rozmawia z audiologiem, podczas tego spotkania uzyskuje odpowiedź, czy do wszczepienia implantu zostanie zakwalifikowany. W kolejnym etapie informuję pacjenta o terminie zabiegu. Podczas zabiegu wykonuję pomiary śródoperacyjne, które potwierdzają prawidłowość działania implantu. Po zabiegu wyznaczam termin aktywacji, czyli pierwszego podłączenia procesora mowy, najczęściej cztery tygodnie od daty operacji. Wtedy pacjent pierwszy raz słyszy dźwięki, ale nie rozumie mowy. To wymaga dużo cierpliwości i ciężkiej pracy, aby efekty były szybsze i zadowalające pacjenta. Następnie umawiam na kolejne wizyty, podczas których dopasowuję parametry implantu indywidualnie do pacjenta.

M.O.-B.: Jakie rodzaje implantów są stosowane w klinice?

E.B.-S.: Implanty ślimakowe, na przewodnictwo kostne i implanty ucha środkowego. Wszystko zależy od stopnia niedosłuchu pacjenta, z jakim problemem przychodzi do kliniki i od wyników diagnostyki audiologicznej.

M.O.-B.: Które schorzenia czy rodzaje niedosłuchu przeważają wśród pacjentów w klinice?

E.B.-S.: Najczęściej są to pacjenci z głębokim niedosłuchem, którym aparaty słuchowe nie przynoszą już korzyści. Drugą grupę stanowią dzieci z głuchotą wrodzoną. Więcej zaimplantowaliśmy osób dorosłych, mamy również osoby z jednostronną lub częściową głuchotą i głuchotą tzw. starczą. Przypomnę, że jednym z warunków kwalifikacyjnych jest korzystanie z aparatów słuchowych.

M.O.-B.: Co stanowi problem czy wyzwanie w Pani pracy?

E.B.-S.: Obecnie nie mamy kolejek do zabiegu, ale problemem, który widzimy, jest fakt wymiany procesora, który ulega zużyciu i po pięciu latach od daty aktywacji jego wymiana jest refundowana przez NFZ. Kłopot jest również z osobami starającymi się o drugi implant, muszą czekać w kolejce. To zależy od budżetowania danej kliniki. Nie wiem, jak będzie w przyszłości, ale obecnie kwestia wymiany procesora mowy jest sporym problemem. Pacjenci w innych szpitalach muszą czekać po kilka lat. Na dziś w naszej klinice trwa to dwa lata, ale w pierwszej kolejności zaopatrujemy swoich pacjentów. Czas oczekiwania na wszczepienie implantu wynosi 3-6 miesięcy. Koszt wymiany części zewnętrznej implantu mieści się w granicach 35-40 tys. zł. i jest w całości refundowany przez NFZ. Implant ślimakowy kosztuje ok. 100 tys. zł. W 2019 roku w klinice założonych zostało 25 implantów ślimakowych.

Przypis:

1 Polska Fundacja Osób Słabosłyszących, http://pfos.org.pl/index.php/niedosluch/niedosluch-u-seniora