W jaki sposób skutecznie zapewnić wsparcie młodym ludziom, którzy mają problemy psychiatryczne? Co zrobić, by zniknęły kolejki do ośrodków niosących taką pomoc? Czy reforma opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przyniosła pożądane efekty? Mówi o tym dr hab. n. med. Monika Szewczuk-Bogusławska, dolnośląska konsultant wojewódzka w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, z którą rozmawia Agata Grzelińska.

dr hab. n. med. Monika Szewczuk-Bogusławska specjalista psychiatra i psychiatra dzieci i młodzieży. Adiunkt w Katedrze i Klinice Psychiatrii UM we Wrocławiu. Od 2016 r. dolnośląska konsultant wojewódzka w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży Fot. z archiwum UMW

Agata Grzelińska: Coraz częściej słychać, że rośnie liczba dzieci, młodzieży, które mają rozmaite problemy psychiczne wymagające fachowej pomocy. Ale niesienie pomocy utrudniają kłopoty z dostępnością specjalistycznego wsparcia psychiatrycznego – brakuje specjalistów i odpowiednich ośrodków.

Monika Szewczuk-Bogusławska: Rzeczywiście, mamy informacje epidemiologiczne dotyczące tego, jak wiele dzieci do ukończenia 18. roku życia ma różnego typu zaburzenia psychiczne. Dane z różnych części świata (w tym z Polski) pokazują, że około 13-20% z nich na jakimś etapie swojego życia ma zaburzenia psychiczne. W grupie tych zaburzeń istnieją takie, które wymagają specjalistycznej interwencji – mam na myśli nie tylko wsparcie psychologiczne, ale interwencję długoterminową, psychoterapeutyczną, a często też psychiatryczną. W przypadku zaburzeń ze spektrum autyzmu, ADHD, depresji, niektórych zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, zaburzeń odżywania (takich, jak jadłowstręt czy bulimia), zaburzeń afektywnych dwubiegunowych czy schizofrenii konieczna jest nie tylko diagnoza psychiatry dziecięcego, ale bardzo często również niezbędne wdrożenie leczenia farmakologicznego. Zatem pytanie o dostępność psychiatrów dziecięcych wydaje się niezwykle istotne.

Jeżeli chodzi o liczbę psychiatrów w Polsce, to aktualnie mamy ich ponad 500. Mówiąc bardziej precyzyjnie, jak informuje platforma Mapy Potrzeb Zdrowotnych, w roku 2023 było nas, psychiatrów dzieci i młodzieży 513. Ta liczba zmienia się oczywiście po każdej sesji egzaminacyjnej, kiedy psychiatrów dziecięcych przybywa. Rośnie też systematycznie liczba młodych lekarzy zainteresowanych tą specjalizacją. W naszym województwie specjalistów jest już więcej niż 50, co oznacza, że na 100 tysięcy osób przypada statystycznie 1,7 psychiatry dziecięcego. To bardzo dobry wskaźnik w porównaniu z całym krajem, bo jako województwo jesteśmy prawdopodobnie na trzecim miejscu po Mazowszu i Małopolsce, a mniej więcej na takim samym poziomie jak województwo łódzkie. Natomiast zgadzam się z tym, o czym pani powiedziała, że dostępność do świadczeń nie jest satysfakcjonująca.

Z czego w takim razie wynikają problemy z dostępem do tych specjalistów?

‒ Myślę, że w dużej mierze wynika to ze specyfiki tej dziedziny – większość lekarzy specjalizujących się w psychiatrii dzieci i młodzieży pracuje w sektorze prywatnym. To sprawia, że dostępność do świadczeń refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest niedostateczna i niesatysfakcjonująca. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że po to, by skorzystać z opieki ambulatoryjnej, trzeba czekać w kolejce. Ten czas oczekiwania jest bardzo różny, ale zwykle liczy się w miesiącach…

Kilka słów chcę też powiedzieć o kolejkach do oddziałów stacjonarnych, o których pani wspomniała. Owszem, one się zdarzają – mimo sporej liczby tych oddziałów (aktualnie w województwie dolnośląskim działa pięć takich oddziałów). Zwykle czas oczekiwania na przyjęcie planowe to rząd kilku miesięcy, tylko w niektórych oddziałach nieco krócej niż miesiąc lub dwa. To, rzecz jasna, i tak za długo, bo oddział powinien dysponować miejscami „na już” – w związku z nagłymi przypadkami, gdy do izby przyjęć trafia np. dziecko zagrożone samobójstwem, powikłaniami związanymi z jadłowstrętem psychicznym, czy takie, dla których nie mamy skutecznego leczenia ambulatoryjnego (kiedy potrzebna jest obserwacja całodobowa, czyli głębsza diagnostyka). Tak naprawdę szpitale powinny dysponować miejscami „pilnymi” – nie za dwa dni, nie za miesiąc, tylko w momencie, kiedy przyjeżdża pacjent potrzebujący pomocy. Zdarza się jednak, że miejsc pilnych brakuje w całym województwie i pacjent musi czekać czasami kilka tygodni na tzw. nagłe przyjęcie. Problem jest więc poważny i rozwiązanie go powinno nastąpić jak najszybciej. Ale, szczerze mówiąc, na razie nie jesteśmy w stanie znaleźć odpowiedniej strategii, która pozwoliłaby się z tym uporać… Dzieje się tak właśnie z tego względu, że dzieci wymagających pomocy z powodów związanych z zagrożeniem życia jest bardzo dużo!

Dużo mówi się też o tym, że ostatnia reforma psychiatrii dzieci i młodzieży zmieniła sytuację na korzyść pacjentów…

‒ To bardzo istotna kwestia – reforma zaczęła się kilka lat temu. System cały czas ewoluuje wokół pewnej koncepcji, która ma na celu przesunięcie ciężaru opieki zdrowotnej w sferze psychiatrii dzieci i młodzieży na świadczenia, które są realizowane przez wykwalifikowanych psychologów bądź psychoterapeutów. Dlatego w tej sferze powstały trzy poziomy referencyjne. Pierwszy ‒ to ośrodki środowiskowej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej, w których nie pracują psychiatrzy, a właśnie psycholodzy, psychoterapeuci, specjaliści psychoterapii dzieci i młodzieży, terapeuci środowiskowi. Są to więc osoby, których zadaniem jest szybka identyfikacja problemu, ocena funkcjonowania dziecka, wstępna ocena jego stanu psychicznego i podejmowanie decyzji o tym, jaki rodzaj świadczeń powinien być wdrożony. W ośrodkach tych zapada decyzja, czy jest konieczność oddziaływań wyłącznie wobec dziecka, czy też wsparcia potrzebuje cała rodzina (co tak naprawdę bywa fundamentalne dla procesu leczenia zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży). Na tym etapie podejmowana jest również decyzja, czy potrzebna będzie konsultacja psychiatry dziecięcego i przejście pod jego opiekę.

A czy poradnie psychologiczno-pedagogiczne też są na tym pierwszym poziomie?

‒ Nie, to są zupełnie inne placówki. Pierwszy poziom referencyjny to ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży. To jest zupełnie coś innego niż poradnia psychologiczno-pedagogiczna. Jest to ta struktura, która powstała w efekcie wspomnianej reformy. Jej stworzenie było podstawowym celem zmian – żeby zaopiekować się pacjentami, którzy ustawiali się w długiej kolejce do psychiatry. A istotą reformy było to, by pacjenci najpierw szybko trafiali do środowiskowej opieki.

Można powiedzieć, że to trochę taki psychologiczny triaż.

‒ W pewnym sensie tak, ale nie tylko, bo są to ośrodki, które oferują pomoc „na już”. Rzeczywiście, jak pani to ujęła, w pewnym sensie jest to triaż, czyli wstępna ocena funkcjonowania, ale ośrodki mają również za zadanie oddziaływania psychologiczne, psychoterapeutyczne, środowiskowe. Tam pracują ludzie, którzy są terapeutami środowiskowymi, którzy mogą też być od razu oddelegowani do pracy w środowisku dziecka, np. w domu czy szkole. Te osoby mają także wstępnie identyfikować problemy, z którym pacjent się zgłasza. Takich centrów mamy w Polsce naprawdę bardzo dużo.

Gdzie w takim razie jest miejsce psychiatry dziecięcego?

‒ Jest na poziomie drugim referencyjnym – to poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, które istniały już wcześniej. Tam, poza zespołem psychologicznym, pracują również psychiatrzy dziecięcy. Ten drugi poziom referencyjny jest często połączony z oddziałem dziennym psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży, a więc takim, do którego w ciągu dnia przychodzi dziecko czy osoba w wieku adolescencji. W oddziałach dziennych są wobec pacjenta stosowane różnego rodzaju strategie terapeutyczne: psychologiczne, psychoterapeutyczne, treningi umiejętności społecznych, terapie grupowe, działają grupy psychoedukacyjne dla rodziców, prowadzona jest terapia rodzin. Po zakończeniu tych zajęć terapeutycznych dziecko wraca do domu. Bardzo często takie ośrodki na drugim poziomie referencyjnym są połączone ze szkołą. Takim miejscem jest na przykład oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży, który mieści się przy Centrum Neuropsychiatrii Neuromed przy ul. Białowieskiej we Wrocławiu czy Oddział Dzienny przy Wojewódzkim Szpitalu im. Gromkowskiego – tam działają normalne szkoły.

Jak to działa?  

‒ Dziecko przychodzi rano do szkoły, ma normalne lekcje. W trakcie tych zajęć w przerwach są zaplanowane godziny na terapię. Po lekcjach mały pacjent wraca do domu. Są oddziały (na przykład takie, jak ten na ul. Białowieskiej we Wrocławiu), które mają zarówno szkołę podstawową, jak i średnią.

A co z ostatnim, trzecim poziomem referencyjności?

‒ W tym przypadku poza oddziałem dziennym i poradnią zdrowia psychicznego jest jeszcze oddział stacjonarny. Jest tam więc oferowana pełna gama świadczeń w zakresie psychiatrii. Pacjent nie tylko może być w oddziale dziennym, ale też w opiece stacjonarnej – mam na myśli normalną hospitalizację.

Jest raport NIK z 2024 roku, który mówi, że liczba nieletnich na takich oddziałach rośnie, a kolejki się wydłużają. Z dokumentu wynika, że brakuje współpracy między różnymi instytucjami zajmującymi się wsparciem rodziny i dzieci. Pojawia się tam też uwaga, że dzieci i młodzież na tych oddziałach przebywają, chociaż nie powinny.

‒ Jeżeli chodzi o same wskazania do hospitalizacji, sprawa jest skomplikowana. Po pierwsze bowiem, w szpitalach, w oddziałach stacjonarnych przebywają przede wszystkim dzieci, u których występuje jakiś rodzaj zagrożenia życia –głównie ryzyko samobójstwa. Dotyczy to też dzieci (przede wszystkim dziewcząt) ciężko chorujących na jadłowstręt psychiczny, co też wiąże się z ryzykiem zagrożenia życia. Kolejna grupa to ci, u których nie mamy właściwej odpowiedzi na leczenie w warunkach ambulatoryjnych, czyli pojawia się jakiś rodzaj lekooporności. Mamy więc pacjenta, który boryka się z poważnymi zaburzeniami funkcjonowania wynikającymi z zaburzeń psychicznych. Podejmujemy leczenie ambulatoryjne zgodne ze standardami postępowania psychiatrycznego i nie uzyskujemy pożądanego efektu. To też jest grupa pacjentów, którzy wymagają pogłębionej diagnozy i próby leczenia w warunkach stacjonarnych.

Kolejna grupa to ci (chyba mało się o nich mówi…), którzy są kierowani do oddziałów o tzw. wzmocnionym zabezpieczeniu. Myślę, że to jest problem, o którym pani wspomniała w związku z raportem NIK – to część pacjentów, którzy mają zaleconą hospitalizację postanowieniem sądu. Oni mają przebywać w oddziałach stacjonarnych o tzw. wzmożonym nadzorze. Na Dolnym Śląsku taki oddział mamy w Lubiążu. Niestety, bywa tak, że w związku z niewielką liczbą takich miejsc pacjenci są kierowani do zwykłych oddziałów stacjonarnych. W tym przypadku nie ma możliwości, by pacjent nie był hospitalizowany – to decyzja sądu. Jest wreszcie i taka grupa, która ze względu na zaburzenia zachowania może w szpitalu przebywać stosunkowo długo, a czasami bardzo długo. Dużą grupę osób z zaburzeniami zachowania stanowią dzieci, które do szpitala trafiają z różnych palcówek, gdzie bardzo często dochodzi do aktów agresji czy autoagresji. Młodzieżowe ośrodki wychowawcze czy młodzieżowe ośrodki socjoterapii często nie mają odpowiednich środków, aby skutecznie sobie radzić z omawianymi wyżej problemami. W konsekwencji dziecko trafia do szpitala i jeśli w ośrodku panuje niekorzystna sytuacja rówieśnicza, często taki pacjent wraca do szpitala nawet kilka razy.

Czy zdarzają się przypadki, że młody człowiek jest niebezpieczny dla otoczenia?

‒ Oczywiście, są zaburzenia psychiczne, którym towarzyszy agresja. To, jak wspomniałam przed chwilą, jeden z powodów długotrwałych hospitalizacji. Zatem sprawa, o którą pani zapytała, jest bardzo złożona.

Fachowa, psychologiczna czy psychiatryczna pomoc to jedno. Drugie to wsparcie tych, z którymi dziecko ma do czynienia – mam na myśli głównie rodzinę i szkołę. A z tym bywa kiepsko… Kiedyś słyszałam nawet od znajomych lekarzy taką opinię, że wielu młodych lekarzy, zamiast wybrać specjalizację z psychiatrii dziecięcej, woli wybrać tę dla dorosłych, bo tam pracuje się tylko z konkretnym pacjentem, a nie z całą jego rodziną.

‒ To również jest bardzo złożona sprawa, bo mamy dużą grupę rodziców, którzy są bardzo zaangażowani w proces terapeutyczny: stosują się do wszystkich zaleceń i propozycji związanych z terapią dziecka. Ale oczywiście jest też taka grupa, która w ogóle nie współpracuje – głównie ze względu na rozmaite własne problemy związane z zaburzeniami psychicznymi albo z nierozumieniem specyfiki takich zaburzeń u dziecka. Ba, są i takie sytuacje, gdy to środowisko rodzinne generuje problemy psychiatryczne dziecka. To zaś oznacza różne strategie postępowania, jeżeli rodzice wprowadzają nieprawidłowe czy wręcz patologiczne zasady wychowawcze. Wtedy jedną ze ścieżek postępowania i strategii oddziaływania jest zgłoszenie całej sytuacji do sądu rodzinnego opiekuńczego z wnioskiem o wgląd w sytuację dziecka. Chodzi więc o zainteresowanie instytucji tym, co się z dzieckiem dzieje w jego środowisku domowym.

Ale jest też sfera mniej drastyczna, gdy nie chodzi o jakieś patologiczne formy wychowania, więc interwencja sądu jest zbędna, a o świadomość, że trzeba dbać np. o swój (czyli rodzica/opiekuna) dobrostan. Czasami to rodzice muszą udać się na psychoterapię, żeby zrozumieć, jak skutecznie radzić sobie ze swoimi emocjami w trudnym procesie wychowywania dzieci. Niekiedy potrzebna jest terapia małżeńska (czy terapia pary), aby rodzice naszego młodego pacjenta zadbali o swoją relację jako partnerzy, co bardzo często zmienia jakość relacji w całej rodzinie.

Myślę, że warto też wspomnieć o stygmatyzacji zaburzeń psychicznych czy też podejściu negującym prawdziwość problemu psychicznego, a więc np.: „Masz depresję? A co to jest ta depresja?! Wstań, radź sobie – idź pobiegaj, poćwicz, rusz się z domu!”. To taki rodzaj stereotypowego myślenia, które jeszcze gdzieniegdzie pokutuje, choć generalnie sytuacja pod tym względem na szczęście znacząco się poprawia.

W kwestii relacji, w trakcie i po pandemii zwracano uwagę na skutki braku kontaktów międzyludzkich. Taki brak bezpośrednich kontaktów z innymi ludźmi ma zapewne ogromny wpływ na kondycję psychiczną – bez względu na wiek człowieka?

‒ Tak, ale problem tkwi często w tym, czy w ogóle mamy jakiekolwiek relacje z innymi ludźmi. Doskonale wiemy przecież, że taki przewlekły stan samotności bardzo mocno wpływa na sferę psychiczną, jest czynnikiem ryzyka różnego rodzaju problemów psychicznych u każdego człowieka.

Chcę panią zapytać jeszcze o jeden problem innej natury – w dużym ośrodku, jak Wrocław, możliwości sięgnięcia po fachową pomoc jest znacznie więcej niż w malutkim miasteczku czy na wsi gdzieś na krańcu świata. Tu mamy wiele możliwości: warsztaty terapeutyczne, przychodnie, poradnie, ośrodki. W interiorze z takimi możliwościami jest, delikatnie rzecz ujmując, znacznie gorzej.

‒ Często rzeczywiście tak bywa, ale muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o Dolny Śląsk, to jesteśmy w dobrej sytuacji – mamy (jak wspomniałam) pięć oddziałów stacjonarnych w różnych częściach regionu: w Pieszycach, Sieniawce, Bolesławcu, Miliczu i we Wrocławiu.

Kolejne centrum z oddziałem stacjonarnym buduje się chyba w Lubinie…

‒ Rzeczywiście, tam powstaje duże centrum, ale do otwarcia oddziału stacjonarnego jeszcze trochę czasu minie. Jednak mamy już pięć takich oddziałów, a to sporo. Druga sprawa – niemal w każdym powiecie działają już ośrodki pierwszego poziomu referencyjnego, czyli (przynajmniej w teorii) tych świadczeniodawców, którzy powinni się dziećmi zajmować z racji zobowiązań wynikających z umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (aktualnie 44 placówki w naszym województwie). Natomiast inną kwestią jest jakość usług oferowanych w różnych ośrodkach – mam na myśli zwłaszcza pierwszy poziom referencyjny. Można mieć wątpliwości, czy wszystkie są prowadzone zgodnie ze standardami postępowania. Na ten temat trudno mi się wypowiadać arbitralnie, ale dochodzą do mnie sygnały, że ta jakość nie zawsze jest odpowiednia… Tak naprawdę moglibyśmy jednak powiedzieć, że po pierwsze, reforma raczkuje, po drugie, chcemy mieć profesjonalne ośrodki referencyjne pierwszego poziomu, a po trzecie, ciągle bardzo intensywnie kształcimy kadry. Powstała niedawno nowa specjalizacja psychoterapeuty dzieci i młodzieży. To zupełnie nowa rzecz, która pojawiła się w związku z reformą. Myślę, że musimy mieć trochę czasu, by jakość wszystkich usług świadczonych we wszystkich palcówkach była na takim poziomie, jakiego oczekujemy.

A co, pani zdaniem, jest najpilniejszą potrzebą? No i co realnie można zrobić w tym względzie w naszym regionie?

‒ To trudne pytanie… Na pewno najpilniejsze jest zwiększenie dostępności do świadczeń na poziomie pierwszego stopnia referencyjnego. Równie pilną potrzebą jest zredukowanie kolejek do psychiatry i niezwykle palącą potrzebą jest zapewnienie miejsc stacjonarnych dla pacjentów, u których istnieje zagrożenie życia.

W innym obszarze, możliwa jest też, moim zdaniem, poprawa współpracy z innymi instytucjami. Rozmawiałyśmy przed chwilą o rodzinach, ale nie wspomniałyśmy o szkołach, a do szkoły chodzą przecież wszystkie dzieci (oczywiście poza tymi, które korzystają z nauczania domowego). W większości tych placówek mamy psychologów szkolnych, a w każdej – pedagoga. Jest to więc obszar, w którym realnie możemy poprawić naszą współpracę (jako środowiska psychiatryczno-psychologiczno-psychoterapeutycznego) ze środowiskiem szkolnym. Zresztą, takie działania są już podejmowane: na poziomie centralnym oraz lokalnym. W marcu, na spotkaniu zorganizowanym przez panią dr Aleksandrę Lewandowską (konsultant krajową w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży), konsultanci wojewódzcy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży dyskutowali na temat możliwości wspólnego działania na rzecz zdrowia psychicznego uczniów z przedstawicielami Ministerstwa Edukacji i ze wszystkimi kuratorami oświaty.

Natomiast na naszym regionalnym podwórku kurator dolnośląska, pani Ewa Skrzywanek, w ubiegłym roku wyszła z inicjatywą stworzenia Rady Interesariuszy. Do tej rady zostałam zaproszona również ja. Myślę, że jest to inicjatywa, która pozwoli poprawić komunikację pomiędzy środowiskiem profesjonalistów szkolnych i profesjonalistów pracujących w obszarze opieki psychiatrycznej czy psychologicznej w sektorze medycznym. Dzięki temu na tej płaszczyźnie będzie wszystkim łatwiej: i potrzebującemu pomocy dziecku, i jego rodzinie.