Przewlekłe choroby płuc w czasie pandemii

Rozmawia Aleksandra Szołtys

Aleksandra Szołtys: Zakażenie koronawirusem grozi poważnymi powikłaniami ze strony układu oddechowego. W związku z tym osoby cierpiące na przewlekłe choroby płuc są zdecydowanie bardziej narażone na ciężki przebieg infekcji. Czy można mówić w przypadku tej grupy pacjentów także o zwiększonym ryzyku zakażenia?

Prof. dr hab. n. med. Renata Jankowska: Na zakażenie SARS-CoV-2 i ciężki przebieg choroby narażone są osoby w każdym wieku, ale prawdopodobieństwo zgonu jest największe u chorych po 65. roku życia i u pensjonariuszy domów opieki długoterminowej. Drugą grupą największego ryzyka zachorowania są osoby, bez względu na wiek, z chorobami współistniejącymi, zwłaszcza źle leczonymi: chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą, nadciśnieniem, przewlekłą chorobą układu oddechowego, nowotworami złośliwymi. Jest to oficjalne stanowisko przedstawicieli medycznych towarzystw naukowych, które opublikowano w wytycznych National Institutes of Health w USA.

Natomiast lekarze chińscy w Wuhan oraz hiszpańscy zidentyfikowali bardzo niewielu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc wśród chorych na COVID-19. Trudno powiedzieć, dlaczego tak jest. Być może chorzy na POChP, świadomi swojej choroby, przestrzegają reżimu epidemiologicznego.

Niewątpliwie u pacjentów z chorobami współistniejącymi, w tym POChP, przebieg infekcji może być znacznie cięższy. Obserwacje włoskie podają, że współistnienie POChP pięciokrotnie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

A.Sz.: Rozróżnienie chorób układu oddechowego na podstawie samych objawów może być trudne, ponieważ wielu pacjentów ma podobne do zakażenia COVID-19 – jeśli nie identyczne – objawy. Jak przebiega proces identyfikacji źródła objawów w dobie pandemii?

R.J.: Podstawą rozpoznania zakażenia SARS-CoV-2 wg WHO jest dodatni test molekularny RT-PCR w próbce z wymazu z nosogardła. Zaletą tego testu jest możliwość potwierdzenia zakażenia we wczesnej fazie. Może jednak wystąpić sytuacja, gdy pacjent z ujemnym ww. testem będzie miał stan sugerujący infekcję. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu oraz zbadanie chorego przez lekarza, a w zależności od wyniku badania zalecenie terapii i wykonania odpowiednich badań. Jeżeli pacjent kontaktował się z osobą z prawdopodobnym lub potwierdzonym COVID-19, musi być izolowany i czynnie codziennie monitorowany pod kątem objawów tego zakażenia.

A.Sz.: W jakim stopniu sytuacja epidemiologiczna w kraju wpłynęła na wykonywanie badań czynnościowych (spirometria) oraz jak zmieniły się metody badań chorób układu oddechowego?

R.J.: Występowanie koronawirusa COVID-19 w otoczeniu stanowi przypuszczalne zagrożenie dla pacjentów wykonujących spirometrie oraz dla personelu pracującego w pracowniach spirometrycznych. W Polsce bardzo szybko podjęto działania prewencyjne i wydano zalecenia ograniczenia wykonywania spirometrii. Musimy pamiętać, że do zakażenia dochodzi drogą kropelkową oraz przez bezpośredni dotyk zanieczyszczonych wirusem powierzchni i przeniesienie go na dłoniach w okolice ust, nosa i oczu. Są także doniesienia sugerujące możliwość przenoszenia się wirusa z powietrzem. To sprawia, że należy wykonywać spirometrie tylko w przypadkach niezbędnych, tj. u chorych kwalifikowanych do operacyjnego leczenie raka płuca, przeszczepienia płuca, leczenia operacyjnego chorych z przewlekła chorobą układu oddechowego ze znacznym upośledzeniem czynności płuc lub w sytuacji pilnej, np. warunkującej rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia lub u pacjentów z zaostrzeniem choroby wymagających modyfikacji terapii.

Należy znacznie ograniczyć narażenie pacjentów i personelu na zakażenie i wykonywać badanie w pracowniach spełniających warunki izolacji, ogólnej dezynfekcji, wietrzenia pomieszczenia, dezynfekcji aparatury. Personel musi mieć środki ochrony indywidualnej.

Obecnie wykonuje się spirometrię głównie w szpitalach. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc wydało „Praktyczne wskazówki co do wykonywania badań spirometrycznych w okresie pandemii COVID-19”; warto się z nimi zapoznać.

A.Sz.: Czy bezobjawowy przebieg zakażenia może przyczyniać się do rozwoju u pacjenta chorób układu oddechowego o charakterze przewlekłym?

R.J.: Pandemia COVID-19 rozpoczęła się w Chinach w grudniu 2019 r., pierwszy przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2 w Polsce stwierdzono 4 marca 2020 r. i nadal nie bardzo można przewidzieć jej dalszy przebieg, a także odległe skutki zdrowotne. Koronawirus atakuje przede wszystkim płuca. Istnieje ryzyko zwłóknienia płuc w następstwie zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Szczególnie dotyczy to chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu z wirusowym zapaleniem płuc ze zmianami wieloogniskowymi w obrazie tomografii komputerowej, osób, u których dochodzi do progresji choroby i powstania zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), a także ludzi starych, palących papierosy lub przewlekle nadużywających alkohol. Nie ma istotnych danych na temat następstw zakażenia koronawirusem u osób nieprezentujących objawów chorobowych.

A.Sz.: Jakie środki ostrożności, poza tymi standardowymi, szczególnie zalecane są osobom cierpiącym na choroby płuc?

R.J.: Zalecenia postępowania w okresie pandemii COVID-19 dla osób chorujących na przewlekłe choroby płuc są podobne jak dla ludzi starszych. Oprócz powszechnie obowiązujących, takich jak noszenie maseczki po wyjściu z domu, częste mycie rąk i ich dezynfekcja oraz zachowanie dwumetrowego dystansu, osoby z chorobami układu oddechowego powinny dezynfekować powierzchnie, których dotykają, jak telefony (chusteczkami ze środkiem dezynfekującym), klamki itd., unikać dotykania ust, oczu, nosa, wietrzyć pomieszczenia. Wskazane jest też unikanie skupisk ludzkich. Dobrze jest zabezpieczyć się w leki stosowane przewlekle, aby uniknąć aptecznych kolejek.

A.Sz.: W środowiskach medycznych pojawiły się głosy, że chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc czy astmę powinni unikać terapii steroidami wziewnymi. Skąd w ogóle wzięły się takie założenia oraz jak się do nich ustosunkować?

R.J.: Glikokortykosteroidy w postaci wziewnej przyjmują prawie wszyscy chorzy na astmę oskrzelową oraz, w niektórych przypadkach, na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Obecnie nie ma żadnych danych, aby terapia glikokortykosteroidami w chorobach obturacyjnych zwiększała częstość występowania zakażeń wirusem SARS-CoV-2 lub wpływała negatywnie na przebieg infekcji. Zarówno międzynarodowe ustalenia GOLD dla POChP zalecają utrzymanie dotychczasowego leczenia, jak i rekomendacje GINA dla astmy oskrzelowej podkreślają ważność kontynuowania terapii wziewnej steroidami. Zaprzestanie stosowania steroidów u osób stale je przyjmujących powoduje stopniowe pogorszenie objawów klinicznych astmy.

A.Sz.: Czym różni się zapalenie płuc od wirusowego zapalenia płuc spowodowanego infekcją COVID-19?

R.J.: Wirusowe zapalenie płuc wywołane przez SARS-CoV-2 cechuje się gwałtownym przebiegiem i wysoką śmiertelnością w przebiegu ostrej niewydolności oddechowej. Na ogół wirusowe zapalenie płuc jest poprzedzone objawami grypopodobnymi: zmęczeniem, stanami podgorączkowymi lub gorączką, bólami mięśniowymi. Często pacjenci skarżą się na brak węchu i smaku, czego nie obserwuje się w przebiegu bakteryjnego zapalenia płuc. Pacjenci w typowym ciężkim przebiegu przyjmowani są do szpitala z podwyższoną ciepłotą ciała oraz suchym kaszlem. Po krótkim czasie pojawia się duszność, która nasila się gwałtownie i może wymagać wentylacji. Charakterystyczne są skąpe objawy osłuchowe lub ich brak, mimo zaawansowanych zmian radiologicznych. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się limfopenię, wysokie stężenie LDH, D-dimeru. Stwierdzono, że w ciężkim przebiegu COVID-19 dochodzi do nasilonej krzepliwości krwi, co może spowodować dodatkowo zatorowość płucną. W typowych bakteryjnych zapaleniach płuc także jest ostry początek: gorączka, dreszcze, kaszel z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, natomiast występują liczne objawy osłuchowe nad płucami. Na ogół dochodzi do poprawy stanu zdrowia po 3-4 dniach, może jednak pomimo leczenia dojść do progresji zapalenia płuc, co spowodowane może być m.in. opornością na zastosowany antybiotyk.

A.Sz.: Jak wybuch pandemii wpłynął na liczbę zgłaszanych zachorowań natury pulmonologicznej? Czy zauważalna jest zwiększona wykrywalność chorób?

R.J.: Sytuacja na Dolnym Śląsku jest różna. Do przychodni chorób płuc zgłasza się więcej pacjentów, niekoniecznie z powodu schorzeń wymagających postępowania specjalistycznego, ale dlatego, że wiele przychodni POZ pracuje zdalnie. Obserwuje się zmniejszoną liczbę pacjentów zgłaszających się na oddziały pulmonologiczne w celu diagnostyki.

A.Sz.: Obecnie pulmonolodzy, tuż obok specjalistów chorób zakaźnych, zajmują szczególne miejsce w walce z pandemią. W jakim stopniu wiedza na temat leczenia chorych z niewydolnością oddechową pomaga w sprawowaniu opieki nad zakażonymi?

R.J.: Jednym z największych zagrożeń w trakcie infekcji wirusem SARS-CoV-2 jest zapalenie płuc i rozwijająca się niewydolność oddechowa. Obserwacje pochodzące ze szpitala we Włoszech dotyczące metod leczenia, jakie stosowano u chorych z niewydolnością oddechową wykazały, że prawie wszyscy chorzy wymagali wspomagania wentylacji, gównie inwazyjnej, którą prowadzą lekarze anestezjolodzy, w mniejszym stopniu nieinwazyjnej wentylacji lub tlenoterapii. Te ostatnie prowadza pulmonolodzy. U części chorych wystarczające jest stosowanie tlenoterapii biernej, która polega na oddychaniu powietrzem ze zwiększoną zawartością tlenu. Do podawania tlenu stosuje się cewniki donosowe i różnego typu maski. Lekarze pulmonolodzy monitorują chorego m.in. pulsoksymetrią przezskórną dla oceny prawidłowego utlenowania krwi. Według obserwacji chińskich nieinwazyjna wentylacja nie jest metodą z wyboru w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19. Może ją prowadzić tylko doświadczony lekarz, który w razie pogorszenia stanu chorego ma możność w krótkim czasie zorganizować szybką intubację i wentylację mechaniczną.

A.Sz.: W obecnej sytuacji epidemiologicznej wiedzę dotyczącą sposobów leczenia niewydolności oddechowej powinni posiadać wszyscy lekarze, ponieważ konieczność opieki nad pacjentem chorym na COVID-19 może spocząć na każdym, bez względu na specjalizację. Jaka w związku z tym przyszłość, według Pani Profesor, może czekać pulmonologię?

R.J.: Sytuacja rozwija się i zmienia dynamicznie. W Jeleniej Górze przekształcono oddział pulmonologiczny na oddział poświęcony wyłącznie pacjentom ze zdiagnozowanym koronawirusem (tzw. covidowy), we Wrocławiu w Dolnośląskim Centrum Chorób Płuc oddziały pulmonologiczne także zmieniono na covidowe. W związku z tym pacjenci wymagający diagnostyki i leczenia będą przyjmowani przez pozostałe oddziały pulmonologiczne na Dolnym Śląsku.

Nadal nie wiemy, jakie będą odległe następstwa zakażeń wirusem SARS-CoV-2. Prawdopodobnie zwiększy się liczba chorych ze zwłóknieniem płuc i przewlekłą niewydolnością oddechową; być może i innymi powikłaniami płucnymi. Niewykluczone, że będziemy musieli położyć nacisk na organizację większej liczby pododdziałów szpitalnych zajmujących się leczeniem niewydolności oddechowej i szkolenie personelu medycznego pracującego w tych ośrodkach.