Co lekarze powinni wiedzieć

o tytoniu i co mogą zrobić dla pacjentów palących tytoń?

Toksyczność i rakotwórczość dymu tytoniowego

Tytoń, a w szczególności dym tytoniowy, to silnie toksyczna i rakotwórcza substancja, uszkadzająca funkcjonowanie wszystkich narządów. W dymie papierosowym znajduje się ok. 7000 pierwiastków i związków chemicznych. Wiele z nich działa drażniąco, alergizująco, toksycznie (wielonarządowo), mutagennie i teratogennie, a także psychoaktywnie na organizm ludzki. Pneumo- czy kardiotoksyczne działanie tlenku węgla, substancji smolistych czy tlenków azotu znajdujących się w dymie tytoniowym jest od dawna potwierdzone naukowo i, miejmy nadzieję, stało się także kanonem wiedzy lekarskiej.

Rośnie także wiedza o rakotwórczości dymu tytoniowego. W badaniach chemicznych i laboratoryjnych udowodniono, że około 70 substancji zawartych w tytoniu i dymie tytoniowym ma właściwości kancerogenne. Znajdują się w nich substancje inicjujące (np. benzopireny) i promujące (np. fomaldehyd) nowotworowy rozrost komórki, a także substancje współrakotwórcze (np. katechole). Niektóre z nich, jak substancje smoliste to kancerogeny najwyższej klasy, a tworzące je wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (np. benzo[a]piren) mogą uszkadzać DNA i skutkować zmianami epigenetycznymi. Trzeba też pamiętać, że nie ma bezpiecznej dawki dymu tytoniowego, a biotransformacja substancji zawartych w tytoniu i dymie tytoniowym zawsze zaburza funkcjonowanie organizmu. I dotyczy to nie tylko osób aktywnie palących tytoń, ale także osób biernie narażonych na dym tytoniowy. Należy też podkreślić, że toksyczność i rakotwórczość wielu substancji zawartych w tytoniu i dymie tytoniowym może być wzmocniona poprzez ich synergistyczne (połączone) oddziaływanie na organizm w powiązaniu z innymi, obecnymi w środowisku substancjami toksycznymi. Tak się dzieje np. w przypadku raka płuca, gdy ryzyko tego nowotworu związane z paleniem papierosów dodaje się do ryzyka związanego z narażeniem na pył azbestowy1 , a także w przypadku raka krtani, gdy ryzyko palenia papierosów ulega pomnożeniu przez ryzyko długotrwałego picia wysokoprocentowego alkoholu.

Wbrew powszechnej opinii to nie nikotyna, a dym tytoniowy jest przyczyną większością chorób odtytoniowych. Niemniej, nie należy zapominać, że nikotyna jest silną trucizną, a w wyniku skurczania naczyń i zwiększania lepkości krwi ma działanie kardiotoksyczne. W trakcie produkcji tytoniu nikotyna łączy się też ze związkami azotowymi, w wyniku czego powstaje kilka silnie rakotwórczych, nikotynopochodnych N-nitrozoamin, m.in. N-nitrozonornikotyna (NNN) czy N-nitrozoanabazyna (NAB). Nikotyna to jednak przede wszystkim bardzo silna substancja psychoaktywna, która w wyniku pobudzania receptorów cholinergicznych (głównie dopaminergicznych i noradrenergicznych) w ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do uzależnienia od tytoniu, przewlekłego i nawracającego zaburzenia zachowania opisanego w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

Choroby odtytoniowe

Spektrum schorzeń spowodowanych lub powiązanych z paleniem tytoniu lub jego używaniem w innej formie jest bardzo szerokie. Należą do nich dziesiątki chorób sercowo-naczyniowych, nowotworowych, chorób płuc, układu pokarmowego, narządu wzroku, zębów i przyzębia, a nawet niektóre choroby zakaźne (np. zapalenie płuc, gruźlica czy AIDS), gdyż palenie tytoniu obniża odporność immunologiczną organizmu. Niebagatelne znaczenie ma wpływ palenia tytoniu na zdrowie ciężarnej, płodu, noworodka i dziecka w dalszym etapie jego rozwoju. Niektóre z powszechnie dziś występujących chorób są prawie wyłącznie związane z paleniem tytoniu (np. rak płuca czy choroba Bürgera) i/lub nie występowały w skali epidemicznej przed rozpowszechnieniem palenia papierosów (np. rak płuca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy zawał serca).

Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem ocenia, że palenie tytoniu jest przyczyną co najmniej 18 nowotworów. Należą do nich nowotwory, w przypadku których wiedza o ich związku z paleniem tytoniu jest powszechna lub stosunkowo duża jak rak jamy ustnej, gardła, krtani czy płuca, ale też nowotwory (np. rak trzustki, przełyku, żołądka, pęcherza moczowego, nerki, szyjki macicy czy ostra białaczka szpikowa), gdzie poziom tej wiedzy, zarówno pacjenta, ale też czasami lekarza, jest niewielki lub niewystarczający. Palenie tytoniu przyczynia się też do zachorowania i zgonu na wiele chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym tętniaka aorty, choroby wieńcowej serca, zawału serca, udaru mózgu, wspomnianej wyżej choroby Bürgera czy nadciśnienia tętniczego. Palący tytoń znacznie częściej niż niepalący chorują z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, gruźlicy czy zapalenia płuc. Palenie w okresie ciąży i po urodzeniu dziecka lub bierne narażenie ciężarnej i młodej matki na dym tytoniowy jest przyczyną niskiej masy urodzeniowej noworodka i zwiększa ryzyko zgonu niemowlęcia, także z powodu tzw. śmierci łóżeczkowej, poronienia, wczesnego porodu, astmy dziecięcej, zapalenia ucha środkowego. Palenie w okresie ciąży zwiększa także ryzyko wystąpienia u dziecka objawów zespołu uzależnienia od tytoniu i wykształcenia się tzw. receptorów nikotynowych, co w przyszłości sprzyja kontynuacji palenia. U palących częściej występują także inne schorzenia, m.in. katarakta, osteoporoza, paradontoza, a także powikłania w leczeniu chirurgicznym i onkologicznym. Skuteczność terapii antyretrowirusowej i rozpowszechnienie palenia wśród osób zakażonych wirusem HIV sprawia, że osoby te umierają dziś często nie z powodu AIDS, ale chorób odtytoniowych, głównie raka płuca. Na wiele z ww. chorób, np. raka płuca czy zawał serca narażeni są także bierni palacze tytoniu.

Choroby odtytoniowe są przyczyną znacznego skrócenia ludzkiego życia. Na podstawie badań prof. Richarda Peto z Uniwersytetu Oksfordzkiego, mających na celu ocenić globalną skalę zgonów odtytoniowych, w krajach rozwiniętych w latach 1950-2020, średnia liczba utraconych lat życia w Polsce na każdy zgon spowodowany paleniem tytoniu to 15 lat. Liczba ta jest jednak znacznie wyższa (wynosi aż 22 lata) dla osób w średnim wieku (35-69 lat), które będą kontynuowały palenie aż do końca życia.

Zaprzestanie palenia przynosi zarówno natychmiastowe, jak i długoterminowe korzyści, zmniejszając ryzyko wystąpienia wielu chorób, podnosząc skuteczność ich leczenia, poprawiając ogólny stan zdrowia, kondycji psychofizycznej i jakości życia. Zaprzestanie palenia zawsze wydłuży życie pacjenta o kilka lat, nawet jeśli zdecyduje się on na to w wieku 60-65 lat. Warto, namawiać pacjentów do zaprzestania palenia przed 35 r.ż. – wówczas ryzyko przedwczesnej śmierci z powodu chorób odtytoniowych spadnie do poziomu osób nigdy niepalących.

Palenie tytoniu w Polsce

W Polsce pali tytoń ok. 9 mln dorosłych, z czego 4.5 mln ma objawy uzależnienia od tytoniu, a około 2 miliony jest fizycznie (narkotycznie) uzależnionych od nikotyny. To największa skala uzależnienia od jakiejkolwiek substancji psychoaktywnej w Polsce, w tym alkoholu czy narkotyków. Według najnowszych badań CBOS codziennie pali 26% mężczyzn i 17% kobiet. Najczęściej palą ubożsi, bezrobotni i nisko wykształceni Polacy, których świadomość zdrowotna i wiedza o mechanizmach uzależnienia jest ograniczona i których nie stać na profesjonalne, w szczególności farmakologiczne leczenie uzależnienia od tytoniu. Choć większość palących Polaków chce przestać palić, niewielu się to udaje (w 2017 r. tylko 18% mężczyzn i 8% kobiet to byli palacze; w USA i Wlk. Brytanii te liczby są dwukrotnie wyższe wśród mężczyzn i trzykrotnie i u kobiet) . Dzieje się tak dlatego, że – jak pokazują wyniki przeprowadzonego w 2016 r. w kilku krajach europejskich badania ankietowego EUREST-PLUS ITC Europe Survey – tylko 5% Polaków sięga po leki stosowane w leczeniu uzależnienia od tytoniu, a 2% zwraca się po profesjonalną pomoc w tym zakresie. Poza wzorami palenia, sytuacją społeczno-ekonomiczną i uzależnieniem od tytoniu mają na to wpływ postawy lekarzy i pielęgniarek wobec palenia. Polscy lekarze i pielęgniarki nie świecą w tym zakresie dobrym przykładem i stosunkowo rzadko angażują się w leczenie swoich pacjentów z uzależnienia od tytoniu. Z ogólnopolskiego badania „Diagnoza Społeczna 2015” wynika, że w Polsce pali co czwarty lekarz i pielęgniarka, a z cytowanego wyżej badania EUREST-PLUS ITC Europe Survey, że jedynie 21% palących Polaków otrzymuje od lekarza poradę, aby zaprzestać palenia tytoniu.

Zdrowotne i społeczno-ekonomiczne skutki palenia tytoniu

Tytoń jest największą pojedynczą, możliwą do prewencji przyczyną zgonów na świecie. W skali globalnej co 10 zgon spowodowany jest używaniem tytoniu. Połowa z ponad miliarda ludzi używających obecnie tytoniu umrze z tego powodu. Badania Global Burden of Disease wskazują, że palenie tytoniu zabija corocznie 6,4 miliona ludzi, a ok. 900 tys. umiera z powodu biernego narażenia na dym tytoniowy. To więcej niż łączna liczba zgonów na AIDS, malarię i gruźlicę. W Europie palenie tytoniu jest co roku przyczyną śmierci około 1,6 miliona osób.

Od co najmniej 50 lat tytoń jest głównym zabójcą Polaków. Szacunki zespołu prof. Peto pokazują, że w 2015 r. w Polsce zmarło z powodu palenia tytoniu 85 tys. osób (60 tys. mężczyzn i 25 tys. kobiet), w tym 46 tys. przedwcześnie, przed 70 r.ż. (34 tys. mężczyzn i 12 tys. kobiet). Badania te wskazują, że w Polsce 31% wszystkich zgonów to zgony odtytoniowe, a wśród kobiet 12%. Nieco starsze dane (z 2002 r.) wskazują, że przed wprowadzeniem zakazu palenia w miejscach publicznych i zakładach pracy, prawie 9 tys. Polaków umierało z powodu biernego palenia, z czego około 2 tys. zgonów dotyczyło osób niepalących. Badania prof. Peto dowodzą, że w latach 1950-2015 w Polsce umarło z powodu palenia ponad 3 miliony osób!

Palenie tytoniu generuje poważne koszty ekonomiczne i jest ważnym czynnikiem sprawczym biedy i ubóstwa. Koszty palenia w krajach Unii Europejskiej i EFTA szacuje się na 98 mld euro, z czego koszty bezpośrednie sięgają 50 mld. W Polsce straty ekonomiczne związane z przedwczesną, spowodowaną paleniem tytoniu, śmiercią dziesiątek tysięcy konsumentów i producentów szacuje się na ok. 18 mld złotych, a koszty leczenia chorób odtytoniowych na 15 mld złotych. To prawie połowa budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Palenie tytoniu przyczynia się do powiększania regionalnych i społecznych różnic w zdrowiu i dostępie do zdrowia. W Europie różnice w częstości palenia między krajami „starej” Unii, nowo przyjętymi krajami członkowskimi i byłymi republikami Związku Radzieckiego są jedną z najważniejszych przyczyn różnicy w oczekiwanej długości życia, w szczególności w populacji mężczyzn. W Polsce przeciętny palacz (palący 20 papierosów dziennie) wydaje w ciągu roku około 5400 złotych, a w ciągu 20 lata palenia (przez tyle lat, średnio, palacze kontynuują palenie w Polsce) około 108 tys. złotych. W rodzinach ubogich wydatki na wyroby tytoniowe i alkoholowe stanowią drugi, po wydatkach na żywność, pod względem wielkości składnik comiesięcznego budżetu.

Zapobieganie paleniu tytoniu i leczenie uzależnienia od tytoniu – rola lekarza i pielęgniarki

W Polsce dostępne są prawie wszystkie metody diagnostyki i leczenia uzależnienia od tytoniu o potwierdzonej naukowo skuteczności. Procedury diagnozowania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu zostały szczegółowo opisane w przyjętym przez większość związków i towarzystw medycznych konsensusie dotyczącym rozpoznawania i leczenia tego schorzenia. Nie ma też problemu z dostępnością środków farmakologicznych stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu.

W ciągu ostatnich 20 lat ponad 20 tys. lekarzy, pielęgniarek, terapeutów uzależnień, psychologów, psychoterapeutów i studentów medycyny zostało przeszkolonych w tym zakresie na certyfikowanych kursach prowadzonych przez Centrum Onkologii, Instytut Kardiologii czy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Narodowy Fundusz Zdrowia oferuje nawet kontrakty dla lekarzy posiadających certyfikat ukończenia ww. szkolenia i chcących prowadzić profilaktykę chorób odtytoniowych i leczenie uzależnienia od tytoniu. Problem w tym, że zdecydowana większość polskich lekarzy i pielęgniarek nie podejmuje tego typu działań, choć – jak wynika z licznych badań kliniczno-kontrolnych – leczenie uzależnienia od tytoniu jest jednym z najbardziej kosztowo-efektywnych działań w chorobach odtytoniowych, a leki stosowane w leczeniu uzależnienia od tytoniu bezpieczne i skuteczne tyle, że prawie w ogóle niestosowane. Przyczyn tego jest bardzo wiele; spróbuję się do nich odnieść szczegółowo w kolejnym artykule. Należą do nich z pewnością m.in.: brak dostatecznej wiedzy lekarzy o paleniu tytoniu i umiejętności leczenia uzależnienia od tytoniu, traktowanie procedur diagnostycznych i leczniczych w tym zakresie jako nieswoistych dla praktyki lekarskiej czy pielęgniarskiej, brak czasu na wprowadzanie nowych procedur medycznych do codziennej praktyki medycznej, niskie stawki oferowane przez NFZ za podjęcie działań profilaktycznych i terapeutycznych ograniczających palenie tytoniu, wysokie ceny środków farmakologicznych stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu i brak ich refundacji, przynajmniej częściowej, dla najuboższych i najbardziej potrzebujących pacjentów.

Co można zrobić dla pacjenta palącego tytoń?

Działania te są szczegółowo opisane w „Konsensusie dotyczącym rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu” z 2008 r. U każdego palącego pacjenta należy wykonać niezbędne działania diagnostyczne, mające na celu ocenę poziomu jego narażenia na dym tytoniowy, stopnia uzależnienia od tytoniu, gotowość do zerwania z nałogiem, a także sprawdzić, w jakiej jest fazie procesu zaprzestania palenia. W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano zespół uzależnienia od tytoniu, statystyczny numer choroby (F17.2) należy odnotować w karcie pacjenta. To samo dotyczy stwierdzonych objawów zespołu abstynenckiego (F17.3). Niektóre czynności diagnostyczne mogą być wykonane przez pielęgniarkę lub, wstępnie, przez samego pacjenta na specjalnej ulotce w oczekiwaniu na wizytę lekarską. Pacjentom uzależnionym od tytoniu można zaordynować dostępne w Polsce leki farmakologiczne, tj. środki zawierające nikotynę (np. gumę, plastry, pastylki), cytyzynę, wareniklinę lub bupropion.

Badania kliniczno-kontrolne dowodzą, że skuteczność terapii farmakologicznej wzrasta, jeśli ma ona charakter leczenia skojarzonego (wieloma środkami), kiedy wzmocniona jest wsparciem behawioralnym, psychoedukacją lub edukacją zdrowotną i kiedy jest prowadzona pod kontrolą lekarza. Wsparcie behawioralne i edukację zdrowotną powinno się prowadzić w stosunku do wszystkich pacjentów palących tytoń, niezależnie od ich stopnia uzależnienia od tytoniu. Można je zastosować w ramach współpracy z Telefoniczną Poradnią Pomocy Palącym (801 108 108) lub stosując tzw. minimalną interwencję medyczną. Polega ona na stosowaniu zasady „5P” przy każdym kontakcie z pacjentem, także niepalącym: 1) pytaj, czy pacjent pali tytoń; 2) udziel pacjentowi porady, aby przestał palić; 3) poznaj jego nałóg i określ gotowość do zaprzestania palenia; 4) pomóż w wyborze właściwej terapii odwykowej; 5) pamiętaj, aby przy kolejnej wizycie zapytać pacjenta o palenie, a jeśli pali, powtórzyć ww. czynności.

Do obowiązków każdego lekarza, zarówno pierwszego kontaktu, jaki specjalisty powinno należeć pytanie każdego pacjenta o palenie tytoniu (ad. 1), poradzenie mu, aby przestał palić (ad. 2) oraz podejmowanie tych samych działań podczas każdej wizyty kontrolnej (ad. 5). Dwie pierwsze czynności zajmują dodatkowo 2-3 minuty w trakcie każdej wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim, nie powinno być zatem żadnych trudności w ich implementacji do rutynowej praktyki. Lekarze, którzy nie mają wiedzy i umiejętności w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu (ad. 3 i 4) lub z innych przyczyn nie mogą lub nie chcą podejmować takich działań, powinni kierować swoich pacjentów do specjalistycznych poradni odwykowych lub gabinetów lekarskich, gdzie takiej pomocy się udziela. Informacją o tych placówkach dysponuje Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym. Warto pamiętać, że program minimalnej interwencji, choć mało skuteczny w przypadku indywidualnego pacjenta w porównaniu z intensywną i długoterminową terapią odwykową, daje możliwość objęcia nim wszystkich pacjentów, a biorąc pod uwagę czas i inne nakłady na jego wprowadzenie, jest bardziej kosztowo-efektywny niż niejedna terapia farmakologiczna.

mgr Krzysztof Przewoźniak
Socjolog zdrowia i medycyny, zastępca dyrektora WHO Collaborating Centre, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Przypisy:

W Polsce ciągle wiele starych przewodów kominowych lub wentylacyjnych wykonanych jest z rakotwórczego azbestu, a dachy wielu domów z eternitu zawierającego azbest.
Badania Centrum Badania Opinii Społecznej przeprowadzone w dniach 4-11.07.2019 na ogólnopolskiej, reprezentatywnej próbie (N=1077) ludności Polski w wieku 18+ metodą CAPI.
Badania Kantar Public dla Głównego Inspektoratu Sanitarnego przeprowadzone w dniach 29.09-4.10.2017 na ogólnopolskiej, reprezentatywnej, losowo-kwotowej próbie (N=1063) ludności Polski w wieku 15+ metodą CAPI.

Opracowano na podstawie:

Czapiński J, Panek T (red.), Diagnoza Społeczna 2015, Rada Monitoringu Społecznego, Warszawa 2015.
Hummel K. et al, Quitting activity and use of cessation assistance reported by smokers in eight European countries: Findings from the EUREST-PLUS ITC Europe Surveys. Tobacco Induced Diseases 2018;16 (Suppl2): A6.
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Findings from the Global Burden of Disease Study 2017, Seattle, WA: IHME, 2018.
Krzyżanowska A., Głogowski C., Nikotynizm na świecie. Następstwa ekonomiczne, Przew. Lek. 2004; 3: 98-103.
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. X Rewizja, tom I, wydanie 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2012.
Peto R. et al, Mortality from smoking in developed countries 1950-2020, Oxford University Press, Oxford 2015.
Stead L.F., Buitrago D., Preciado N., Sanchez G., Hartmann-Boyce J., Lancaster T., Physician advice for smoking cessation, Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31.
U.S. Department of Health and Human Services (US DHHS). How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US DHHS, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010.
World Health Organization, Tobacco and poverty: a vicious circle, Geneva: WHO 2004.
Zatoński W. i in., Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Aktualizacja 2008, Gazeta Lekarska 2008; 12(216):1-16 (dodatek).
Zatoński W., Przewoźniak K., Herbeć A., Jaworski J.M., Przepiórka, Leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu w Polsce – edukacja, poradnictwo, leki [w:] Kopeć G., Jankowski P., Pająk A., Drygas W. (red.), Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia, Medycyna Praktyczna, Kraków 2015: 231-236.