Z otyłych dzieci będą rośli otyli dorośli, więc chirurdzy będą mieli pełne ręce roboty

Rozmawia Robert Migdał

Lekarz Rafał Mulek, specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej, chirurg bariatra, członek zespołu Baria3, stworzonego na potrzeby kompleksowego leczenia pacjentów otyłych w szpitalu EuroMediCare we Wrocławiu. Rozmawia Robert Migdał.

Robert Migdał: Otyłość wśród dzieci i dorosłych to coraz bardziej poważny problem.
Lek. Rafał Mulek: Rzeczywiście, to bardzo duży problem. Od kilkudziesięciu lat otyłość jest uznana przez Światową Organizację Zdrowia jako choroba cywilizacyjna: w zastraszającym tempie przybywa, z roku na rok, ludzi chorujących na otyłość. I trzeba to podkreślić – otyłość to jest choroba, ma swój numer na liście chorób, która klasyfikuje wszystkie jednostki chorobowe. W Polsce, w tej chwili, co trzeci człowiek dorosły ma nadwagę, a co czwarty jest już otyły.

R.M.: O otyłości mówimy wtedy, kiedy…
Lek. R.M.: Wskaźnik BMI przekroczy 30 kg/m². Generalnie ludzi otyłych jest bardzo dużo. Można zauważyć taki trend, że w bardzo krótkim okresie, np. co 10 kolejnych lat, ta liczba zwiększa się skokowo. I co więcej – teraz to też bardzo duży problem u dzieci. Jak jeszcze pamiętamy czasy szkolne, zabaw na podwórku, to wśród dzieci biegających koło trzepaka, to jeden był tzw. „gruby”, a teraz sam zauważam, że dzieci otyłych jest o wiele więcej. A z tych otyłych dzieci będą rośli otyli dorośli, więc zarówno chirurdzy dziecięcy, jak i chirurdzy ogólni będą mieli pełne ręce roboty. Pediatrzy podkreślają, że dziecko to nie jest mały dorosły: dzieci mają inaczej funkcjonujące ciało, inaczej funkcjonującą psychikę. Co zadziwiające, w przypadku otyłości mamy kilkunastolatków, jeszcze dzieci, które ważą grubo powyżej 100 kilogramów i pod tym względem nie ustępują otyłym dorosłym, jeśli chodzi o stopień zaawansowania choroby. W związku z tym podział na dorosłych i na dzieci zawsze będzie, ale technicznie rzecz biorąc, gdyby w leczeniu otyłości chodziło jedynie o leczenie operacyjne, takie dziecko może operować chirurg leczący na co dzień otyłość u dorosłych, bo gabarytowo są to, niestety, bardzo podobni pacjenci. Przerażająca jest skala problemu, jeśli chodzi o liczbę kilogramów, zarówno jeśli chodzi o jednostkową skalę problemu, jak również o jego powszechność.

Fot. Pixabay

R.M.: Otyłość to choroba, ale otyłość powoduje też inne choroby.
Lek. R.M.: Zdecydowanie. Tak naprawdę to takich pacjentów, o których można powiedzieć, że chorują tylko na otyłość jest odsetkowo bardzo mało. Otyłość bardzo szybko zaczyna pociągać za sobą powstawanie kolejnych jednostek chorobowych i czasami ta lista nie ma końca. Przed chwilą robiłem wypis szpitalny pacjentowi, którego operowaliśmy dwa dni temu i pacjent – oprócz otyłości – ma 10 innych rozpoznań.

R.M.: A te najpoważniejsze choroby, które powoduje otyłość?
Lek. R.M.: Cukrzyca typu drugiego, stłuszczenie wątroby – to prawie zawsze. Ze stłuszczenia wątroby długo nie zdajemy sobie sprawy, bo wątroba długo nie boli, a jak długo nie boli, to człowiek nie wie, że ma jakąś chorobę. Następnie: bezdech senny, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe z hipercholesterolemią, z hipertrójglicerydemią… Współistnienie tych jednostek chorobowych to prosta droga do miażdżycy, a dalej czekają już zawały serca i udary mózgu. Oczywiście nie każdy udar, czy zawał serca jest śmiertelny, ale jest to jedna z przyczyn, dlaczego wielu otyłych pacjentów umiera – nie sama otyłość ich zabija, ale powikłania otyłości.

R.M.: Otyłość też powoduje, że ludzie z nadmiarem kilogramów są mniej sprawni.
Lek. R.M.: Dotykają ich przeciążenia stawów, choroby zwyrodnieniowe stawów – i to właściwie każdej lokalizacji: stawy skokowe, kolanowe, biodrowe, stawy kręgosłupa. Praktycznie rzecz biorąc, im pacjent cięższy, tym trudniej mu się poruszać. Otyłość powoduje też zaburzenia płodności u kobiet i mężczyzn. Na dodatek jest przyczyną wzrostu zachorowań na nowotwory, np. nowotwór trzonu macicy, rak sutka i rak jelita grubego – ten ostatni zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.

R.M.: Zauważył pan, że te ostatnie miesiące pandemii spowodowały, że przybyło osób z nadmiarem kilogramów?
Lek. R.M.: Ludzie sami nam mówią, że przytyli i nadal tyją. To akurat w tym czasie to nie jest nic dziwnego: wydatek energetyczny zmniejsza się, siedzimy w domach, bo wiele osób utknęło na pracy zdalnej, dodatkowo na pewien czas pozamykano nas w domach, przez lockdown nie mogliśmy wychodzić z domów. Do tego w tej niepewnej sytuacji ludzie zajadali stresy, wiele osób padło ofiarą kompulsywnego jedzenia. Nie umiem panu powiedzieć, jak bardzo ludzie przytyli w pandemii, ale mówi się, że średnio o kilka, kilkanaście kilogramów. Pandemia spowodowała, że to, co było problemem, stało się problemem jeszcze większym. A co za tym idzie widzimy w szpitalach, w ostatnim czasie, większe zainteresowanie operacjami bariatrycznymi.

R.M.: Jakie są nowoczesne metody leczenia otyłości?
Lek. R.M.: Warto podkreślić, że leczenie otyłości, to nie jest tylko samo poddanie pacjenta leczeniu operacyjnemu. My naszym pacjentom często powtarzamy, że leczenie otyłości musi być kompleksowe, czyli pacjent musi być oczywiście zoperowany, bo operacja działa jak katalizator i czyni walkę pacjenta z otyłością realną i przestaje to być syzyfowa praca. Natomiast w tym samym czasie pacjenci muszą otrzymać też wsparcie dietetyków i psychologów, które jest szalenie ważne, dlatego że pacjent musi startować w nową dla siebie rzeczywistość wyedukowany, zmobilizowany, wyposażony w praktyczne narzędzia – jak gotować, jak nie sięgać po śmieciowe jedzenie, jak przejść z sukcesem przez szalony okres redukcji masy ciała. Musi wiedzieć, co się z nim będzie w najbliższym czasie działo, że mogą go czekać spadki tempa chudnięcia, i że to nie jest wcale tragedia, tylko że tak bywa po prostu, że to jest normalne. Musi być też wyposażony w narzędzia psychologiczne, aby wiedzieć, jak odwracać uwagę od tego, co było do tej pory najważniejsze, czyli od jedzenia. Pacjent musi wiedzieć, jak ma się zachowywać w nadchodzących tygodniach, miesiącach, latach, aby jego leczenie chirurgiczne otyłości było spektakularne, żeby doprowadziło do świetnych efektów i żeby było przede wszystkim długotrwałe. Bo nasze założenie jest takie, że my chcemy pacjenta wyleczyć z jego otyłości na jak najdłuższy czas.

R.M.: Bo otyłość jest chorobą przewlekłą.
Lek. R.M.: Tak, i trzeba wiedzieć, że choroby przewlekłej nie da się wyleczyć. Ta choroba jest i będzie cały czas z człowiekiem. Pacjent jest albo w fazie zaostrzenia choroby albo w jej remisji, więc my de facto chcemy zabiegiem chirurgicznym wprowadzić pacjenta w stan remisji. Pacjent otyły, nawet gdy schudnie, musi zdawać sobie sprawę z tego, że już zawsze możliwość przytycia będzie miał większą, niż ktoś, kto nigdy nie był otyły.

R.M.: Leczenie chirurgiczne otyłości to nie jest nowość, ale pan i pana zespół stosujecie te najnowocześniejsze, przynoszące najlepsze efekty, metody.
Lek. R.M.: Rzeczywiście leczenie chirurgiczne pojawiło się już kilkadziesiąt lat temu: w latach 60. XX wieku podejmowano pierwsze próby. Kiedyś operowano wszystkich pacjentów, także tych otyłych, techniką „na otwarto”. Starzy chirurdzy mówili: „robiąc cięcie od uszka do koniuszka”, bo trzeba było mieć wygodne dojścia do operowanej okolicy, co nie jest proste w przypadku otyłego pacjenta. To była zawsze dla pacjenta technika bardzo obciążająca. Myślę, że te wszystkie demony wokół chirurgii bariatrycznej narosły między innymi właśnie w tym okresie, kiedy operowano pacjentów „na otwarto”, bo wtedy bez wątpienia było dużo więcej najróżniejszych powikłań, łącznie ze zgonami. Natomiast odkąd pojawiła się chirurgia laparoskopowa, czyli jak to się mówi potocznie chirurgia „przez dziurkę od klucza”, nastąpił przełom – bo dzięki chirurgii laparoskopowej, która, co trzeba podkreślić, jest chirurgią mało inwazyjną dla pacjenta, rekonwalescencja pacjenta jest spektakularnie szybka. Niejednokrotnie pacjent, już w tym samym dniu, w którym był operowany, chodzi, najpóźniej na drugi dzień. Po paru godzinach od operacji już sam może przejść do toalety. Na naszym oddziale już na drugi dzień po operacji może pić, a w kolejnym dniu dostaje pierwsze posiłki. To jest przełom, że możemy pacjentów bariatrycznych wypisać z oddziału już w pierwszej, drugiej dobie pooperacyjnej. Operacje laparoskopowe stały się, w rękach dobrze wyszkolonych chirurgów, bardzo bezpieczne, powikłania są bardzo rzadkie a śmiertelność właściwie marginalna. Teraz wiemy doskonale, i nie ma co do tego żadnych wątpliwości, że ryzyko leczenia chirurgicznego otyłości wiąże się z dużo mniejszym ryzykiem zgonu niż pozostawienie pacjenta z otyłością. Na przykład mężczyźni z otyłością trzeciego stopnia mają siedmiokrotnie większe ryzyko zgonu niż ich szczupli równolatkowie, u kobiet to jest dwa razy wyższe ryzyko. A śmiertelność w chirurgii laparoskopowej jest poniżej jednego promila i najczęściej zdarza się wśród tych najtrudniejszych pacjentów, którzy są skrajnie otyli, z wieloma chorobami towarzyszącymi oraz zaawansowanych wiekiem.

R.M.: Chirurgiczne leczenie otyłości, metody tego leczenia, zmieniały się i zmieniają przez ostatnie lata.
Lek. R.M.: Rzeczywiście są zabiegi, które w danym okresie dominują, a potem rzeczywistość to ocenia i na przełomie kolejnych kilku lat metody się zmieniają. Dlatego w ciągu tych 60 lat operacje bardzo się pozmieniały. Te, które były wykonywane na samym początku, przeszły do historii chirurgii. Obecnie korzystamy z dobrze poznanego wachlarza operacji, aczkolwiek niewykluczone, że w przyszłości nastąpią kolejne ewolucje technik operacyjnych, choćby dlatego, że zapewne lepiej poznamy całą złożoność choroby, jaką jest otyłość.

R.M.: Jakie to są te najnowocześniejsze metody chirurgicznego leczenia otyłości?
Lek. R.M.: Najpopularniejszą teraz operacją na całym świecie, i też u nas w Polsce, jest operacja rękawowej resekcji żołądka. Polega ona na tym, że wycinamy większą część żołądka pacjenta. Przeciętnie każdy z nas ma żołądek, który ma około litra objętości, a my dążymy do tego, żeby żołądek pacjenta po operacji był kilkakrotnie mniejszy. Wycinamy więc większą część żołądka. Żołądek po operacji, ten który zostaje, ma około stu kilkudziesięciu mililitrów, a to pojemność zdecydowanie mniejsza, która istotnie wpłynie na objętość przyjmowanego przez pacjenta posiłku. Operacja taka ma działanie restrykcyjne – ogranicza ilość pokarmu, który może jednorazowo przyjąć pacjent. I dzięki temu zoperowana osoba bardzo szybko, po zjedzeniu małego posiłku, ma uczucie sytości, a jest to na tyle silny impuls, że każdy z nas, kiedy odczuwa sytość, zaczyna myśleć o zakończeniu posiłku w myśl zasady: „jestem najedzony, gdy zjem coś więcej, to będzie mi niedobrze”. Mały żołądek bardzo szybko się wypełnia. Skutkuje to tym, że za małą ilością jedzenia, idzie mała ilość kalorii.

R.M.: Czyli wpływacie na ilość kalorii, którą może przyjąć pacjent.
Lek. R.M.: Dokładnie. Trzeba jeszcze podkreślić, że dzięki tej operacji zachodzą też zmiany w układzie hormonalnym przewodu pokarmowego: wycinając konkretną część żołądka, jaką jest dno, która produkuje hormon głodu, tzw. grelinę. Poziom hormonu głodu istotnie spada po tej operacji. Jest bardzo duża grupa pacjentów, którzy mówią, że muszą sobie „nastawić budzik na jedzenie”, bo zapominają, że muszą zjeść posiłek.

R.M.: Po operacji poziom łaknienia jest na innym poziomie.
Lek. R.M.: To pozwala łatwiej hamować pacjentowi jego kompulsje związane z jedzeniem. Rękawowa resekcja żołądka to operacja bariatryczna, która jest wykonywana na świecie najczęściej. To 70%, jeśli chodzi o odsetek wszystkich operacji bariatrycznych. W Polsce mam wręcz wrażenie, że odsetek sięga nawet 80%.

R.M.: Dlaczego?
Lek. R.M.: Bo wśród wszystkich operacji, które możemy obecnie wykonać, jest to operacja jedna z prostszych, a pacjenci chcą poddać się prostej operacji, nieskomplikowanej. Z tego samego powodu jest ona preferowana również przez chirurgów.

R.M.: Jakie są jeszcze inne metody chirurgicznego leczenia otyłości?
Lek. R.M.: Kolejną grupą są operacje wyłączające. Należą do nich bypassy i w tej chwili najczęściej wykonywanym bypassem jest tzw. klasyczny gastric bypass, czyli ominięcie żołądkowe. Klasyczny dlatego, że to jest operacja, która obroniła się, jeśli chodzi o jej techniczne pryncypia, właściwie od początków, od kiedy zaczęto chirurgicznie leczyć otyłość. W tej technice również zmniejszamy żołądek, jednak przecięcie tkanki żołądka prowadzone jest inaczej niż w przypadku rękawowej resekcji. Warto wspomnieć, że w tej technice nie usuwamy żadnej części żołądka trwale – to kolejna różnica.

Żołądek pozostaje niejako na swoim miejscu, ale po interwencji chirurga pacjent ma niejako dwa żołądki. Jeden mniejszy, który od tej pory będzie tym żołądkiem właściwym, do którego będzie trafiał pokarm. Ten żołądek ma około kilkudziesięciu mililitrów. A drugi pozostaje na swoim miejscu, ale nie ma kontaktu z pokarmem. Kolejnym etapem operacji jest odpowiednie przecięcie jelita i wykonanie zespoleń pomiędzy żołądkiem i jelitem, jak również drugiego – pomiędzy pętlami jelitowymi. Mamy po operacji zamiast jednej, długiej pętli jelitowej, zazwyczaj kilkumetrowej, trzy pętle. Druga pętla, to pętla enzymatyczna, zaczynająca się z odciętym żołądkiem. Kolejno pętlę tworzą dwunastnica i pierwsza część jelita czczego. Tą pętlą pasażowane są, bez kontaktu z pokarmem, enzymy trawienne i żółć. Następnie po zespoleniu pętli pokarmowej i enzymatycznej, naturalnie powstaje 3. pętla – wspólna. W niej ma miejsce właściwe trawienie i wchłanianie pokarmu. Krótko mówiąc: w tej operacji, jak w każdej operacji wyłączającej, mamy element restrykcyjny, czyli zmniejszamy żołądek i element, który sprawia, że wpływamy na intensywność trawienia przyjętych pokarmów i ich wchłaniania, w kontrolowany sposób upośledzając je. Teoretycznie z przyjętych tysiąca kilokalorii wchłonie się, przykładowo, tylko 500.

R.M.: Czy to nie powoduje, że organizm dostaje mniej witamin, mniej mikroelementów?
Lek. R.M.: Zdecydowanie. Musimy pamiętać, że mikroelementy i witaminy, których sami nie jesteśmy w stanie syntezować, normalnie musimy dostarczyć z pokarmem. Każdy z nas, mając podstawowe zapotrzebowanie na kalorie na poziomie 2000-2500 kilokalorii, jest w stanie dostarczyć, pilnując, oczywiście, zdrowej piramidy żywienia odpowiednią ilość witamin, jak również mikro- i makroelementów. Kiedy wiemy, że pacjent po operacji bariatrycznej będzie spożywał pięć razy mniejsze porcje niż wcześniej, oczywiste jest, że wraz z przyjętym pokarmem będzie w stanie przyjąć około 20% zapotrzebowania niezbędnych do życia witamin i mikro- czy makroelementów. I z tego powodu pacjent musi się trwale suplementować, jeśli chce chudnąć zdrowo i jeśli nie chce, aby proces intensywnej redukcji masy ciała zakończył się w przyszłości chorobami niedoborowymi.

R.M.: A nadal jest stosowane zakładanie opaski żołądkowej, która przy wejściu do żołądka jest zaciskana lub poluzowywana i dzięki temu kontrolowana jest ilość pokarmu, który trafia do żołądka?
Lek. R.M.: Statystyki wyraźnie pokazują, że jest to operacja, która obecnie znajduje się w odwrocie. Czasy swojej świetności ma już za sobą. To była ciekawa operacja, bo była stosunkowo prosta, bezpieczna i ze stosunkowo małą ilością powikłań okołooperacyjnych. Została jednak wyparta przez inne operacje bariatryczne, m.in. ze względu na uciążliwość kalibracji tych opasek: gdy pacjent chudł, to trzeba było luzować opaskę, gdy tył – trzeba było ją dociskać. Nierzadko po założeniu opaski pacjentowi towarzyszyły zgaga, nudności. Znamienna jest też ilość powikłań odległych „opaski”, która wynika z przemieszczenia się opaski. Stosunkowo często doprowadza to do objawów niedrożności wysokiej, a pacjentów trzeba operować w trybie ostrodyżurowym. Dziś wiemy też, że statystycznie pacjenci leczeni w przeszłości metodą opaski, mają gorsze odległe wyniki leczenia samej otyłości, w porównaniu z pacjentami, poddanymi operacjom wymienionym wcześniej. Był czas, że ta metoda to był numer jeden i oczywiście do dzisiaj jest grupa chirurgów, którzy ją nadal stosują, ale operacje założenia opaski żołądkowej, to jest obecnie kilka procent wszystkich operacji bariatrycznych.

R.M.: A balon żołądkowy? To też jest jedna z metod.
Lek. R.M.: Balon żołądkowy to jest taka metoda leczenia, którą trudno uznać za spektakularną, głównie dlatego, że balon jest metodą czasową, a otyłość chorobą przewlekłą.

R.M.: Dlaczego balon był popularny wśród pacjentów?
Lek. R.M.: Przede wszystkim z powodu małej inwazyjności samej procedury. Procedura założenia balonu nie różni się wiele od samej gastroskopii. Kilkanaście minut w krótkim znieczuleniu dożylnym i balon ląduje w żołądku. Minusem było to, że balon pierwsze dni po założeniu go jako ciało obce generował nudności, wymioty. Bez wątpienia jednak wielu pacjentów jest gotowych na to „poświęcenie”. Natomiast, niestety, z balonem jest tak, że on daje dobre rezultaty, dopóki jest w żołądku: pacjent jest w stanie schudnąć nawet do kilkudziesięciu kilogramów, jednak po pewnym czasie balon, jako ciało obce, trzeba wyciągnąć. Jeszcze jakiś czas temu balony zakładano na pół roku, obecnie dysponujemy balonami, których producenci pozwalają na bezpieczne umieszczenie balonu w żołądku na 12 miesięcy. Założenie jest takie, że w czasie, kiedy pacjent ma umieszczony w żołądku balon, ma czas na wykształcenie nowych nawyków żywieniowych, staje się szczuplejszy, aktywniejszy – w związku z czym ma większy wydatek energetyczny i wszyscy włącznie z pacjentem zaczynając wierzyć, że otyłość została pokonana. Niestety, tak to nie działa – po usunięciu balonu, właśnie z tego powodu, że otyłość jest chorobą przewlekłą, ta otyłość wraca. To nie dzieje się oczywiście z dnia na dzień i z tygodnia na tydzień, ale po kilkunastu miesiącach z 30 straconych kilogramów wraca już 10. I po dwóch, trzech latach pacjent znów jest otyły, wracając do swojej pierwotnej wagi albo – najczęściej – przekraczając ją o kolejne -naście, -dziesiąt kilogramów. Można różnie balon oceniać. Na pewno to nie jest tak, że on nie daje żadnego efektu, natomiast jeśli chcemy faktycznie zaproponować pacjentowi metodę leczenia, która będzie trwała, i możemy pacjenta zoperować, to na pewno nie ma sensu sięgać po metodę, jaką jest balon.

Osobiście uważam, że po balon powinno się sięgać de facto w dwóch sytuacjach. W przypadku pacjenta tak otyłego, że technicznie trudno jest go zoperować. Druga sytuacja dotyczy pacjentów, z zaawansowanymi, źle kontrolowanymi, chorobami towarzyszącymi, które czynią potencjalną operację bardzo ryzykowaną. I w jednej i w drugiej sytuacji balon jest metodą pomostową, która pozwala zmniejszyć ryzyko planowanej w przyszłości operacji. Ważne jest, aby sama operacja wykonana była krótko po usunięciu balonu, tak aby pacjent nie zdążył ponownie przytyć. Zazwyczaj od usunięcia balonu do operacji mija około dwóch miesięcy. Jest to czas potrzebny na wygojenie się tkanki żołądka, ponieważ wprowadzony do żołądka balon wywołuje przerost mięśniówki żołądka jak również stan zapalny błony śluzowej. Więc balon tak, ale na zasadzie przygotowania do właściwej interwencji chirurgicznej. Niekiedy też sięgamy po balon, kiedy zgłasza się do nas jakiś bardzo wiekowy pacjent, zdyskwalifikowany z leczenia ortopedycznego z powodu dużej masy ciała. Wiek potrafi być w tym wypadku przeszkodą do tego, aby zakwalifikować pacjenta do operacji bariatrycznej, jednak założenie balonu, jako mniej inwazyjne jest możliwe i pozwala uzyskać efekt redukcji masy ciała. Po usprawnieniu pacjenta po operacji ortopedycznej można liczyć na istotne zwiększenie wydatku energetycznego pacjenta, które przynajmniej częściowo pozwoli utrzymać zredukowaną masę ciała. Uważam natomiast, że błędem jest sięganie po balon u kogoś z trzecim stopniem otyłości, z BMI nieco powyżej 40 kg/m² , kto może być zoperowany, bo balon tylko odracza tę konkretną, bezpieczną terapię.

R.M.: Wykonujecie też jeszcze trzecią metodę.
Lek. R.M.: To taka modyfikacja operacji, jaką jest gastric bypass – nazywa się mini gastric bypass. „Mini” jest mylące, bo to potężne narzędzie do walki z otyłością, a „mini” wzięło się stąd, że zamiast dwóch zespoleń, wykonuje się jedno. I chyba taka była geneza tej nazwy. Mówi się na nią też bypass z jednym zespoleniem.

R.M.: Czy u dzieci też stosuje się operację rękawowej resekcji żołądka i bypassów?
Lek. R.M.: Tak, oczywiście, choć ja sam operowałem osoby jedynie pełnoletnie. Chirurdzy dziecięcy zdecydowanie najczęściej sięgają po operację rękawowej resekcji żołądka, bo po pierwsze jest to w pewnym sensie najprostsza operacja, jeśli tylko można w chirurgii mówić o tym, że jest prosta, jak również w najmniejszym stopniu zmienia fizjologię przewodu pokarmowego.

LEK. RAFAŁ MULEK

Specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej, chirurg bariatra, członek zespołu Baria3, stworzonego na potrzeby kompleksowego leczenia pacjentów otyłych w szpitalu EuroMediCare we Wrocławiu.