Zaprzestanie terapii daremnej jest elementem opieki paliatywnej, zapewnienia choremu jak najlepszej jakości życia. Eutanazja to czynne skrócenie życia, które w ogóle nie jest związane z opieką paliatywną – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Koordynator Centrum ds. Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym. Z prof. Andrzejem Küblerem rozmawia Maciej Sas.
Zaprzestanie terapii daremnej to nie eutanazja!
Zaprzestanie terapii daremnej jest elementem opieki paliatywnej, zapewnienia choremu jak najlepszej jakości życia. Eutanazja to czynne skrócenie życia, które w ogóle nie jest związane z opieką paliatywną – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Koordynator Centrum ds. Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym. Z prof. Andrzejem Küblerem rozmawia Maciej Sas.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler
Fot. z archiwum A.K.
Maciej Sas: Sformułowanie „terapia daremna” to termin budzący niepokój, więc najpierw poproszę pana o wyjaśnienie tego, czego on dotyczy.
Andrzej Kübler Terapia daremna to określenie zaczerpnięte z języka angielskiego (futile therapy). Środowiska opieki paliatywnej używają określenia „terapia uporczywa”, a niektórzy mówią o tzw. zaciekłości terapeutycznej – tak jest szczególnie w dokumentach pochodzących ze starszych opracowań. My posługujemy się terminem „terapia daremna”, dlatego że ono funkcjonuje również w angielskim języku, który decyduje o językowym kształcie współczesnej medycyny i jest, moim zdaniem, najbardziej trafnym określeniem tego, o czym mamy rozmawiać. Są to działania medyczne, które nie pomagają, ale szkodzą pacjentowi. A jeśli szkodzą i nie dają określonego, pożądanego efektu terapeutycznego, to stanowią zagrożenie dla pacjenta oraz jego najbliższych i są działaniem wbrew etyce lekarskiej, wbrew prawu i wbrew wiedzy medycznej. Wobec tego takie działania nie powinny być stosowane. One były znane już w starożytności, ale poważniej zainteresowano się terapią daremną w 2. połowie XX wieku i w wieku XXI. To czasy, gdy zaczęto leczyć, stosując bardzo agresywne technologiczne metody zastępujące czynność całych narządów (płuc, nerek, serca). Podłączenie do respiratora było pierwszym takim krokiem – ono może być stosowane z korzyścią albo bez korzyści dla pacjenta – w zależności od tego, jaki jest kontekst jego zastosowania, co się potem ma stać.
Wszystko zależy od prognozy związanej z leczeniem i przebiegu procesu terapeutycznego?
– Tak, bo jeśli pacjent przewrócił się, uderzył się w głowę, ma wstrząśnienie mózgu i źle oddycha, to można go leczyć respiratorem. Dzięki temu urządzeniu ma duże szanse, że proces leczenia skończy się pomyślnie. Ale jeśli bardzo mocno potrącił go samochód i uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne, to w niektórych najcięższych wypadkach mówimy: „To jest śmierć mózgu”. W takim przypadku próby dalszej wentylacji mechanicznej, czyli użycia respiratora, są bezsensowne. No chyba że mają być pobierane narządy do przeszczepu, ale takie wspomaganie ma wtedy sens tylko na krótki czas.
Bo nie ma perspektyw na poprawę stanu zdrowia pacjenta?
– Tak, muszą być dane medyczne mówiące o tym, że takie postępowanie nie przyniesie efektu terapeutycznego, a więc nie przywróci funkcji organizmu, czyli pacjent nie wyjdzie z intensywnej terapii, będzie już zawsze zależny od sztucznego podtrzymywania pracy narządów. Respirator pojawił się w połowie XX wieku i stanowi zaledwie pierwszy krok. Teraz przecież sztuczna nerka zastępuje nerkę prawdziwą, mamy do dyspozycji również sztuczne zastępowanie wątroby (przynajmniej na jakiś czas), urządzenia, które utleniają krew poza ustrojem (pozaustrojowe utlenowanie krwi). Aparatura kryjąca się pod skrótem ECMO sprawia, że możemy płuca i serce zastępować małą skrzynką poza organizmem. To się okazało wspaniałą pomocą przy leczeniu najcięższych przypadków COVID-19. Ale gdy się nie da przywrócić własnej funkcji narządu, to jak długo chory ma być podłączony do tego aparatu?
I po co?
– No właśnie! Koszty użycia tego sprzętu są ogromne. Ale przede wszystkim ogromne jest cierpienie pacjenta i jego rodziny. Dlatego liczba przypadków ludzi leczonych niepotrzebnie się zwiększa i tak będzie się działo coraz częściej. Musimy się więc zastanowić, w którym kierunku idziemy i czy nasza terapia jest skuteczna. Musi to być proces wielodyscyplinarny, bo tego nie da się załatwić szybko i w prosty sposób. To nie jest sprawa zero-jedynkowa, a na pewno bardzo ważna.
O doniosłości problemu świadczy m.in. fakt powołania specjalnego zespołu, który zajmuje się tym problemem – pan w nim działa. Jest to dolegliwość systemowa, którą trzeba rozwiązać stanowczo, ale i delikatnie.
– Najdolegliwiej odczuwamy skutki tego na oddziałach intensywnej terapii, gdzie są stosowane właśnie wspomniane agresywne metody terapeutyczne, a pacjenci w większości są nieprzytomni albo uśpieni. Gdyby bowiem byli przytomni, to – jak mówią nasze prawo i etyka lekarska – pacjent decyduje o tym czy chce być leczony w taki sposób, czy nie.
Może powiedzieć: „Nie chcę tego” i sprawa jest jasna?
– Jeśli świadomie powie: „Nie chcę”, to nie ma dyskusji. Ale 99% pacjentów podłączonych do respiratora na intensywnej terapii jest nieprzytomnych lub uśpionych, oni nie mają żadnej możliwości podjęcia decyzji. Ktoś powinien za nich decydować.
Kto?
– Z tym jest różnie w różnych krajach. Zwykle rodzina uważa, że to ona powinna mieć decydujący głos, bo tak jest w niektórych systemach prawnych: pacjent jest nieprzytomny, więc decydują jego najbliżsi. Ale w polskim prawie jest inaczej – my nie mamy instytucji pełnomocnika pacjenta w razie utraty przytomności czy w ogóle w razie ciężkiej choroby. Takie instytucje działają w rozwiniętych krajach. Pełnomocnik (najczęściej żona, mąż, syn, córka, ojciec czy matka) mówi: „On by tak chciał, a ja jestem jego najbliższym”. W Polsce, jak wspomniałem, nie ma takiej regulacji. To nie znaczy, że jest jakaś całkowita luka, bo według polskiego prawa przedstawicielem pacjenta jest sąd rodzinny.
Ten podejmie „błyskawiczną” decyzję już za miesiąc…
– A my mamy potrąconego chorego z poważnym uszkodzonym mózgiem i musimy złożyć podanie do sądu rodzinnego, by to on sprawę rozpatrzył. To jest fikcja prawna, to po prostu nie działa! Wobec tego w Polsce rozstrzyga tak naprawdę decyzja lekarska. Ale również wtedy, gdy rodzina ma prawo decydować, np. w Stanach Zjednoczonych, to lekarze też mogą powiedzieć: „Co wy mówicie, ojcze, żono – to jest bez sensu”. Lekarz zawsze musi mieć prawo do wyrażenia swojego zdania. Ale żeby powiedzieć, że nie włączamy danej terapii albo wyłączamy aparaturę, bo jej dalsze używanie szkodzi pacjentowi, trzeba pewne rzeczy uporządkować – należy to zrobić w sposób taki, żeby takie postępowanie zostało uznane przez sąd za właściwe w razie pojawienia się zarzutów o popełnienie błędu lekarskiego. Taką procedurę opracowaliśmy11 lat temu dla oddziałów intensywnej terapii – tam jest to stosowane.
Dotyczy to więc tylko jednej specjalności?
– Tak, to była procedura dla intensywnej terapii dorosłych i dzieci. Natomiast lekarze innych specjalności takiej procedury nie mieli. I wtedy inny zespół lekarzy, etyków oraz prawników pod kierownictwem profesora Wojciecha Szczeklika z Krakowa (uczestniczyłem w jego pracach) opracował takie wytyczne poza intensywną terapią. Jest to działanie skierowane na dobro pacjenta, a jego celem jest zapewnienie choremu jak najlepszej jakości końca jego życia.
Ma pan na myśli maksymalny komfort odchodzenia z tego świata?
– To jest komfort fazy nazywanej przez Anglosasów „end of life care”, a więc chodzi o opiekę nad odchodzącym, umierającym. Jest to element terapii paliatywnej. My mamy paliatywną medycynę jako specjalizację lekarską (jest bardzo ważna i powinna być znacznie bardziej doceniana). Opieka paliatywna dotyczy umierających najczęściej w domu, bo chory dobiegający kresu swoich dni w domu czuje się najlepiej. Ale, niestety, coraz więcej osób umiera w szpitalu. Dlatego musimy się na to przygotować, by tam zapewnić jak najlepszą opiekę. I to jest właśnie rola specjalnych zespołów – w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym na Borowskiej we Wrocławiu mamy taki zespół. Na co dzień widzimy, jak wiele jest problemów, kiedy umiera pacjent na oddziale kardiologicznym, neurologicznym, onkologicznym. Lekarze, którzy niekoniecznie znają specyfikę opieki paliatywnej, mają do nas w związku z tym dużo pytań. Z tego powodu wprowadziliśmy oficjalne procedury postępowania w takich trudnych sprawach. One regulują sposoby unikania opieki daremnej, żeby jej przypadki zredukować do minimum, bo to jest zło! To samo mówią filozofowie, etycy i teolodzy. Istnieje mało znany dokument opracowany kilka lat temu przez Episkopat Polski, dokument, w którym mówi się, że terapia daremna jest złem, że należy jej uniknąć. I że absolutnie nie można unikania terapii daremnej mylić z eutanazją oraz z innymi sposobami czynnego przyspieszania śmierci.
Dobrze, że o tym pan wspomniał, bo w czasie dyskusji na temat unikania terapii daremnej pojawiły się zarzuty, że jest to wprowadzenie bocznymi drzwiami eutanazji. Państwo przeciwko temu żywo protestujecie.
– Oczywiście, bo to są całkowicie odmienne rzeczy! Eutanazja to czynne przyspieszenie śmierci na żądanie pacjenta – zwykle przez pracownika opieki zdrowotnej. Podkreślam: musi to być albo czynne przyspieszenie śmierci albo unikanie ratowania życia w intencji zabicia osoby, która o to prosi.
Nawet wbrew wskazaniom lekarskim.
– Tak, to się może dziać wbrew wskazaniom lekarskim, ale głównie chodzi o to, że jest to akt umyślnego pozbawienia życia osoby na jej świadome życzenie. To zupełnie inny temat niż unikanie terapii daremnej. Ta druga jest bowiem elementem opieki paliatywnej, zapewnienia choremu jak najlepszej jakości życia. Eutanazja to czynne skrócenie życia i nie jest to w ogóle związane z opieką paliatywną. Ta bowiem odrzuca wszelkie działania skierowane na przyspieszenie śmierci. O tym mówimy w opracowanych wytycznych opieki daremnej, które wydaliśmy 11 lat temu. Każde czynne staranie przyspieszenia śmierci nie ma nic wspólnego z opieką paliatywnej. To jest coś zupełnie innego i mylenie tego jest po prostu świadectwem nieznajomości podstawowych zasad etyki medycznej.
Eutanazja to czynne skrócenie życia i nie jest to w ogóle związane z opieką paliatywną.
Ta bowiem odrzuca wszelkie działania skierowane na przyspieszenie śmierci. …
Każde czynne staranie przyspieszenia śmierci nie ma nic wspólnego z opieką paliatywnej.
To jest coś zupełnie innego i mylenie tego jest po prostu świadectwem nieznajomości podstawowych zasad etyki medycznej
Z tego, co pan mówi, to również forma nieuctwa.
– Na naszym Uniwersytecie Medycznym dbamy o to, by taką wiedzę przekazywać. Kiedy prowadzę seminaria dla studentów mówię: „Teraz dyskutujmy o tym, co wiecie na temat opieki nad umierającym, a co wiecie na temat przyspieszania śmierci?”. Okazuje, że oni nie wiedzą nic albo ich wiedza jest błędna – bardzo łatwo pomylić te terminy. Natomiast problemem, o którym będziemy dyskutować w najbliższych dniach (rozmowa została przeprowadzona 12 czerwca – przyp. red.) na sesji poświęconej ciężkim przypadkom, czyli przede wszystkim sepsie jest to, w jaki sposób wdrożyć optymalną opiekę nad umierającymi w szpitalu. USK na Borowskiej to wielki szpital – niemal 1500 osób zmarło tutaj w ubiegłym roku. To jest tylko 0,8% wszystkich leczonych, więc to niska śmiertelność, ale to 1500 indywidualnych wydarzeń, kiedy ktoś odchodził. Rodzi się pytanie, czy w pobliżu byli najbliżsi, czy zrobiliśmy wszystko, co pozwoliłoby uniknąć bólu, cierpienia, czy zrobiliśmy wszystko, żeby tym umierającym zapewnić komfort?
Kiedy pana słucham, przychodzi mi do głowy, że za bardzo wyrzuciliśmy tematy śmierci z naszego życia – boimy się jej, więc panicznie unikamy. A to błąd!
– Ma pan rację, za mało mówimy o śmierci, bo taka jest nasza cywilizacja – w XX wieku rozwój cywilizacyjny podążył w kierunku zjawiska tzw. zaprzeczenia śmierci. Mówienie o niej bywa uznawane za kłopotliwe i nieeleganckie. Najlepiej by przyszła niespodziewanie, np. kiedy będę spał. My chcemy to zrobić inaczej – zaczęliśmy już o tym częściej mówić. Mamy przygotowany projekt badawczy dla personelu naszego szpitala związany z określeniem postaw wobec śmierci. Uczymy też studentów odpowiednich postaw wobec śmierci, bo to arcyważne, w jaki sposób osoby zajmujące się opieką nad umierającymi traktują zjawisko śmierci. Trzeba to uczynić bardzo istotnym elementem medycznej edukacji.
Chcę pana zapytać jeszcze o ujęcie tych spraw w nowym Kodeksie Etyki Lekarskiej. Jego zapisy w tym względzie niedawno się zmieniły. Może pan powiedzieć o tym?
- Poruszył pan bardzo ważny problem, a więc w jaki sposób to postępowanie związane z unikaniem terapii daremnej powinno zostać skodyfikowane? Najlepiej, by wszystko było zapisane w polskim systemie prawnym, ale tego się nie możemy doczekać… Właśnie prawnik i lekarz, profesor Tomasz Jurek, będzie mówił na najbliższym spotkaniu o tym, czy i jak definicja terapii daremnej powinna zaistnieć w zapisie polskiego prawa. Ale zanim to osiągniemy (rozwój prawa jest powolny i chadza swoimi drogami), postanowiono wyjaśnić to w nowo wydanym Kodeksie Etyki Lekarskiej (ukazał się pod koniec 2024 roku, a w życie wszedł w 2025). Paragraf 33., punkt 3. mówi jasno: „Lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej”. To jest bardzo jednoznaczne stwierdzenie, ono zobowiązuje lekarza do zaczerpnięcia wiedzy: „Czy wiesz, co znaczy terapia daremna? Czy znasz problemy, które się z tym wiążą?” To obszar, który wymaga dokładniejszego zapoznania się z pojęciem terapii daremnej przez proces edukacji. Mam na myśli szkolenie w jak najszerszym zakresie – medycznym – lekarsko-pielęgniarskim, ale też powszechnym, społecznym, żebyśmy więcej na ten temat rozmawiali i nie popełniali absurdalnych błędów, myląc dwa zupełnie różne pojęcia: eutanazji i zaprzestania terapii daremnej. Zapis mówiący, że lekarz nie może stosować terapii daremnej znalazł się więc w Kodeksie Etyki Lekarskiej, który, co prawda, nie jest obowiązującym prawem, ale zawodowym kierunkowskazem. Jeśli nie ma stosownego zapisu prawnego, to obowiązuje tenże Kodeks – to on stwarza niezbędne wytyczne i zasady postępowania.