To ma być nowoczesny ośrodek, który zaoferuje pacjentom wszelkie dostępne procedury

Fot. Pixabay

Rozmawia Maciej Sas

Przeszczepy serca, autoprzeszczepy, operacje przezcewnikowe, zabiegi z użyciem robota chirurgicznego – specjaliści w Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu wykonują już wiele z tych zabiegów, a inne zamierzają niebawem wprowadzić do swojej praktyki medycznej. O teraźniejszości i przyszłości tej dziedziny z dr. n. med. Romanem Przybylskim, kardiochirurgiem transplantologiem z Katedry Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu rozmawia Maciej Sas.

Maciej Sas: O transplantacjach serca mówi się w tej chwili w świecie medycznym jak o zupełnie standardowej procedurze. Można odnieść wrażenie, że to nic nadzwyczajnego. Przeprowadził Pan wiele takich operacji. Jak Pan odbiera takie podejście do rzeczy?

Dr n. med. Roman Przybylski: Jak każdy zabieg, tak i ten składa się z wielu elementów, z których najistotniejszymi są: odpowiednia kwalifikacja, wstępne przygotowanie przedoperacyjne, zabieg i pooperacyjne prowadzenie pacjenta. Te elementy przed zabiegiem i po nim są chyba ważniejsze od samej operacji, bo technicznie (jeśli jest to transplantacja niebędąca reoperacją po jakichś kilku wcześniejszych korekcjach wady wrodzonej) jest to stosunkowo prosta procedura kardiochirurgiczna. Natomiast właściwe zakwalifikowanie, wykluczenie nadciśnienia płucnego, optymalne okno terapeutyczne – te elementy są chyba najistotniejsze w całym tym procesie.

M.S.: Wynika z tego, że najistotniejsza jest cała droga wiodąca do operacji…

R.P.: I wszystko, co dzieje się po niej – po to, by efekt terapeutyczny był jak najodleglejszy – kilkunasto-, a nawet kilkudziesięcioletni. Musimy dopilnować, by terapia immunosupresyjna została odpowiednio wyważona – żeby nie okazała się zbyt agresywna, bo w takim przypadku pojawią się infekcje wirusowe, grzybicze, bakteryjne nowotwory (najczęściej skóry, ale też innych narządów). Dlatego trzeba postępować bardzo rozważnie. Sprawę jeszcze bardziej komplikuje to, że sam zabieg również bywa dość nieprzewidywalny. Zdarzało mi się przeszczepiać bardzo dobre serce od młodych dawców bardzo dobrym biorcom i okazywało się, że mamy poważne problemy trudne do przewidzenia. W tym względzie bywa to kapryśna operacja. Jeśli porównamy ją z pomostowaniem aortalno-wieńcowym, gdzie wiadomo, że jeśli chory jest małego ryzyka, szanse na to, że pojawią się jakieś powikłania, są żadne, a jeśli dużego ryzyka – liczymy się z tym, że coś może się zdarzyć. Tutaj bywa wręcz przeciwnie – wydawałoby się, że to transplantacja małego ryzyka, a po drodze pojawia się mnóstwo problemów.

M.S.: Ośrodek wrocławski dołączył do grona tych, które wykonują taki zabieg od niedawna, ale za to – można powiedzieć – z medycznym przytupem: wykonaliście Państwo kilka operacji w krótkim czasie. To wynikało z medycznej potrzeby chwili czy może uznaliście, że skoro są możliwości, jesteście w pełni na to gotowi, nie ma na co czekać – trzeba działać jak najszerzej?

R.P.: Jest to pewnego rodzaju loteria, niezależna od nas, o bardzo precyzyjnych regułach, bo najważniejsza jest alokacja narządu. Wiadomo, że serca są rozdzielane centralnie i w pierwszej kolejności otrzymują je chorzy o najwyższej punktacji. Są to osoby najbardziej zagrożone zgonem, a więc takie, którym najbardziej potrzeba serca. No i trzeba mieć odpowiednią liczbę takich chorych. Proszę pamiętać, że w transplantacji serca kierujemy się doborem głównie w zakresie głównych grup krwi i masy pacjenta. Można powiedzieć, że dzielimy tę naszą szachownicę na 12 pól i w każdym trzeba mieć jakiegoś biorcę o wysokiej punktacji, żeby trafić na serce, które zostanie przydzielone danemu ośrodkowi. Ośrodki z wieloletnią tradycją, jak Warszawa czy Zabrze, mają takich biorców wielu – 100-150. My we Wrocławiu mogliśmy pracować przez półtora roku i kwalifikować biorców, ale wtedy nie mieliśmy zgody na transplantacje, więc osoby te były kierowane do miejsc ze zgodami. Większości z nich przeszczepiono serce w Zabrzu. Więc tak naprawdę, kiedy uzyskaliśmy zgodę, zaczęliśmy zupełnie od zera, a więc od kwalifikacji. No i tak się złożyło, że mieliśmy dwóch pilnych i jednego planowego biorcę, ale w tym wypadku dawca znajdował się w naszym szpitalu, a wówczas szpital ma możliwość decydowania o kolejności przyznawania organu do przeszczepu. Udało się i dzięki temu zrobiliśmy w sumie cztery zabiegi w krótkim czasie. Po czym nastąpiła dłuższa przerwa, bowiem już od miesiąca nie przeprowadziliśmy żadnej transplantacji (rozmowa została przeprowadzona 22.04.2021 – przyp. RED).

M.S.: Transplantacja, jak sam Pan podkreślił, to ostateczność – robi się to po wyczerpaniu wszystkich innych możliwych terapii. Jakie inne procedury zamierzacie Państwo rozwijać w ramach działań Centrum Chorób Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu?

R.P.: Chcemy stworzyć nowoczesny ośrodek, który będzie oferował naszym pacjentom wszystkie dostępne procedury. Zabiegami, które już przeprowadziliśmy, są operacje przewlekłej zatorowości płucnej. W tym wypadku konkurujemy z ośrodkiem warszawskim – są to dwa miejsca w Polsce, które wykonują takie zabiegi. Drugim typem są operacje wad wrodzonych u dorosłych – wiemy, że takie wady leczą głównie kardiochirurdzy dziecięcy, ale spora grupa tych pacjentów dożywa wieku dorosłego i wymaga często wielu dalszych zabiegów korekcyjnych. Właśnie takich zabiegów się podejmujemy.

M.S.: Dziedziną Panu bliską – można powiedzieć, że specjalnością medyczną – są autotransplantacje – zasłynął Pan w świecie medycznym ich wykonywaniem. W związku z tym, czy będzie to rozwijane w miejscu, w którym Pan pracuje?

R.P.: Oczywiście, ale proszę pamiętać o tym, że są to zabiegi bardzo rzadkie, wykonywane ze wskazań wyjątkowych. Muszą to być nowotwory serca zlokalizowane przede wszystkim w jego lewej części, w przedsionku. O ile w Polsce od czasu profesora Zbigniewa Religi wykonano ponad trzy tysiące transplantacji serca, o tyle autotransplantacji było pięć, z czego cztery wykonałem ja. Ta jedna, w której nie uczestniczyłem, była wykonana wiele lat temu w Poznaniu przez kolegów sprowadzonych ze Stanów Zjednoczonych. Autotransplantacja to o tyle trudny zabieg, że trzeba wyciąć serce, wyciąć pewien margines tkanek, a potem to wszystko prawidłowo zespolić. W normalnym przeszczepie robimy to nieco inaczej – to są zespolenia pikawalne albo Shamwaya. Tych tkanek jest dużo, więc to łatwe technicznie. W przypadku autotransplantacji trzeba się trochę napocić i wykonać kilkadziesiąt czy kilkaset zabiegów, by opanować tę technikę.

M.S.: Ale z tego, co Pan powiedział, wywnioskowałem, że ośrodek wrocławski jest jednym z nielicznych w kraju, w których można taką operację przeprowadzić?

R.P.: Trudno to dokładnie ocenić, nie chciałbym też dodawać sobie splendoru, ale według mojej wiedzy i znajomości środowiska jesteśmy chyba jedynym ośrodkiem w Polsce, który może to zrobić samodzielnie, a więc bez udziału osób z zewnątrz.

M.S.: Wrocławskie Centrum Chorób Serca, w którym Pan pracuje, bardzo mocno stawia na kardiologię jednego dnia. Jakie znaczenie dla pacjentów i sposobu Państwa pracy ma to rozwiązanie?

R.P.: Kardiologia jednego dnia to świetna procedura, która sprawia, że w krótkim czasie wykonujemy komplet badań, stawiamy diagnozę i proponujemy leczenie. Często nawet realizujemy takie leczenie w ramach tego jednego dnia – w dobie pandemii, gdy (niestety) duża grupa pacjentów zaraża się koronawirusem w szpitalach, ograniczenie kontaktu z innymi pacjentami i z personelem medycznym jest ze wszech miar pożądane. Tu problemem jest raczej to, że nie zawsze zdążymy z zaplanowanymi badaniami, bo wystarczy, że gdzieś nastąpi przerwa spowodowana spiętrzeniem pacjentów wymagających nagłej pomocy i jeden dzień może przeciągnąć się do kilku. Ale rzeczywiście, dążymy do tego, jak cała medycyna zresztą (kardiochirurgia również) – proszę pamiętać, że w momencie, gdy zaczęliśmy naszą aktywność, to czas hospitalizacji skrócił się o ponad dobę. Nie ma potrzeby trzymania pacjenta w szpitalu, gdzie istnieje ryzyko zakażenia jakąś groźną bakterią szpitalną. Powinien on jak najszybciej pójść do domu. Przeszkadzają w tym często kwestie natury psychologicznej – pacjenci nie są przyzwyczajeni, że po dużym zabiegu na sercu powinni jak najszybciej szpital opuścić. A tak naprawdę jest to najlepsze rozwiązanie.

M.S.: Czyli jest to problem natury mentalnej?

R.P.: Tak. I dotyczy wielu osób. Jest też problem natury socjotechnicznej – dotyczy zwłaszcza osób starszych. Ich dzieci są w Stanach Zjednoczonych, w Anglii czy w Holandii, więc takimi osobami nie ma się, kto zająć. W takiej sytuacji nie wiadomo, co zrobić dalej z takim pacjentem. To stało się już, niestety, powszechne. Wiadomo, że starszy mąż czy schorowana żona nie zajmie się pacjentem po ciężkiej operacji kardiochirurgicznej odpowiednio wcześnie i odpowiednio wydolnie. Wtedy szukam jakichś opcji ratunkowych, co jest bardzo trudne, bo ośrodki rehabilitacyjne działające w systemie opieki zdrowotnej przyjmują pacjentów nie bezpośrednio ze szpitala, ale zwykle po dwóch-trzech tygodniach, gdy tak naprawdę już nie muszą ich przyjmować… Po miesiącu pacjent może już samodzielnie pojechać na wczasy, by pospacerować z kijkami, a właśnie tuż po zabiegu wymaga intensywnej opieki.

M.S.: To znaczy, że w systemie jest ogromna, trudna do załatania luka…

R.P.: Ta luka jest gigantyczna i, niestety, nie widać, by ktoś chciał się zająć tym problemem.

M.S.: Dużo ma Pan takich przypadków?

R.P.: Poza bardzo młodymi ludźmi, których teraz właściwie nie widuję na sali operacyjnej, bo średnia wieku to 70+, wszyscy pacjenci wymagają takiej właśnie opieki. Trzeba powiedzie sobie wprost, że po 65. roku życia każde kolejne pięć lat życia oznacza jeden punkt karny w skalach ryzyka i to odbija się na liczbie powikłań i zgonów.

M.S.: Co jest przeszłością dyscypliny, która jest Pana udziałem – jakie nowoczesne rozwiązania terapeutyczne związane z kardiochirurgią czekają na pojawienie się również w ośrodku wrocławskim?

R.P.: Myślę, że przede wszystkim będą to zabiegi z użyciem robota chirurgicznego pozwalające na zminimalizowanie urazu związanego z dostępem chirurgicznym. To mógłby być już najbliższy czas – taki robot (bardzo kosztowny) może się sprawdzić wtedy, gdy pracuje dużo. A może pracować dużo wtedy, kiedy czasem jego użytkowania podzieli się kilka specjalności, przede wszystkim urologia, ale również kardiochirurgia. I to jest punkt numer jeden tego, co moglibyśmy wprowadzić do naszej praktyki terapeutycznej. Cała reszta to przejście z kardiochirurgii na operacje przezcewnikowe, a więc TAVI (zastawka mitralna przezcewnikowa), mitraklipy, czyli operacje mitralne i trójdzielne, oraz zastawki aortalne i trójdzielne, które wkrótce będą implantowane również przezcewnikowo. Tutaj potrzeba współpracy, więc liczba kardiochirurgów do tego potrzebnych będzie się zmniejszać, ale ciągle jednak będą potrzebni, by wspólnie z kardiologiem interwencyjnym te zabiegi wykonywać. W przyszłości zdecydowana większość operacji (nawet 95 procent) to będą operacje przezcewnikowe. Dodajmy do tego jeszcze agresywną chirurgię wieńcową, w tym również otwieranie przewlekle zamkniętych naczyń, rotablacje, poszerzanie bardzo zwapniałych naczyń, zastawki. Zostanie nam niewiele do skorygowania, jeśli chodzi o kardiochirurgię.

M.S.: Biorąc to wszystko pod uwagę, można założyć, że z czasem liczba niezbędnych transplantacji serca będzie spadać?

R.P.: Zawsze na końcu tej drogi będziemy mieli kilka zabiegów angioplastyki wieńcowej i wymiany zastawki w niewydolnym, dużo starszym sercu. Na pewno więc system, w którym taki narząd trzeba wymienić na nowszy, lepszy, będzie działał – czy to będą urządzenia implantowalne na stałe (bez połączenia z baterią umieszczoną na zewnątrz, co wiąże się z dużo mniejszym ryzykiem infekcji), czy też przeszczepy ksenogenne. Przecież od pierwszego takiego przeszczepu serca szympansa noworodkowi w szpitalu Loma Linda w Kalifornii w 1983 roku minęło prawie 40 lat. Kiedy ja zaczynałem pracę, wydawało mi się, że za chwilę będziemy mieli transgeniczne zwierzęta i będziemy mogli przeszczepiać ludziom serca od nich. Tak naprawdę tych 40 lat spowodowało, że potrafimy takie zwierzęta utrzymać eksperymentalnie przez półtora roku przy życiu, stosując maksymalne terapie immunosupresyjne. Przed tymi terapiami jeszcze bardzo długa droga. Ale takie operacje na pewno będą potrzebne.

M.S.: A czy będą możliwe za naszego życia?

R.P.: Myślę, że tak – może nie za pięć lat, ale za 10-15 będziemy, jak sądzę, na dobrej drodze do tego.

M.S.: Często mówi się o tym, że alternatywą choćby dla części transplantacji serca mogą stać się wysublimowane terapie genowe. Czy to też są sprawy, które wejdą do praktyki w dającej się przewidzieć przyszłości?

R.P.: I w tym przypadku przechodziłem w moim zawodowym życiu wiele euforycznych okresów. Już wiele lat temu wstrzykiwaliśmy komórki macierzyste do mięśnia sercowego, licząc na spektakularną poprawę. Ale również w tym zakresie jesteśmy jeszcze bardzo daleko od Świętego Grala, czyli wiedzy dotyczącej tego, jak zmusić tę komórkę macierzystą do różnicowania w taką, którą chcemy uzyskać i jej efektywnej pracy, czyli w komórkę mięśnia sercowego. Niestety, natura ciągle zmusza nas do wielkiej pokory w tym względzie.

DR. N. MED. ROMAN PRZYBYLSKI
Kardiochirurg transplantolog z Katedry Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu