W obliczu roszczenia pacjenta

Część I

Jak i o czym rozmawiać z doradcami, prawnikami, ubezpieczycielami

Tekst Agnieszka Sieńko

No dobrze, wystarczy tego scenariusza. Moim zamiarem i celem jest pomóc lekarzom ocenić, jaki model postępowania jest właściwy w zetknięciu z prawnikiem, ubezpieczycielem, mediatorem. Z mojej praktyki jako radcy prawnego wynika bowiem, że nader często prawnik czy sam ubezpieczyciel bywa traktowany jak wróg i napastnik, oraz że jego pytania są niewłaściwe, oceniające, a nawet skazujące. Objętość pojedynczego artykułu jest zbyt skromna, by temat wyczerpać, lecz wydaje się być wystarczająca, aby podjąć próbę usystematyzowania różnych podmiotów mogących potencjalnie uczestniczyć w przedsądowym i sądowym rozpoznaniu roszczenia pacjenta.

Aby tekstowi nadać czytelną strukturę, postanowiłam podzielić go na części odpowiadające rodzajom lub etapom postępowania inicjowanego skargą pacjenta. Takie działanie wydaje się najlepsze w formule artykułu, albowiem różne postępowania i ich etapy mogą się przenikać.

Pierwsza część będzie więc poświęcona postępowaniu przed ubezpieczycielem. Jest to analogiczne postępowania jak w przypadku zgłaszania wypadku komunikacyjnego do OC sprawcy. Nosi nazwę postępowania likwidacyjnego (od branżowego określenia: likwidacja szkody).

Postępowanie likwidacyjne

Postępowanie likwidacyjne jest pochodną obowiązkowego ubezpieczenia OC od szkód wyrządzanych w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. W tym miejscu warto mocno zaakcentować „przyjacielski” charakter współpracy między lekarzem a ubezpieczycielem, jego pracownikami i pełnomocnikiem ubezpieczyciela. Interesy podmiotu wykonującego działalność leczniczą i ubezpieczyciela są zbieżne. Wbrew pozorom, ubezpieczyciel nie osądza lekarza. Formułując pytania, prosząc o dokumentację i wyjaśnienia, zmierza do możliwe dogłębnego ustalenia stanu faktycznego sprawy. Dlatego warto i należy być z ubezpieczycielem maksymalnie szczerym. Szczerym do tego stopnia, że jeżeli dostrzeże się własny błąd, to warto go ubezpieczycielowi wskazać. Na tym polega ochrona, by w razie „wpadki” ktoś wypłacił odszkodowanie lub zadośćuczynienie. Oczywiście, rację mają ci, którzy twierdzą, że wypłata odszkodowania wpływa na wzrost późniejszej składki. Rację mają także i ci, którzy wskazują, że przyznawanie się do samego faktu skierowania roszczenia wpływać może na wysokość przyszłej składki. To wszystko prawda. Jest jednak pewne „ale”. W przypadku ewentualnego procesu cywilnego podmiot wykonujący działalność leczniczą, a w tym lekarz oraz ubezpieczyciel staną po tej samej stronie procesu. Po stronie pozwanej.

Podsumowując, należy stwierdzić, że w toku postępowania likwidacyjnego przed własnym ubezpieczycielem sam medyk i ubezpieczyciel mają całkowicie zbieżne cele. Obu zależy na oddaleniu roszczenia. Ubezpieczycielowi należy wszystko dokładnie wyjaśnić i nie traktować pytań czy wezwań do wyjaśnień jako atak. Są to zwykłe pytania zmierzające do ustalenia rozsądnego stanowiska w sprawie. Ten rodzaj postępowania jest maksymalnie odformalizowany. Nie ma więc protokołów, przyrzeczeń, organu, itd. Całe postępowanie polega na korespondencji. Postępowanie dowodowe przed ubezpieczycielem nie jest tak mocno sformalizowane jak w postępowaniach sądowych, prokuratorskich czy dyscyplinarnych. Nie oznacza to jednak, że jest bezprawne, że wolno zatajać fakty, itp. Każde tak źle rozumiane działanie jest przeciwskuteczne dla samego ubezpieczonego, którym w opisywanych przypadkach jest podmiot wykonujący działalność leczniczą, czy sam medyk.

Dowodem w postępowaniu likwidacyjnym może być, podobnie jak w innych postępowaniach, wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy. W praktyce są to:

1. wyjaśnienia podmiotu i konkretnych medyków;
2. opinia tzw. konsultanta medycznego (można uznać, że jest to „daleki krewny” biegłego w postępowaniu sądowym);
3. dokumentacja medyczna pacjenta.

WAŻNE:

Umowy ubezpieczenia wskazują termin, do upływu którego należy powiadomić ubezpieczyciela o skierowaniu roszczenia przeciwko ubezpieczonemu. Z mojego doświadczenia wynika, że w przypadku uchybienia tym terminom ubezpieczyciele godzą się na przyjęcie sprawy do rozpoznania. Mimo to należy wiedzieć, że takie terminy istnieją.

Postępowanie karne

Podtrzymując swobodny charakter opracowania, rezygnuję z przytaczania przepisów na rzecz przyjaznej formy artykułu o tym, jak postępować.

Postępowanie karne składa się z dwóch zasadniczych etapów. Pierwszy to etap postępowania przygotowawczego, czasem zwanego prokuratorskim. W tym przypadku czynności prowadzi właśnie prokurator lub, na jego zlecenie, policja. Trzeba jeszcze wiedzieć, że samo postępowanie przygotowawcze ma także w swoim obrębie dwie fazy: postępowanie w sprawie oraz postępowanie przeciwko osobie. Postępowanie w sprawie to jest taki etap, w którym nikogo się nie oskarża. W tej części po prostu bada się, co się wydarzyło. Lekarz może być w tym etapie przesłuchany jako świadek. Świadek musi mówić prawdę. Za zeznawanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności (więzienia) do 8 lat. Do 8 lat, a nie jak kiedyś do 3 lat. Ale warto parę rzeczy wiedzieć i znać kilka swoich praw.

Na wezwanie prokuratora należy się stawić. Odmowa grozi grzywną, oskarżeniem o utrudnianie postępowania, itp. Nie oznacza to jednak, że w razie przeszkody nie można nic zrobić. Jeżeli stawiennictwo jest niemożliwe z powodu wcześniej opłaconego wyjazdu, dyżuru medycznego, nagłego wezwania do szpitala w trybie na ratunek, itp. można i należy powiadomić organ, że stawiennictwo jest niemożliwe i prosić o zmianę terminu. Nawet już po terminie należy usprawiedliwić niestawiennictwo.

Kolejna rzecz, o której warto wiedzieć: przesłuchanie to nie jest egzamin. Nie trzeba wiedzieć wszystkiego. Są okoliczności, których się nie wie, nie jest się pewnym lub się nie pamięta. I jeżeli tak właśnie jest, należy to powiedzieć. Zawsze jednym z pierwszych pytań jest: „Czy świadek pamięta tego pacjenta?”. Odpowiedź: „Nie, nie pamiętam tego pacjenta.” jest dobrą odpowiedzią. Naprawdę nie sposób pamiętać wszystkich pacjentów po pewnym czasie. I nie należy na siłę sobie przypominać, nerwowo przeszukiwać dokumentów. Konsekwentne pytania o to, czy pacjent dzwonił, wołał, skarżył się należy kwitować wstępnym: „Nie pamiętam tego pacjenta”. Można wskazać, że wszystkie czynności medyczne są utrwalone – zgodnie z prawem – w dokumentacji medycznej. Trzeba pamiętać o tym, że nawet będąc świadkiem, zachowuje się prawo do odmowy odpowiedzi na pytanie w sytuacji, gdyby odpowiedź mogła narazić świadka lub osobę dla niego najbliższą na odpowiedzialność karną. Art. 183 § 1 kodeksu postępowania karnego stanowi, że świadek może uchylić się od odpowiedzi na pytanie, jeżeli udzielenie odpowiedzi mogłoby narazić jego lub osobę dla niego najbliższą na odpowiedzialność za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. Jeżeli więc prokurator zapytałby, „czy świadek uzyskał zgodę na wykonanie takiego zakresu operacji?”, a świadek jej nie uzyskał, to można wtedy odpowiedzieć, że: „uchylam się od odpowiedzi na to pytanie z uwagi na treść art. 183 § 1 kodeksu postępowania karnego”. Zresztą każde przesłuchanie rozpoczyna się od pouczenia. Jest ono zwykle wręczane na piśmie i dość obszerne, ale należy je spokojnie przeczytać i zapytać o każdy niezrozumiały fragment. Popędzanie jest w tym wypadku wykluczone.

Dużo prościej jest, gdy występuje się w roli podejrzanego (oskarżonego), czyli gdy postępowanie toczy się przeciwko osobie. W tym wypadku służy podejrzanemu prawo do odmowy składania wyjaśnień. To dlatego wcześniej, gdy jest się świadkiem, można się uchylać od odpowiedzi na niektóre pytania. Na tym etapie warto korzystać ze wsparcia radcy prawnego (lub adwokata) w charakterze obrońcy. Najlepiej takiego, który ma doświadczenie w sprawach medycznych. Na tej samej zasadzie, na jakiej nie leczy się żołądka u okulisty. Wobec własnego obrońcy trzeba być bezwzględnie szczerym. Obrońca musi wiedzieć wszystko. Obrońca jest dożywotnio związany tajemnicą obrończą. Nigdy nikomu nie może powiedzieć tego, czego się dowiedział jako obrońca. Z tajemnicy obrończej nie można radcy zwolnić.

O wszczęciu postępowania karnego w związku z usługą medyczną, realizowaną w podmiocie leczniczym, warto powiadomić ten podmiot. Najczęściej kolejnym krokiem jest bowiem skierowanie sprawy na drogę postępowania cywilnego.

Ciąg dalszy nastąpi

Artykuły rządzą się swoimi prawami. Podstawowym prawem artykułu jest określona objętość. Bieżący tekst dobrnął do objętości granicznej. Jak wynika z ostatniego podtytułu – ciąg dalszy nastąpi. W kolejnym tekście przeniesiemy się do procesu cywilnego.

Złote zasady zeznań:

1. Nie wolno kłamać.
2. Wolno nie pamiętać – przesłuchanie to nie egzamin i odpowiedź typu: nie wiem, nie pamiętam, nie przypominam sobie, jest poprawna.
3. Nie należy odpowiadać na niezadane pytanie (nie wykraczać poza pytanie).
4. Jeżeli nie ma się pewności, o co jest się pytanym, zawsze można oświadczyć: „nie rozumiem pytania”.