Szansa na drugie życie

Koniec stycznia 2021 roku zapisał się na kartach historii dolnośląskiej onkologii złotymi zgłoskami. Lekarze z Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi 4 WSK przeprowadzili pierwszy w województwie zabieg onkologiczny z jednoczesną rekonstrukcją płatem unaczynionym. Skomplikowana operacja, trwająca prawie 13 godzin, rozpoczęła nowy etap onkologicznej chirurgii rekonstrukcyjnej w naszym województwie. Pacjentem był 62-letni mężczyzna, mieszkaniec Głogowa z rozległym nowotworem w obrębie żuchwy. U chorego konieczne okazało się usunięcie połowy żuchwy wraz z dnem jamy ustnej i policzkiem, a następnie odtworzenie ubytków fragmentami kości, mięśni i skóry z podudzia. O przebiegu zabiegu, a także największych wyzwaniach, z którymi musiał zmierzyć się zespół, opowiadają jego członkowie: płk dr n. med. Szczepan Barnaś, dr n. med. Monika Rutkowska, ppłk. lek. Mariusz Kiszka oraz lek. Krzysztof Pakulski.

Rozmawia Aleksandra Szołtys

Fot. z archiwum szpitala

Aleksandra Szołtys: Jaki był skład wielospecjalistycznego zespołu operacyjnego?

Dr n. med. Monika Rutkowska: Zespół onkologiczny to bardzo duża grupa ludzi. Świadomość, że w ogóle jesteśmy w stanie pacjentowi pomóc, jak również późniejsze nakierunkowanie całego planu leczenia, zawdzięczamy patomorfologowi. Głowa i szyja to obszar specyficzny, ponieważ oprócz klasycznych zmian, występują zmiany wywodzące się z zębów, które również mogą być złośliwe, dlatego potrzebny jest naprawdę wybitny patomorfolog i właśnie taką osobę udało nam się pozyskać. W skład zespołu wchodzą również chirurdzy, otolaryngolodzy, instrumentariuszki, anestezjolodzy i pielęgniarki anestezjologiczne, którzy zajmują się pacjentem w trakcie i w pierwszych dobach po zabiegu, pielęgniarki, opiekunki medyczne, rehabilitanci, psycholodzy oraz psychiatrzy. W przypadku tego typu zabiegów bardzo dużo zależy także od samego pacjenta. Jeżeli nie będzie on chciał z nami współpracować, poddawać się rehabilitacji i higienizacji, efekt operacji zawsze będzie słabszy.

Ppłk. lek. Mariusz Kiszka: Na wynik patomorfologiczny czekają też radiolodzy opisujący badania obrazowe, które bezwzględnie są potrzebne dla całego zespołu. Niezwykle ważny jest również czas od wykonania badania do podjęcia leczenia decydującego, tj. przeszczepu, ponieważ w onkologii dwa tygodnie potrafią zmienić sytuację zdrowotną diametralnie. W momencie, kiedy jeszcze nie wiemy, czy pacjent kwalifikuje się do operacji czy, niestety, już nie, presja czasu jest ogromna, a zgranie całego zespołu do pracy trudne, choć oczywiście możliwe.

A.Sz.: Jak przebiegało postępowanie przygotowawcze do zabiegu?

Płk dr n. med. Szczepan Barnaś: Rekonstrukcja dolnego piętra twarzy ze struktur podudzia – a taki właśnie zabieg wykonaliśmy – jest zabiegiem o najwyższym stopniu trudności. Samo przygotowanie do zabiegu zajęło dużo czasu. Musieliśmy zgromadzić potrzebne badania i materiały, jak np. płyty rekonstrukcyjne. Na podstawie badań radiologicznych wydrukowaliśmy żuchwę pacjenta, do której kształtu doginaliśmy płyty tytanowe użyte podczas zabiegu. Gdy na sali operacyjnej zgromadziliśmy cały potrzebny sprzęt, mikroskopy, dwa zespoły chirurgiczne z instrumentariuszkami, okazało się, że praktycznie nie ma miejsca na nic więcej.

Lek. Krzysztof Pakulski: Wśród tego wszystkiego musieli się jeszcze znaleźć anestezjolodzy. Od ich pracy zależy, czy płat unaczyniony podejmie funkcję. Każdy w takim zespole wypełnia swoją rolę i musi być niezwykle skupiony.

A.Sz.: Jakie były poszczególne etapy prawie trzynastogodzinnej operacji?

M.K.: Pojedynczych fragmentów nie da się wyodrębnić, ponieważ cały zabieg przebiega równolegle.

K.P: Muszą być dwa zespoły: pierwszy, który wycina guza i drugi, który pobiera materiał do rekonstrukcji, a następnie materiał ten wszczepia.

Sz.B. Zazwyczaj jest tak, że osoby, które zajmują się rekonstrukcją, nie zajmują się usuwaniem guza. W Polsce jest kilkanaście osób, które mają uprawnienia i realną wiedzę w preparowaniu płatów unaczynionych, a w zakresie głowy i szyi jest to grupa 3-4 lekarzy, którzy zasilają większość ośrodków i między nimi się przemieszczają.

Sam zabieg usunięcia guza trwał prawie 5 godzin. Etap poświęcony wprowadzeniu przeszczepu do loży jest bardzo trudny, a godzina jego wykonywania późna, bowiem zespół rekonstrukcyjny czeka na efekt pracy zespołu resekcyjnego – my przygotowujemy im lożę, preparujemy naczynia, do których oni muszą się podłączyć.

K.P.: Ostateczny zakres ubytku, który powstanie, jest trudny do przewidzenia dla obydwu zespołów. Oczywiście na podstawie badań obrazowych zawsze analizujemy go przed zabiegiem, niemniej jednak często guz okazuje się inny niż przewidywaliśmy.

Sz.B: Ocena prawidłowości resekcji jest kluczowym momentem zabiegu onkologicznego i jest to etap, w którym ponownie wkracza patomorfolog. Śródzabiegowo ocenia cały preparat i informuje nas, czy usunęliśmy guz radykalnie także mikroskopowo.

M.R.: W międzyczasie musimy cały czas preparować naczynia pod kątem drugiego zespołu. Jeden zespół przechodzi w miejsce drugiego, anestezjolodzy i pielęgniarki także się rotują. Jest też wiele newralgicznych momentów, np. gdy pacjentowi spada ciśnienie, nie możemy kontynuować wszywania naczyń.

A.Sz.: Jak często wykonywane są w Polsce tego typu operacje? Z jakimi problemami musi się mierzyć na co dzień zespół operacyjny?

M.R.: Przynajmniej połowa dużych ośrodków onkologicznych w Polsce wykonuje zabiegi rekonstrukcyjne. Najbardziej znanym ośrodkiem jest gliwicka Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej z prof. dr. hab. Adamem Maciejewskim na czele – zespół od lat ukierunkowany na tego typu operacje. Pozostałe większe ośrodki w Polsce, jak na przykład Oddział Chirurgii Szczękowej w Szpitalu Rydygiera w Krakowie, nie wykonują więcej niż dwóch tak dużych rekonstrukcji w miesiącu, ponieważ jest to ogromny wysiłek dla całego zespołu, również pod względem logistycznym. Mniejsze zabiegi procedowane są częściej.

Kolejne utrudnienie – w ramach karty DiLO wyniki badań spływają do nas nawet po miesiącu od rozpoznania. Nie można procedować tego szybciej i nie jest to kwestia sytuacji epidemiologicznej. Zbyt wiele czynników sprawia, że minimalny czas, po którym możemy uzyskać wyniki badań, wynosi 6 tygodni. Na to wszystko nakłada się zintensyfikowana praca OIOM-u, bez którego te zabiegi nie mają racji bytu. Bez uzgodnienia terminu z intensywistami nie jesteśmy w stanie przeprowadzać zabiegów, a obecnie intensywne terapie są obłożone z powodu COVID-19. Dlatego zasada „im szybciej, tym lepiej” w naszym systemie, z różnych przyczyn, nie jest możliwa.

M.K: Obecnie pacjenci boją się trafić do szpitala, a jak już trafią, duża część z nich jest nieoperacyjna. Niestety, wykonując diagnostykę obrazową i oceniając klinicznie pacjenta niejednokrotnie dochodzimy do wniosku, że pozostaje tyko leczenie paliatywne.

A.Sz.: Jak pandemia koronawirusa wpłynęła na diagnostykę i leczenie pacjentów Państwa specjalizacji?

Sz.B.: Do realiów funkcjonowania w czasach pandemii musimy cały czas się przyzwyczajać. Problem jest inny, a mianowicie okno serologiczne u pacjenta, który jest zakażony, sprawia, że otrzymujemy ujemny wymaz, a pacjent ma już rozwijającą się infekcję. Na to nałożyły się zwolnienia starszego personelu, a z kolei tym, którzy pozostali, powierzono zbyt wiele obowiązków. To wszystko sprawia, że coraz więcej ośrodków, które do tej pory wykonywały drobne zabiegi, zawiesza swoją działalność.

K.P.: Dotychczas mniejsze ośrodki zajmowały się drobnymi zabiegami, a my mogliśmy wykonywać wysoce specjalistyczne procedury. Obecnie są do nas przywożeni pacjenci z terenów graniczących z naszym województwem, np. na tracheotomię.

M.R.: Sytuacja epidemiologiczna jest dla nas dramatycznie trudna, ponieważ każdy zamykający się mały szpital, oddział, czy mała poradnia sprawia, że ci wszyscy pacjenci zwracają się o pomoc do nas.

M.K.: Jest jeszcze inna kwestia, której bardzo się obawiam i myślę, że nie jestem w tym osamotniony – zaniedbania onkologiczne okresu pandemii wcześniej czy później ujawnią się w zatrważającej skali.

A.Sz.: Jakie czynniki mogą uniemożliwić przeprowadzenie operacji?

Sz.B.: Samo przykrycie ubytku nie oznacza prawidłowego funkcjonowania pacjenta. Obecnie standardem światowym jest quality of life – jeżeli nie można pacjentowi zapewnić jakości życia, nie operuje się go.

K.P: Nie każdego guza możemy wyleczyć. Ważny jest wynik histopatologiczny, na podstawie którego podczas konsylium wraz z różnymi specjalistami podejmuje się decyzje, co jest interdyscyplinarnym podejściem do tematu.

M.R.: Są sytuacje, niezależnie jak duży jest guz, w których pacjent nie przeżyje bez leczenia chirurgicznego, a żadna z innych terapii nie da efektu. Jest to grupa pacjentów, przy których alternatywy od leczenie chirurgicznego nie ma. Ostatnio mieliśmy do czynienia z wieloma pacjentami po 80 r.ż. z dużymi zmianami i po rozmowach o tym, jak obciążający byłby to zabieg, bo na przykład naciek dotyczył kości. Część z tych pacjentów nie zdecydowała się na operację. I ci pacjenci mają rację, ponieważ w naszych realiach nie możemy im zaproponować rekonstrukcji, bo do tego potrzebny jest pacjent silny i wydolny.

K.P.: Także choroby współwystępujące nierzadko dyskwalifikują pacjenta. My musimy przedstawić pacjentowi możliwy negatywny scenariusz i to są bardzo trudne rozmowy – z nim, z jego rodziną. Czasami wydaje się nam, że przekazaliśmy wszystkie niezbędne informacje, a jednak po zabiegu pacjent ma depresję, bo konsekwencje zabiegu go przerastają.

M.K.: Do kwestii zapewnienia podstawowych funkcji życiowych pacjenta jak np. jedzenie czy oddychanie dochodzi też element estetyczny.

K.P: Poza tym w obrębie twarzy występuje swoista trudność anatomiczna – naczynia i nerwy ważne dla późniejszych funkcji ośrodkowego układu nerwowego, dlatego, jeżeli się da, musimy je oszczędzić.

M.K.: Występuje więc konflikt interesów, bo musimy zabrać maksymalnie dużo, anatomia nie zawsze nam na to pozwala w stopniu, jaki byśmy chcieli. A oprócz tego jest jeszcze pacjent, który nie do końca rozumie, że mimo stosunkowo niewielkiego guza, wyciąć należy też potrzebny margines.

A.Sz.: Wiadomo, że dotychczas wykonywano już w Polsce zabiegi onkologiczne z jednoczesną rekonstrukcją. Państwa operacja była pierwszą na Dolnym Śląsku. Z czego wynikło to opóźnienie względem innych regionów? Ostatecznie co umożliwiło przeprowadzenie tego typu zabiegu?

M.R.: Możliwość przeprowadzenia tej operacji była wynikiem połączenia Oddziałów Chirurgii Szczękowej i Laryngologii w jedną Klinikę.

K.P.: Dokładnie tak, to połączenie było momentem, w którym uznaliśmy, że możemy naszą współpracę rozszerzyć o takie właśnie zabiegi.

M.R.: Wtedy rozpoczęło się poszukiwanie do naszego zespołu osoby, która zajmuje się przygotowaniem płatów unaczynionych. Mimo pandemii udało nam się ściągnąć dr. n. med. Bartosza Mańkowskiego, wybitnego specjalistę, który zdobywał doświadczenie m.in. w Korei, a teraz dzieli się nim także z nami. Następnie rozpoczęło się poszukiwanie pacjenta, który będzie odporny psychicznie, nie będzie obciążony, zadeklaruje chęć poddania się zabiegowi itd. Udało się znaleźć odpowiednią osobę, a w przygotowywaniu są już następni pacjenci.

Tak naprawdę podjęliśmy się tej operacji, ponieważ pracujemy razem od wielu lat, przy zabiegu znamy każdy swój ruch i jesteśmy w stanie wytrzymać ze sobą kilkanaście godzin, a potem należycie zająć się pacjentem. Były też duże naciski ze strony Dolnośląskiego Centrum Onkologii, jako że jesteśmy jednym z większych województw w Polsce, a pacjenci z zakresu głowy i szyi nie mogli uzyskać pomocy jednoczasowo.

K.P.: To nie jest tak, że na Dolnym Śląsku nie robiło się zabiegów rekonstrukcyjnych, przykładem jest chociażby Polanica-Zdrój. Ważne jest to, że tych zabiegów nie robiło się jednoczasowo, ponieważ wymagało to ośrodka, w którym można byłoby skupić wielu specjalistów.

Sz.B.: O rekonstrukcjach myślałem już 10 lat temu, jeszcze jako ordynator laryngologii, jednak problem pojawił się na etapie opieki pozabiegowej. Dlatego trzeba podkreślić, że nasze plany stały się możliwe dzięki dr. Jarosławowi Jancowi, kierownikowi Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

K.P.: Niewątpliwie niezbędna jest chęć współpracy zespołu anestezjologicznego w okresie pozabiegowym. W dobie pandemii wygospodarowanie łóżka dla pacjenta jest nie lada wyczynem.

M.K.: Pomysł rodził się od wielu lat, więc właściwie był to wieloetapowy proces. Różne elementy, które zostały spięte dzięki koordynacji Moniki i Szczepana, umożliwiły przeprowadzenie tej pierwszej operacji. Zadecydował przede wszystkim czynnik ludzki, a więc czyjeś zaangażowanie, chęci i poświęcony czas.

M.R.: Myślę, że najważniejsze jest to, że gramy zespołowo, że dyskutujemy, zastanawiamy się, rozmawiamy o pacjencie i operacji.

M.K.: I często też mamy dylematy. To nigdy nie są sytuacje zero-jedynkowe, a problemów, z którymi musimy się mierzyć, jest wiele.

A.Sz.: Jakim powodzeniem wśród studentów medycyny cieszą się specjalizacje chirurgiczne?

M.R.: Zauważalna jest coraz mniejsza liczba chętnych na specjalności zabiegowe, które, oprócz odpowiedzialności, wymagają od lekarzy ogromnego wysiłku, poświęcenia, często rezygnacji z rodziny. Dodatkowo coraz to nowsze zapisy prawne sprawiają, że lekarzowi niejednokrotnie trudno jest się wyplątać z oskarżeń pacjenta, co również jest czynnikiem zniechęcającym potencjalnego kandydata.

K.P.: Sama specjalizacja trwa minimum 5 lat, a jej zdobycie nie jest równoznaczne z umiejętnością samodzielnego wykonywania zabiegów, ponieważ to są kolejne lata zdobywania doświadczenia.

Sz.B.: Przekonanie młodych osób, żeby chciały się w to zaangażować i poświęcić swoją codzienność, jest bardzo trudne.

M.K.: Chętnych do pracy w ciężkiej chirurgii brak, w ośrodkach powiatowych brakuje też ludzi, dlatego niejednokrotnie te ośrodki są zamykane, co jest dużym problemem dla pacjentów dojeżdżających. Dla niektórych z nich aspekt logistyczny jest czynnikiem decydującym o rezygnacji z leczenia.

K.P.: Jeżeli taki pacjent nie jest regularnie kontrolowany, to zgłasza się do nas dopiero, gdy sam zauważy niepokojące objawy, a wtedy najczęściej już jest za późno.

M.R.: Niestety, coraz częściej jest tak, że pacjenci z mniejszych miejscowości są przyjmowani przez nas wcześniej, aby ich odpowiednio przygotować do zabiegu, ponieważ np. lekarz POZ nie jest w stanie ustabilizować ciśnienia lub nie zleca wymaganych badań, a to z kolei blokuje miejsca na oddziale dla kolejnego pacjenta.

K.P.: Dostęp do specjalistów w ramach NFZ jest mocno ograniczony, więc jeżeli pacjent ma problemy z tarczycą, a oczekiwanie na wizytę u endokrynologa trwa kilka miesięcy, to jest to zderzenie ze ścianą.

A.Sz.: W chirurgii rekonstrukcyjnej pacjent sam dla siebie jest dawcą. Jakie są jego oczekiwania względem efektu końcowego zabiegu?

M.R.: Przede wszystkim pacjent nie ma świadomości, że nigdy już nie będzie wyglądał tak, jak przed operacją. Niezależnie od swojego optymizmu i przygotowania psychologicznego, a także naszego zadowolenia z końcowych rezultatów, bo wiemy, że zabieg wyszedł dobrze, że jest możliwość kontynuacji leczenia, że płat jest idealnie wygojony, nie ma przetok i infekcji, na sam koniec pacjent i tak z niezadowoleniem spogląda w lustro. Po drugie, pacjenci oczekują realiów z Leśnej Góry i całodobowej indywidualnej opieki rehabilitanta i psychologa. Niestety, ale w warunkach polskiej służby zdrowia nie jesteśmy w stanie spełnić tych oczekiwań.

K.P.: Decydując się na takie przedsięwzięcie, bierzemy pełną odpowiedzialność za to, co robimy.

M.K.: Jeśli wypadnie choć jeden konieczny element, pojawia się efekt domina, a ostateczny cel, który chcemy osiągnąć, czyli skuteczne zoperowanie pacjenta z przedłużeniem mu komfortu i jakości życia, po prostu się rozpada.

O ROZMÓWCACH

PŁK DR N. MED. SZCZEPAN BARNAŚ

Kierownik Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego

DR N. MED. MONIKA RUTKOWSKA

Zastępca kierownika Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego, konsultant wojewódzki ds. chirurgii szczękowo-twarzowej dla województwa dolnośląskiego

PPŁK. LEK. MARIUSZ KISZKA

Ordynator Klinicznego Oddziału Otolaryngologicznego 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego

LEK. KRZYSZTOF PAKULSKI

Kierownik Klinicznego Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego