Wolontariusze przy stole operacyjnym

Najpierw w połowie lutego 13-latek z Małopolski stracił 4 palce, pracując z łuparką do drewna. Półtora miesiąca później 14-letni mieszkaniec Zabrza obciął sobie kciuk na pile tarczowej. Co łączy te dwie tragedie? W obu przypadkach zdrowie chłopców było ratowane w szpitalu w Trzebnicy przez znakomitych lekarzy z różnych części Polski. Wszyscy zrobili to w sposób wolontariacki, czyli w czasie wolnym od pracy. Bez tej interwencji dzieci byłyby okaleczone na całe życie. Dlaczego? Bo do tej pory nie zorganizowano sprawnego systemu replantacyjnego. Ten, który jest, istnieje dzięki dobrej woli i umowie dżentelmeńskiej mikrochirurgów z różnych ośrodków medycznych kraju.

Maciej Sas

dr n. med. Ahmed Elsaftawy
ordynator Pododdziału Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii i Chirurgii Ręki Szpitala im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy. Studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej we Wrocławiu ukończył w 2000 roku, a specjalizację z chirurgii ogólnej – w 2008 roku. Pracę doktorską obronił rok później. Jest jednym z kilkunastu chirurgów w Polsce posiadających europejską specjalizację z chirurgii ręki, a jednocześnie czynnym chirurgiem serwisu replantacyjnego dla całego kraju. Jego główna pasje zawodowe (obok chirurgii ręki) to chirurgia estetyczna oraz rekonstrukcyjna.

Jest połowa lutego. Do Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka trafia 13-letni Maciek, któremu łuparka do drewna obcięła całkowicie dwa palce, a dwa kolejne – prawie całkowicie. Jak to zwykle bywa w takich przypadkach lekarz z SOR-u sprawdził, jaki ośrodek pełni dyżur replantacyjny. Pech chciał, że tego dnia nikt, a właściwie – mówiąc precyzyjniej – w pełniącym dyżur ośrodku nie było anestezjologa dziecięcego.

Ochotnicy ratują palce

Pracujący w Centrum Onkologii w Gliwicach profesor sięgnął więc po telefon i zadzwonił do swojego znajomego – dr. n. med. Ahmeda Elsaftawego, kierownika Pododdziału Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii i Chirurgii Ręki Szpitala im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy. Zapytał, czy ten jest w stanie przyjąć i zoperować chłopca. Dr Elsaftawy poprosił o przesłanie zdjęć ręki. Po ich obejrzeniu natychmiast zgodził się pomóc, mimo że jego ośrodek tego dnia nie pełnił dyżuru, więc trzeba było szybko zebrać niezbędny personel, który miał akurat wolne.

Jakby problemów było mało, okazało się, że śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego nie może transportować chłopca ze względu na fatalną pogodę, więc dziecko wraz z mamą ruszyło do Trzebnicy karetką.

– Profesor Krakowczyk powiedział, że chętnie by mi pomógł, gdybym chciał. Odpowiedziałem natychmiast, że takiej pomocy nigdy za dużo, więc jak najbardziej, jeśli tylko ma ochotę. Wyruszył w drogę swoim samochodem wraz z profesorem Adamem Maciejewskim, innym tuzem w tej dziedzinie – opowiada dr Ahmed Elsaftawy.

Pierwszy telefon szef ośrodka w Trzebnicy odebrał o godz. 14.30, a już 2,5 godziny później był na miejscu. Chwilę później w szpitalu pojawili się pacjent i dwaj znakomici mikrochirurdzy ze Śląska. Ruszyła standardowa procedura: poinformowanie anestezjologa o przyjeździe chłopca, rozmowa z mamą, pobieranie zgód na operacje, przygotowanie części amputowanych oraz kikuta.

– Sprawa była o tyle łatwa, że działaliśmy w dwa zespoły. Jeden na początku przygotowywał części amputowane, drugi zajął się kikutem. Również już w trakcie samej operacji i replantacji dzieliliśmy się na dwa zespoły, więc praktycznie nie było żadnej zbędnej przerwy podczas zabiegu. Dzięki temu wszystko poszło bardzo sprawnie – po 6 godzinach wszystkie palce były przyszyte – opowiada dr Elsaftawy.

Takich przypadków jest 50-60 rocznie.
W Trzebnicy tylko w tamtym roku wykonaliśmy 11 podobnych operacji, a w tym – już 3.

Dodajmy, że nie tylko cały niezwykły zespół replantacyjny działał w sposób wolontariacki. Okazało się, że na miejscu nie ma odpowiedniej wielkości stapletów naczyniowych (czyli narzędzi służących do zespalania skóry). Prof. Krakowczyk zadzwonił więc do znajomego przedstawiciela medycznego z Poznania, a ten bez chwili wahania przyjechał do Trzebnicy, przywożąc odpowiednie zespolenia.

Trzy z czterech obciętych palców mają się dobrze. W czwartym, niestety, doszło do powikłań naczyniowych, więc trzeba było go reamputować. Ale i tak Maciek miał szczęście, że tak wielu ludzi dobrej woli postanowiło ratować jego zdrowie w swoim wolnym czasie, poza systemem – można by powiedzieć.

Tragiczne deja vu

Kilka tygodni później sytuacja się powtórzyła: do SOR-u w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka trafił 14-latek z kciukiem obciętym piłą tarczową i uszkodzeniem ścięgna zginacza drugiego palca. Okazało się, że tego dnia żaden ośrodek w Polsce nie pełni dyżuru replantacyjnego.

W Centrum pracuje żona profesora Łukasza Krakowczyka, która od razu zadzwoniła do męża, a ten (jak w poprzednim przypadku) natychmiast skontaktował się z doktorem Elsaftawym. Ten poprosił o zdjęcie i stwierdził, że kciuk jest na granicy wskazań, mocno poszarpany. Trzeba szybko działać. Pacjent ruszył w drogę, podobnie jak dwaj profesorowie, którzy znowu zaoferowali pomoc w operacji szefowi Oddziału Chirurgii Plastycznej i Chirurgii Ręki Szpitala w Trzebnicy.

I tym razem ochotnicza pomoc wybitnych specjalistów uratowała zdrowie młodego człowieka. Rodzi się z pytanie: dlaczego nasze państwo od dziesięcioleci nie stworzyło sprawnego i skutecznego systemu replantacyjnego?!

– Chodzi nam o to, że praktycznie od zawsze, odkąd pierwsza replantacja była wykonana, nie jest to system uregulowany. Denerwuję się tym ze względu na tradycję miejsca, w którym pracuję i na to, że pierwsza replantacja ręki została wykonana przez profesora Ryszarda Kociębę właśnie w Trzebnicy w 1971 roku – mówi dr Ahmed Elsaftawy. – To tutaj w 1993 roku został stworzony ośrodek replantacji kończyn. Początkowo tu były wykonywane wszystkie takie operacje. Potem zaczęto wykonywać je także w Szczecinie i Poznaniu. Wreszcie profesor Andrzej Żyluk razem z profesorem Jerzym Jabłeckim z Trzebnicy i profesorem Leszkiem Romanowskim z Poznania stworzyli tak zwany ogólnopolski serwis replantacyjny, który od tamtej pory po dziś dzień działa na zasadach dżentelmeńskiej umowy. Nie może być tak, że ośrodki, które pełnią dyżur replantacyjny w Polsce, są pozostawione same sobie bez żadnego wsparcia władz – podkreśla szef trzebnickiego ośrodka.

Podobne wątpliwości mają inni specjaliści z tej dziedziny. Trudno się temu dziwić, skoro szpitale pełniące dyżury robią to w ramach swojego standardowego kontraktu – nie dostają specjalnych pieniędzy ani za gotowość zespołów medycznych do niesienia pomocy, ani procedury związane z replantacjami nie są wyceniane w sposób, w jaki powinny być wyceniane tak skomplikowane operacje.

W tej chwili w całej Polsce działa 9 takich ośrodków, w tym dwa na Dolnym Śląsku. To zespoły dr. Ahmeda Elsaftawego w Trzebnicy i dr. Adama Domanasiewicza w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym przy ul. Kamieńskiego we Wrocławiu. Pierwszy z nich pełni 5-6 dyżurów w miesiącu, a drugi – dwa. Poza tym w systemie uczestniczą jeszcze mikrochirurdzy z Krakowa (dwa szpitale), Poznania, Szczecina, Gdańska, Otwocka i Elbląga. Co najmniej 4-5 dni w miesiącu dyżuru nie pełni nikt. Problem pojawia się również wtedy, gdy w tym samym czasie niezbędna jest pomoc replantologów w 2 albo 3 przypadkach – wtedy nie ma fizycznej możliwości zoperowania wszystkich wymagających pomocy pacjentów!

Ale, podkreślmy to raz jeszcze, serwis replantacyjny działa w sposób nieformalny – na zasadzie umowy dżentelmeńskiej. Rozpiskę tych dyżurów, z dwumiesięcznym wyprzedzeniem, oraz informacje o tym, jak prawidłowo zabezpieczyć amputowana część do transportu, można znaleźć na stronie Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki: https://www.ptchr.pl/Szpitale-pełniące-dyzur-w-serwisie-replantacyjnym-FESSH.html

– To, że system działa, wynika wyłącznie z dobrej woli lekarzy – podkreśla dr Ahmed Elsaftawy. – A takich przypadków jest 50-60 rocznie. W Trzebnicy tylko w tamtym roku wykonaliśmy 11 podobnych operacji, a w tym – już 3.

Fot. z archiwum A.E.

Do tych wszystkich niedoskonałości dodajmy jeszcze jedną – na wschód od linii Otwock–Elbląg nie działa żaden tego typu ośrodek! Jeśli więc mieszkańcom wschodniej Polski przydarzy się wypadek wymagający replantacji, szanse na ratunek są znikome. Zwłaszcza gdy weźmiemy pod uwagę, że w tym przypadku czas ma kardynalne znaczenie – na replantację ramienia lekarze mają maksymalnie 4 godziny, a przedramienia – 6.

– Tak naprawdę, biorąc to wszystko pod uwagę, w Polsce dyżur powinny pełnić jednocześnie co najmniej dwa ośrodki, a optymalnie – cztery. Należałoby kraj podzielić na cztery kwadraty – tak, żeby ta odległość między miejscem urazu a ośrodkiem, do którego pacjent trafi, nie przekraczała 250 kilometrów – wyjaśnia szef replantologów z Trzebnicy.

Serwis replantacyjny działa
w sposób nieformalny – na zasadzie umowy dżentelmeńskiej.

Umowa dżentelmeńska

Dyżury replantacyjne, jak już wspomnieliśmy, są ustalane w gronie szefów ośrodków i publikowane na stronie Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki. Jego prezes, lek. med. Paweł Zejler mówi, że sam już co prawda nie pracuje w systemie publicznej ochrony zdrowia, ale przez 12 lat pracował w ośrodku, w którym sam prowadził serwis replantacyjny.

– Przeprowadzałem tego typu zabiegi i zawsze było to wykonywane poza główną działalnością oddziału. Nigdy nie było specjalnego finansowania dla tego serwisu – mówi prezes PTChR.

– Serwis replantacyjny to jest gentlemen’s agreement między ośrodkami i specjalistami, którzy dogadują się między sobą, by w danym dniu, gdy ośrodek jest zgłoszony do pełnienia dyżuru w serwisie replantacyjnym, miał zwiększoną obsadę chirurgów z doświadczeniem w technikach mikrochirurgicznych, chirurgii replantacyjnej i rekonstrukcyjnej, a to niesamowicie ważne. Wszystko można przyszyć, ale nie o to tu chodzi. Najważniejsze jest to, by ośrodek miał na pokładzie w tym dniu specjalistów, którzy po pierwsze będą umieli w sposób profesjonalny i odpowiedzialny zakwalifikować pacjenta do zabiegu replantacji oraz taki zabieg wykonać. Praktycznie w każdym ośrodku pracującym w serwisie replantacyjnym pracują chirurdzy będącymi członkami naszego Towarzystwa.

Kolejną szalenie istotną sprawą jest, jak mówi doktor Zejler, właściwa opieka nad pacjentem w trakcie zabiegu replantacyjnym i już po nim. Niezbędne jest więc zaplecze w postaci doświadczonego personelu pielęgniarskiego, personelu na bloku operacyjnym, instrumentariuszek oraz anestezjologów.

– Większość amputacji dotyczy ludzi dorosłych, więc z anestezjologami znieczulającymi takich pacjentów zwykle nie ma wielkiego problemu. Ten pojawia się, gdy mamy do czynienia z amputacjami u osób niepełnoletnich (czyli dzieci). By serwis działał sprawnie w zakresie dorosłych i dzieci, trzeba mieć do dyspozycji takiego specjalistę, który znieczuli osobę dorosłą oraz  dziecko – podkreśla prezes PTChR.

Jak dodaje, nie sprawdzi się działanie serwisu replantacyjnego w modelu przewidującym jeden ośrodek, w którym jeden zespół będzie pełnił dyżur 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu. Trzeba bowiem wziąć pod uwagę zmęczenie zespołu czy wypalenie zawodowe różnych specjalistów.

– Bardzo ważne, żeby to nie był jeden zespół, ale kilka, które mogą się rotować, bo prędzej czy później pojawi się przewlekłe przemęczenie, pojawi się wypalenie zawodowe. I to nie jest temat, który się przewija tylko w procedurach replantacyjnych, ale także w wielu innych – wyjaśnia doktor Paweł Zejler. I dodaje, że dochodzi jeszcze czynnik psychiczny. Jeżeli rozważamy zabieg u kilkuletniego dziecka, to wiążą się z nim jeszcze większe obciążenia psychiczne. Dlatego trzeba myśleć o tym, że poszczególne ośrodki nie mogą pełnić dyżurów dzień po dniu. Zespół operujący w serwisie ma często kilku pacjentów czekających w kolejce do replantacji. Zdarza się, że jest po prostu zmuszony odmówić z braku możliwości i bardzo często braku siły do przyjęcia kolejnego potrzebującego pomocy. No i tu pojawiają się problemy: pacjent, któremu odmówiono przyjęcia czy wykonania procedury nie rozumie przyczyny odmowy i jaki jest mechanizm działania serwisu replantacyjnego. Z tego powodu lekarze pracujący w serwisie mają wiele problemów – mówi specjalista chirurgii ręki z Częstochowy.

U sąsiadów to działa sprawnie

To wszystko pokazuje, jak bardzo potrzebny jest zorganizowany i opłacany z publicznej kasy ogólnopolski system replantacyjny. Takie działają sprawnie w wielu krajach Europy, więc mamy od kogo się uczyć. Według doktora Zejlera, np. w Niemczech jest takich ośrodków prawie 20 (aktualne dane na FESSH.com), a dyżur pełnią 24 godziny na dobę.

– Jesteśmy aktywnymi członkami Europejskiej Federacji Towarzystw Chirurgii Ręki FESSH i Międzynarodowej Federacji Towarzystw Chirurgii Ręki. Mamy więc skąd czerpać wzorce i stale staramy się je wdrażać w naszych warunkach. Oczywiście mogą się zdarzyć takie dni, gdy nie zdarzy się żadna amputacja (w Polsce szacunkowo jest takich wypadków 50-60 rocznie), a nasi decydenci niechętnie patrzą na płacenie za gotowość do pracy. U nas zawsze wszystko się rozliczało na zasadzie wykonanej procedury. Ale przecież nie płaci się strażakowi tylko za wyjazd do pożaru, ale płaci się też za gotowość do akcji – przekonuje prezes PTChR.

– I właśnie tak działa system zaopatrywania urazów rąk czy system replantacji w innych krajach. Jest więc zespół gotowy do działania w każdej chwili, gdy tylko zajdzie taka potrzeba. Ważne jest również to, by wycena wykonanej procedury replantacyjnej pokryła realne koszty jej wykonania.

– Szalenie istotne jest to – zaznacza, by ośrodki zostały tak rozlokowane, aby pacjent nie był transportowany po 400 kilometrów (jak to często ma miejsce dzisiaj).

Doktor Zejler podkreśla, że zwłaszcza w obecnie działającym, nieformalnym systemie bardzo ważne jest to, by lekarze wykonywali wszelkie procedury zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Co to znaczy?

Wszystko można przyszyć, ale nie o to tu chodzi.

Dobra wola wielu jego kolegów generuje problemy prawne. Wiele ośrodków ma sprawy pozakładane w sądach właśnie za to, że na przykład odmówili przyjęcia pacjenta do zabiegu replantacyjnego. Muszą więc za tę swoją chęć pomocy chodzić do prokuratury czy na policję i tłumaczyć się z tego, dlaczego nie wykonali jakiegoś zabiegu, skoro byli uwzględnieni w serwisie replantacyjnym. Gros ludzi nie ma bowiem pojęcia o tym, że ten działa tylko dzięki dobrej woli wielu specjalistów.

Prezes PTChR przyznaje, że rozmowy w sprawie stworzenia państwowego serwisu replantacyjnego  były prowadzone z Ministerstwem Zdrowia już wiele lat temu. Niestety, w doprowadzeniu ich do szczęśliwego finału zawsze przeszkadza brak determinacji i konsekwencji

– Dopóki nie ma konkretnego zainteresowania ze strony osób decyzyjnych, a więc w tym przypadku przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia, to my jako Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki, de facto nie jesteśmy stroną w tych rozmowach. Jesteśmy raczej stroną doradczą, która może doradzić konkretne rozwiązania, wspomóc swoim doświadczeniem i kontaktami. Jesteśmy otwarci na takie rozmowy dla dobra naszych obywateli – zapewnia doktor Zejler.

Fot. z archiwum A.E.