Trzecia przyczyna śmierci kontra łańcuch życia  

9 maja minął Europejski Dzień Profilaktyki Udarowej. Jak wskazują jego organizatorzy w USK we Wrocławiu, udar to trzecia przyczyna zgonów i niepełnosprawności osób po 40. roku życia. O potrzebie szybkiej diagnozy i sprawnej reakcji na objawy udaru z dr n. med. Martą Nowakowską-Kotas, adiunktem w Klinice Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, rozmawia Aleksandra Solarewicz.

dr n. med. Marta Nowakowska-Kotas, specjalistka neurolog. Pracuje w Katedrze i Klinice Neurologii UM we Wrocławiu. Od 2020 r do chwili obecnej pełni funkcję konsultantki wojewódzkiej dla Dolnego Śląska z zakresu neurologii
Fot. z archiwum M.N.-K.

Aleksandra Solarewicz: Kiedy moi liczni znajomi wspominają swoich zmarłych dziadków, często powtarza się słowo „udar”. 9 maja obchodziliśmy Europejski Dzień Profilaktyki Udarowej. Znak czasu?

Dr Marta Nowakowska-Kotas: Udar mózgu pozostaje ciągle  główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności w Europie. Polska na tle krajów Europy Zachodniej cechuje się wyższą zapadalnością na udar mózgu niż większość krajów. Dodatkowo prognozy wskazują, że ze względu na starzenie się społeczeństwa obciążenie systemu zdrowotnego udarem mózgu nie zmniejszy się na przestrzeni nadchodzących dekad. Należy jednak zwrócić uwagę  – udar jest też schorzeniem, któremu możemy zapobiegać, a jeśli już się zdarzy, to możemy go leczyć i próbować opanować sytuację tak, by zmniejszyć długoterminowe skutki udaru, a jednocześnie przeciwdziałać następnym incydentom mózgowym.

Jakie choroby i zaniedbania sprzyjają powstawaniu udaru mózgu?
Oprócz wieku i płci (męska – jest bardziej narażona), na które nie mamy wpływu, istnieje szereg czynników ryzyka chorób naczyniowych, które są modyfikowalne. Najsilniejszy wpływ na ryzyko udaru mózgu ma nadciśnienie tętnicze, które często jest przez chorych nieuświadamiane do czasu zachorowania na udar mózgu. Stąd też celem podstawowej prewencji, stawianym nam przez  Europejski Plan Działań Udarowych (European Stroke Action Plan, ESAP) na lata 2018-2030, jest osiągnięcie wykrywalności nadciśnienia tętniczego u 80% chorych, zanim dojdzie do uszkodzenia mózgu. Innymi istotnymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowych są: cukrzyca, miażdżyca tętnic, zaburzenia gospodarki lipidowej, nikotynizm, nadużywanie alkoholu, migotanie przedsionków, wady zastawkowe serca, kardiomiopatie, skazy krwotoczne, ale też słabiej uświadamiane jako czynniki ryzyka takie schorzenia jak: przewlekła choroba nerek, małopłytkowość immunologiczna czy amyloidoza.
W ostatnim czasie zwraca się również uwagę na czynniki środowiskowe, takie jak zanieczyszczenie środowiska.

Liczy się czas. To znaczy: pacjenci i ich domownicy powinni być świadomi, jakie objawy są niepokojące. Czy są? Wiem, że np. utożsamiają udar z wylewem. Jakie są rodzaje udaru mózgu?
Z perspektywy pacjenta, członka rodziny czy świadka zdarzenia, rozróżnienie rodzaju udaru na samym początku nie jest istotne, a wręcz nie jest możliwe. Istotne jest, by szybko rozpoznać objawy mogące sugerować udar mózgu i odpowiednio zadziałać, a więc zadzwonić po pogotowie ratunkowe. Dopiero szybka reakcja całego łańcucha ludzi (zwanego czasem łańcuchem życia) pozwala na szybką diagnostykę pacjenta. Należy wykonać badanie obrazowe mózgowia (najczęściej tomografii komputerowej, gdyż jest najszybsza)  i wyjaśnić, czy mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym mózgu (najczęstszym), czy z krwotocznym (rzadszym, powszechnie nazywanym wylewem). Ustalanie etiologii udaru mózgu jest przedmiotem dalszej diagnostyki, mającej na celu ustalenie, czy mechanizm, np. udaru niedokrwiennego mózgu, był zatorowy, czy zakrzepowy.
A wracając do objawów, to wyróżniamy objawy typowe dla przedniego kręgu unaczynienia (afazja, ubytki w polu widzenia, asymetria ust, jednostronne osłabienie siły kończyn) i dla tylnego (zawroty głowy, nudności, podwójne widzenie, dysartria, dysfagia, zaburzenia równowagi, niezborność kończyn). Objawiają się one nagle i wskazane jest ustalenie dokładnej godziny, kiedy się pojawiły. A jeśli nie jest to możliwe (np. pacjent znaleziony bez kontaktu słownego) –  należy ustalić, kiedy pacjenta widziano po raz ostatni bez deficytu neurologicznego. Ustalenie czasu zachorowania sprawia nieraz spore problemy i przypomina pracę detektywa. Zdarzało nam się np. ustalać, że ostatni raz mąż pacjentki widział ją bez objawów pod koniec drugiej połowy meczu piłkarskiego, albo że aplikacja sportowa biegacza odnotowała, że przestał on biec w danej minucie aktywności sportowej. Na podstawie takich informacji zdarzało nam się określać tzw. okno czasowe.

Co powinien mieć do dyspozycji lekarz, aby przeprowadzić gruntowną diagnostykę udaru?
Ideałem, do którego dążymy, jest diagnozowanie pacjenta z udarem mózgu w ramach oddziałów udarowych. W fazie ostrej – gdy ważą się losy ewentualnego leczenia reperfuzyjnego, lekarz powinien mieć do dyspozycji możliwość wykonania tomografii komputerowej (TK)  głowy, badania angiograficznego TK tętnic dogłowowych i wewnątrzczaszkowych, w niektórych wybranych przypadkach – rezonansu głowy, w tzw. skróconym protokole udarowym (obejmującym jedynie podstawowe sekwencje) i badania perfuzyjnego mózgu (metodą TK lub MR). Oczywiście, do tego powinien mieć do dyspozycji inne podstawowe badania, takie jak pomiar glikemii, morfologia, czasy krzepnięcia, elektrolity, EKG, pomiary ciśnienia.

Jakie badania są potrzebne w dalszej kolejności?
Dalsza diagnostyka, prowadzona już w kolejnych dniach, powinna być skoncentrowana na poszukiwaniu przyczyn i próbie zaopatrzenia pacjenta tak, by przeciwdziałać kolejnym incydentom. W przypadku udaru niedokrwiennego istotnie jest ustalenie mechanizmu powstania udaru, czy był on np. zakrzepowy, czy zatorowy (m.in. w przebiegu migotania przedsionków i wad zastawkowych serca), bo to wiąże się z zupełnie odmienną profilaktyką wtórną. A więc z koniecznością wykonania szeregu badań pomocniczych, takich jak ultrasonografia tętnic dogłowowych, holter RR, holter EKG, USG serca. W przypadku młodych ludzi trzeba też nieraz pomyśleć o nietypowych, rzadszych przyczynach udaru mózgu i rozszerzyć diagnostykę o badania np. genetyczne. W przypadku udaru krwotocznego z kolei poszukujemy różnych malformacji naczyniowych, zaburzeń krzepnięcia, czy też wpływu stosowanych wcześniej leków.
Jak widać z powyższego przeglądu, diagnostyka takiego chorego wymaga współpracy w ramach zespołu wielospecjalistycznego.

W jaki sposób udar poddaje się leczeniu? Czy też możemy tylko złagodzić jego skutki? I które?
Istnieje realna szansa na zmniejszenie skutków udaru mózgu, jeśli leczenie będzie podjęte wcześnie. Im wcześniej, tym szansa na powrót do stanu neurologicznego sprzed zachorowania jest wyższa. Dlatego tak istotne są pierwsze godziny od momentu zachorowania. W przypadku udarów niedokrwiennych mózgu dysponujemy dwoma potężnymi narzędziami – trombolizą (na chwilę obecną preparat Actylise, ale spodziewamy się niebawem nowocześniejszego preparatu – Tenecteplase), która ma za zadanie rozpuszczać skrzepy, oraz trombektomią mechaniczną, dzięki której można udrażniać duże naczynia mózgowe. Obie procedury mają tzw. klasyczne okna czasowe, w ramach których mogą być zastosowane. Dla trombolizy jest to 4,5 godz., dla trombektomii mechanicznej – 6 godzin, aczkolwiek w niektórych przypadkach, po dodatkowych badaniach, można zastosować obie te metody w tzw. rozszerzonym oknie czasowym. Nie zmienia to faktu, że powinniśmy dążyć do jak najwcześniejszego wdrożenia leczenia.

W dalszej kolejności, w celu złagodzenia  powstałych skutków udaru, chory wymaga opieki ze strony wielospecjalistycznego zespołu, obejmującego m.in. pielęgniarki, logopedów i  fizjoterapeutów.

Jaka jest najlepsza profilaktyka udarowa?
Nie mamy jeszcze odpowiedzi, jak dokładnie uniknąć udaru lub przewidzieć czas jego powstania. Możemy jednak zmniejszyć ryzyko zachorowania na udar poprzez prowadzenie odpowiedniego stylu życia (kontrola masy ciała, zalecana jest na ogół dieta śródziemnomorska, umiarkowany, regularny ruch, unikanie nikotyny i narkotyków), kontrola  ciśnienia tętniczego, glikemii i gospodarki lipidowej.

Fot. na s. głównej Pixabay