Wizyta dziecka w POZ mimo pandemii. Zakaz teleporad

15 marca 2021 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 marca 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r., poz. 427). Ministerstwo Zdrowia w drodze kolejnego rozporządzenia zmieniającego standardy opieki w ramach POZ wskazało dość kategorycznie, że dzieci do 6. roku życia nie mogą być przyjmowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w trybie teleporady. Innymi słowy, minister zdrowia nakazuje, aby dzieci do 6. roku życia były oceniane medycznie wyłącznie z zachowaniem osobistego badania. Rozporządzenie zawiera jednak pewne wyjątki.

Fot. Pixabay

Zgodnie z brzmieniem §1 rozporządzenia nowelizującego, będącym wskazaniem nowej treści §3 pkt 1, lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r., poz. 1395, oraz 2021 r., poz. 95 i poz. 231) ustala się standard organizacyjny teleporady udzielanej w ramach POZ, który obejmuje świadczenia realizowane wyłącznie w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Chodzi dokładnie o świadczenia udzielane wtedy, gdy opiekun ustawowy nie wyraził zgody na realizację świadczenia w formie teleporady, z wyłączeniem świadczeń dzieciom do 6. roku życia poza poradami kontrolnymi w trakcie leczenia ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, których udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego. Cytowane postanowienie oznacza tyle, że dzieci do 6. roku życia muszą być zawsze badane osobiście przez lekarza i nie wolno w odniesieniu do nich oferować teleporady. Wyjątek od tej reguły stanowi dopuszczalność telefonicznej kontroli postępów leczenia ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, o ile ich udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego. Natychmiast rodzi się zatem pytanie, jak w toku teleporady możliwe jest ustalenie potrzeby lub braku potrzeby przeprowadzenia badania fizykalnego bez badania fizykalnego.

Gdyby zatem rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w brzmieniu nadanym mu nowelizacją z dnia 5 marca 2021 r. (weszło w życie 15 marca 2021 r.) było jedynym aktem prawnym, należałoby uznać, że lekarz i przedstawiciel ustawowy dziecka mają obowiązek realizować terapię wyłącznie osobiście. Wciąż trwający stan epidemii (mimo kontrowersji wokół przyjętych rozwiązań legislacyjnych) rodzi jednak zrozumiałe wątpliwości, lęki, a nawet ograniczenia formalne. Co więc w sytuacji, gdy rodzice nie wyrażają zgody na osobistą wizytę dziecka w przychodni, w miejscu z natury rzeczy bardziej niebezpiecznym epidemicznie? Mimo zachowania wszelkich reżimów sanitarnych bardziej prawdopodobne jest wszak spotkanie chorego człowieka w podmiocie wykonującym działalność leczniczą niż poza nim. Chociaż – co trzeba przyznać – obserwacja stopnia skrupulatności w przestrzeganiu reżimów sanitarnych przez społeczeństwo wiedzie do wniosku o nastawieniu doń dość swobodnym. A zatem zagrożenie zakażeniem SARS CoV-2 występuje wszędzie.

Przywołany we wstępie przepis zakłada, że wizyta osobista nie musi się odbyć w przypadku badania efektu leczenia uprzednio osobiście stwierdzonej choroby i wydanych po stacjonarnym badaniu zaleceń terapeutycznych. Dawniej mówiło się po prostu: „za tydzień proszę przyjść do kontroli”. Obecnie można powiedzieć: „za tydzień proszę zatelefonować do kontroli” (wiem, że to nieco wadliwa konstrukcja językowa, ale bardziej chodzi mi o utrwalenie tej konstrukcji). Trudno oprzeć się wrażeniu, że rodzicowi lub innemu opiekunowi prawnemu odebrano prawo głosu i decydowania o losie podopiecznego. Nie twierdzę przy tym, że przedstawiciel ustawowy wie najlepiej. Twierdzę jedynie, że treść rozporządzenia nie znosi automatycznie uprawnień przedstawiciela ustawowego do decydowania o zdrowiu osoby małoletniej. Nie jest moją intencją ani zamiarem prowadzenie na łamach czasopisma adresowanego do lekarzy rozważań prawnych. Czuję się jednak w obowiązku napisać kilka słów na ten temat.

Otóż, rozporządzenie w sprawie standardu teleporady w POZ jest aktem prawnym wydanym z upoważnienia zawartego w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r., poz. 295). Konkretnie to art. 22 ust. 5 tej ustawy zawiera upoważnienie dla ministra właściwego w sprawach zdrowia do opisania w drodze rozporządzenia warunków, w jakich należy realizować świadczenia, między innymi poradnictwo z zakresu POZ. Tymczasem z rozporządzenia ministra zdrowia wynika, że w zasadzie rodzic zostaje pozbawiony możliwości sprzeciwienia się osobistej wizycie lekarskiej. Pomijając wszelkie względy natury medycznej, które by takie rozwiązanie w czasie  pandemii SARS CoV-2 uzasadniały bądź negowały, trzeba z całą mocą wyraźnie powiedzieć, że rozporządzenie nie może pozbawiać przedstawiciela ustawowego prawa do wyrażania zgody (a więc także sprzeciwu) na udzielanie świadczenia zdrowotnego dziecku. Prawo takie jest zagwarantowane przecież art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r., poz. 849). Rodzic zachowuje więc pełne prawo do wyrażenia sprzeciwu wobec odbycia osobistej wizyty.

Jak w tym kontekście powinien zachować się lekarz? Niewyobrażalne jest przecież zmuszenie rodzica do osobistej wizyty. Niewyobrażalne jest też prowadzenie sporu z opiekunem osoby nieletniej na temat obowiązków wynikających z rozporządzenia. Trudne do zaakceptowania byłoby również, choć teoretycznie możliwe i w zasadzie prawidłowe, każdorazowe powiadamianie sądu opiekuńczego o podejrzeniu łamania prawa dziecka do osobistego badania, co można rozumieć jako działanie na szkodę dziecka.

Drodzy Lekarze, mimo pozornego zobowiązania do odbywania wizyt osobistych uważam, że w razie sprzeciwu opiekuna prawnego nie macie obowiązku udzielać osobistej porady na siłę. W takim wypadku rekomenduję uzyskanie od rodzica pisemnej informacji o sprzeciwie wobec propozycji osobistej wizyty. W okresie opieki zdalnej proponuję skan pisemnego dokumentu obejmującego taki sprzeciw, a nawet nagrywanie rozmów telefonicznych przychodzących do rejestracji. Cała rozmowa na temat formy wizyty odbędzie się przecież w rejestracji. Od razu zaznaczam, że ewentualne nagrywanie rozmów telefonicznych w rejestracji wymaga przeprowadzenia procedury formalnej i zapewnienia odpowiedniej infrastruktury technicznej. Nie jest to bynajmniej niemożliwe. Należy bowiem pamiętać, kiedy zostanie podjęta dyskusja na temat tego, dlaczego wizyta osobista się nie odbyła. Otóż taka analiza zostanie wdrożona wtedy, gdy dziecku „coś” się stanie, gdy dziecko trafi w poważnym stanie do szpitala, gdy dojdzie do trwałego uszczerbku na zdrowiu lub gdy dziecko nie przetrwa choroby. A w takiej sytuacji każda okoliczność łagodząca będzie na wagę złota. Z tego powodu trzeba mieć świadomość, jak udokumentować ewentualne odmienne stanowisko opiekuna prawnego dziecka. Odmienne od tego, które zaprojektował prawodawca.

Należy pamiętać, że obowiązek odbycia osobistej wizyty jest ujęty w rozporządzeniu. A – pisząc obrazowo – rozporządzenia leżą na półce z aktami prawnymi poniżej półki z ustawami. A to oznacza, że mają niższą moc prawną. Prawo do wyrażania zgody na udzielenie świadczenia, a co za tym idzie prawo do sprzeciwu, jest zawarte w ustawie o prawach pacjenta – o czym wyżej. Kolejny raz akcentuję więc, że opiekun prawny może nie wyrażać zgody na osobistą wizytę dziecka. Trzeba się zatem zastanowić, jaka powinna być reakcja samego lekarza. Trudno wyobrazić sobie, by w takiej sytuacji zupełnie pozbawić dziecko porady lekarskiej. Niemniej, gdyby zdarzyło się tak, że zdaniem lekarza istnieje uzasadniona potrzeba osobistego badania dziecka, to ma prawo odmówić zrealizowania takiej wizyty w formie zdalnej. W skrajnym przypadku przypominam o prawie do odmowy leczenia.

W mojej ocenie jedynie w marginalnych przypadkach może zaistnieć potrzeba odwołania się do art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2020 r., poz. 514). Przywołana regulacja przewiduje prawo do odmowy leczenia w uzasadnionych przypadkach. Gdyby się zdarzyło, że udzielanie porady na odległość w świetle relacjonowanych objawów może doprowadzić do przeoczenia choroby lub do dalszego rozwoju takiej choroby, a lekarz obawia się (naturalnie obawa musi być uzasadniona medycznie) zaordynować lek lub postępowanie terapeutyczne (np. z uwagi na skutki uboczne), gdyby miało się okazać, że na odległość nie może postawić pewnej diagnozy, to wówczas odmowa będzie uzasadniona. Trzeba kierować się jednak zasadą „mniejszego zła”. I regułą, zgodnie z którą należy przede wszystkim nie szkodzić.

Będąc praktykiem prawa ochrony zdrowia od wielu lat, czuję istotny niedosyt natury legislacyjnej. Niedosyt związany ze stopniem uregulowania omawianego nakazu. Prawodawca nie wziął pod uwagę tego, że rozporządzenie nie uchyla postanowień ustaw i nadal forma wizyty zależy właściwie od woli przedstawiciela ustawowego. To jednak po stronie lekarzy, bądź co bądź adresatów regulacji, powstaje dość niekomfortowa sytuacja prawna. I dlatego warto wiedzieć, jak postąpić w przypadku sprzeciwu rodzica na odbycie wizyty w trybie zaprojektowanym w rozporządzeniu.

Agnieszka Sieńko