prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak
kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Ponadregionalnego Centrum Onkologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, od niedawna również przewodniczący Grupy Roboczej ds. Chorób Dziecięcych w European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT
Fot. z archiwum K.K.

Terapia CAR-T działa skutecznie

CART-T jest pewnego rodzaju elementem terapii celowanej. Teraz to, do czego dążymy w przypadku innych nowotworów czy innych jednostek chorobowych, to przede wszystkim zamysł, by leczyć pacjentów w sposób celowany, a więc blokować szlaki metaboliczne, szlaki proliferacji nowotworowej, żeby złapać chorobę w trochę inny sposób, niż do tej pory to czyniono – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Ponadregionalnego Centrum Onkologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, a od niedawna również przewodniczący Grupy Roboczej ds. Chorób Dziecięcych w European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT).

Z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Kałwakiem rozmawia Maciej Sas

 Maciej Sas: Gratuluję panu objęcia przewodnictwa w Grupie Roboczej ds. Chorób Dziecięcych w EBMT, bo powód jest niebanalny, ale to też wielkie wyzwanie związane z konkretnymi zadaniami i ciężką pracą.

Krzysztof Kałwak: Rzeczywiście – to zaszczyt, wyróżnienie, ale też wyzwanie i sporo pracy. Nawet bardzo dużo pracy, bo tygodniowo zajmuje dodatkowo kilkanaście godzin. Wiąże się z tym wiele spotkań – oczywiście nie w każdym miesiącu, ale jednak cały czas coś trzeba robić.

I nie są to spotkania towarzyskie.

– Nie, na szczęście pandemia nauczyła nas spotkań online, więc większość z nich odbywamy w takim właśnie trybie. Ale powiem szczerze, że na samym początku, kiedy to stanowisko objąłem (czy też wygrałem wybory, bo zostałem wybrany w wyniku wyborów i pokonałem poważnego konkurenta), musiałem stworzyć zespół, zarząd i to już jest praktycznie zrobione. Od razu też dostałem zadania do wykonania –  stworzenie programu edukacyjnego spotkania dla młodych adeptów transplantologii pediatrycznej w Barcelonie na początku września tego roku. Trzeba więc było szybko się sprężyć, zaprosić ekspertów, by wygłosili wykłady edukacyjne na ten temat. Sam przedstawię zagadnienia dotyczące terapii CART-T. Wydaje mi się, że akurat wrocławski ośrodek ma duże doświadczenie i bardzo dobre wyniki.

Będziemy się spotykać raz na dwa miesiące, jako tak zwane board meeting (czyli spotkanie zarządu – przyp. M. Sas). Grupę udało mi się już rozszerzyć o kilku młodych naukowców. Przez ten miesiąc udało się rozbudować tak zwany outreach program, czyli do grupy włączyć ekspertów z krajów pozaeuropejskich. Tak na przykład dołączyła do nas bardzo zasłużona i wybitna profesorka z Brazylii, którą znam długo, ale nigdy nie współpracowaliśmy blisko, a teraz jest ku temu okazja. Tworzę nową podgrupę do spraw transplantologii pediatrycznej w kontekście intensywnej terapii u dzieci poddawanych transplantacji. Myślę, że to jest coś nowego. Oczywiście należy kontynuować stare projekty i konstruować nowe. Również współpraca ze Stanami Zjednoczonymi jest ważna, bo może dać nam bardzo dobre publikacje – oni mają wielu pacjentów, my mamy też sporo pacjentów, więc można osiągnąć efekt naukowej synergii. Zawsze lepiej publikować dane 100 pacjentów niż 50 albo 1000 zamiast 500.

Zanim zapytam o inne sprawy, proszę nam podpowiedzieć, czym tak naprawdę zajmuje się kierowana przez pana grupa?

– Ona ma za zadanie przede wszystkim tworzyć nowe rekomendacje leczenia przy pomocy przeszczepów szpiku. Ma również zadania edukacyjne, czyli organizowanie webinarów, konferencji dla młodych adeptów transplantologii czy też młodych naukowców.

Kolejnym zadaniem grupy są wspólne projekty naukowe – przede wszystkim retrospektywne, bo dysponujemy olbrzymią bazą danych, którą trzeba wykorzystać. Ale chodzi również o projekty prospektywne, czyli tworzenie czegoś, co za 5–6 lat okaże się przełomowym odkryciem. I mam nadzieję, że tak się właśnie stanie! Rzecz jasna nie zawsze tak się dzieje, bo czasami trafiamy w ślepe zaułki, ale zawsze dzięki temu wiemy, że w tę stronę iść nie należy i to też ma znaczenie.

Jesteśmy istotnym elementem grupy EBMT jako pediatrzy, bo mamy swój tak zwany pediatric day na największej, corocznej konferencji tej organizacji. W tym roku odbyła się w Paryżu. Mamy własnych biostatystyków i koordynatora badań klinicznych. To Francuzi, którzy od lat współpracują z nami i dalej będą współpracowali – są badaczami doświadczonymi, a to jest istotne, bo każde badanie naukowe trzeba dobrze zaprojektować. Jeśli zrobi się to źle, okaże się klapą! Właśnie po to jest ten olbrzymi sztab ludzi, którym mam zaszczyt i obowiązek zarządzać.

Czyli tak naprawdę jest to grono, które ma wytyczać nowe ścieżki, jeżeli chodzi o to, co się będzie działo w leczeniu, w tym przypadku w pediatrii?

– Tak. Oczywiście w sensie transplantacyjnym.

Wspomniał pan o terapii CART-T. To coś, co jest sercem kierowanej przez pana kliniki. W ostatnich latach dużo się o tym mówi. Ale w dziedzinie, którą się pan zajmuje, jest znacznie więcej chorób i terapii związanych z leczeniem dzieci. Z czym związane są największe nadzieje, jeżeli chodzi o ratowanie małych pacjentów? Mam na myśli onkologię czy hematoonkologię.

– CART-T jest pewnego rodzaju elementem terapii celowanej. Teraz to, do czego dążymy w przypadku innych nowotworów czy innych jednostek chorobowych, to przede wszystkim zamysł, by leczyć pacjentów w sposób celowany, a więc blokować szlaki metaboliczne, szlaki proliferacji nowotworowej, żeby złapać chorobę w trochę inny sposób, niż do tej pory to czyniono. Czyli nie chcemy rzucać wielkiej bomby i czekać, aż się wszystko rozwali, a potem starać się, by ta zbombardowana, właściwa część organizmu się zregenerowała, tylko celować medyczną „rakietą” w konkretny cel po to, żeby pozostałe komórki i narządy przetrwały bez uszczerbku. Taki jest mniej więcej cel onkologii. To się w niektórych aspektach udaje lepiej, w innych – gorzej. Weźmy za przykład wspomnianą terapię CART-T: marzy nam się, żebyśmy w przyszłości mogli ją wdrażać na przykład w 2. czy 3. miesiącu leczenia każdej białaczki, a więc żeby nie było konieczności leczenia przez wiele miesięcy czy lat. Dotyczy to nawet tych najlepiej rokujących białaczek, bo każda z nich oznacza ogromne obciążenie dla organizmu małego człowieka.

Przytoczę inny fakt, mniej istotny, ale nie bez znaczenia – koszty terapii, bo to też jest ważne.

– To prawda, przy czym nie chodzi nawet o koszty finansowe, ale te społeczne, bo co innego oznaczają dla mamy (czy rodziców) 2–3 miesiące spędzone w szpitalu z dzieckiem, a co innego 2–3 lata. To jest przepaść!

Przywołał pan CAR-T. Niedawno minęły 3 lata, od kiedy w klinice, którą pan kieruje, został wykonany pierwszy zabieg z jej użyciem. Początkowo była to terapia skierowana do tych, dla których nie było już nadziei. Od tego czasu zastosowano to leczenie u około 30 pacjentów. Czy nadzieje związane z tą terapią spełniły się? Jest tak, jak myśleliście państwo u zarania?

– Tak – jak najbardziej! Mamy w tej chwili już 29 pacjentów, a 30. czeka na terapię. Sam początkowo nie wierzyłem, że tak gładko i łatwo pójdzie. Może gładko to przesadziłem, bo mieliśmy też trochę powikłań i innych kłopotów. Generalnie jednak u pacjentów ze wznową po przeszczepie szpiku, czyli takich, którym trudno było dawać jakąkolwiek nadzieję, na razie mamy 77% skuteczności (przeżycia wolnego od wznowy) – to znakomity wynik! Troszeczkę gorzej jest w postaciach opornych białaczek bez przeszczepu. Tutaj (być może) jest to spowodowane gorszą jakością materiału, który podlega modyfikacji genetycznej. Ale też działamy, jesteśmy na poziomie ponad 50% skuteczności.

50% a 0 to ogromna różnica!

– A 77% w stosunku do 0 to już w ogóle przepaść! Pamiętajmy, że pierwszy pacjent kilka lat (prawie 7) walczył z chorobą nowotworową, a teraz już jest 3 lata i 3 miesiące od terapii i on ma się świetnie. Co istotne, cały czas ma w sobie te komórki CAR-T, one nieustannie wykonują świetną robotę. I oby tak dalej! A pierwsza pacjentka amerykańska żyje dzięki CAR-T już bodaj 11. rok, jest zdrowa i teraz w zasadzie zajmuje się już prawie tylko polityką – stworzyła fundację, która między innymi zbiera pieniądze na projekty innowacyjnych terapii. I jest dość blisko Białego Domu i kongresu USA. Nie dość więc, że komórki CAR-T uratowały jej życie (bo jej nie dawano już żadnych szans…), to jeszcze w tej chwili jest gwiazdą. A dzieje się tak, bo kiedyś ktoś był odważny na tyle, by takie badanie kliniczne wdrożyć.

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu mocno pracuje nad sprawami związanymi z rozwojem tej terapii – również dla dorosłych. Czy może pan coś więcej o tym powiedzieć?

– Tak naprawdę w Polsce istnieją aż 3 konsorcja, które działają, by wprowadzić polskie akademickie produkty (komórki CAR-T). My jesteśmy członkiem wrocławskiego konsorcjum. Chcielibyśmy podawać komórki CAR-T tam, gdzie nie możemy ich podać, czyli w tych przypadkach, w których nam wydaje się, że wskazanie istnieje, ale nie ma na to rejestracji, więc jesteśmy zdani na ewentualną zbiórkę (chociaż i to może się nie udać), a w ramach badania klinicznego moglibyśmy to zrobić.

Na jakim etapie jesteśmy? Zmagamy się z procedurami regulacyjnymi – jest w Polsce takie ciało, które nazywa się Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych. Bez przejścia procedury, której ten urząd pilnuje, nie można zarejestrować badania klinicznego. Tak jest w przypadku tzw. akademickich CAR-T – jesteśmy w połowie drogi, ale widzimy światełko w tunelu. Przejście tej drogi w przypadku autologicznej terapii genowej – projektu unijnego we współpracy z Leiden (Holandia) było bardzo trudne – musieliśmy się mocno napocić. Teraz mamy drogę wolną. Jest więc szansa, że we Wrocławiu będziemy mogli niebawem zastosować autologiczną terapię genową w jednym z niedoborów odporności – we współpracy z Holendrami, którzy już mają dwóch pacjentów i dwóch wyleczonych.

W przypadku tzw. akademickich CAR-T wszystkie konsorcja są na podobnym etapie – walczą z pewnymi procedurami administracyjnymi. Rozumiem, że to wszystko jest ważne, bo oznacza bezpieczeństwo pacjentów, ale myślę, że pewne rzeczy mogłyby iść w naszym kraju nieco sprawniej.

Coraz częściej i więcej mówi się o pogarszającej się kondycji polskich dzieci. Podejrzewam, że pana jako pediatrę też to mocno niepokoi. Czy w tym względzie jest coś, co szczególnie pana niepokoi? Bo to nie tylko patrzenie na dzieci, które są chore onkologicznie.

– W sensie onkologicznym, wydaje mi się, że również dzięki wielu akcjom, które były wykonywane z pomocą lekarzy naszej kliniki i różnych mediów, jest coraz lepiej. Natomiast to, co rzuca mi się w oczy, gdy idę przez miasto, to fakt, że polskie dzieci są coraz bardziej otyłe: uprawiają mało sportu, siedzą przed komputerem i najlepiej mają rozwinięte mięśnie dłoni. To mnie bardzo martwi.

Ale też wiele rzeczy mnie cieszy, bo pediatria jest już bardziej zauważana, doceniana. Nasz Uniwersytet Medyczny otrzymał środki finansowe na centrum pediatrii, żeby skomasować wszystkie kliniki w jednym miejscu. To byłaby bardzo ważna rzecz również dla naszej kliniki, dla Kliniki Nefrologii Pediatrycznej, czy dla Kliniki Chirurgii Dziecięcej, które są dość osamotnione w kampusie przy ulicy Borowskiej. Mam nadzieję, że uda się wszystkie te plany zrealizować, bo są one bardzo ważne.

Zajmuje się pan najtrudniejszymi przypadkami małych ludzi, którzy są często w skrajnie trudnej sytuacji zdrowotnej. Jak pan sobie z tym radzi? Trzeba być jednocześnie twardzielem, optymistą i jeszcze parę innych cech mieć. Nie jest to łatwe…

– To prawda, ale nie wyobrażam sobie innej pracy (uśmiech). Nie byłbym w stanie pracować w przychodni pediatrycznej i przyjmować dzieci z anginą. Wolę być na tym froncie, gdzie czasami strzelam z broni bardzo precyzyjnej jak CAR-T, czasami z broni nieprecyzyjnej (takiej onkologicznej bomby atomowej). Czasami posiłkuję się chirurgią, radioterapią. Bardzo się cieszę, że często udaje nam się wroga pokonać, choć – przyznaję – nie wszystkich udaje się nam uratować. To jest oczywiście bardzo smutne – zostaje bolesna zadra w duszy. Ale nie jest tak, że stałem się zimny, bo to nie prawda. Przez całe moje zawodowe życie powtarzałem sobie, że muszę podejść do tego tak: każdy pacjent, który wchodzi do naszej kliniki z chorobą nowotworową czy z chorobą genetyczną, wymaga całej naszej wiedzy i wszystkiego, czym dysponujemy. Jeśli my tego nie zrobimy, to dziecko zginie. Jeśli więc jesteśmy w stanie uratować w niektórych jednostkach chorobowych powyżej 90% pacjentów, w niektórych – 80%, a w innych – 50%, to i tak ciągle jest więcej niż 0. Myślimy więc o tych, którym się udało. I tym żyjemy. Myślimy o tych porażkach, ale nie bierzemy tego aż tak mocno do siebie, bo tak to już jest na froncie. Czasami stajemy się również ofiarami, ale dopóki starcza sił, cały czas musimy przeć do przodu.

Fot. z archiwum K.K.