Pionierski przeszczep dwóch narządów jednocześnie wykonał zespół wrocławskich lekarzy

Retransplantacja serca i jednoczesne przeszczepienie nerki – taką unikalną w skali kraju operację przeprowadzili specjaliści z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Pacjentka już jest w domu, gdzie wraca do formy. O tym, co przemawiało za przeprowadzeniem takiego skomplikowanego przedsięwzięcia, jakie ryzyko i nadzieje się z nim wiążą, mówi prof. dr hab. n. med. Michał Zakliczyński, kierownik Pododdziału Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Instytut Chorób Serca, szef programu przeszczepów w USK. Rozmawia z nim Maciej Sas.

prof. dr hab. n. med. Michał Zakliczyński, kierownik Pododdziału Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Instytut Chorób Serca, szef programu przeszczepów w USK.

 Maciej Sas: Można chyba powiedzieć, że operacja przeprowadzona w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu jest przełomowa nie tylko dla państwa, ale w skali ogólnopolskiej?

Michał Zakliczyński: Przełomowość polegała na tym, że przeszczepienie nerki towarzyszyło retransplantacji serca. A zarówno samych retransplantacji serca, jak i jednoczasowych przeszczepień serca oraz nerki robi się bardzo mało. W ogóle jeśli chodzi o retransplantacje, trochę się zmieniło i na całym świecie, i w Polsce – kiedyś uważano, że one się nie udają, że ich wyniki są złe. Zastanawiano się też, czy pacjent ma etyczne podstawy oczekiwać, że otrzyma kolejny narząd. Jednak z czasem wyniki się poprawiły i to podziałało zachęcająco – nawet w systemach, które określają pilność zabiegów, retransplantacje są teraz trochę wyżej punktowane niż pierwsze zabiegi. Podkreślam raz jeszcze, że tak jest teraz nie tylko w Polsce, ale na całym świecie – także w wiodącym systemie amerykańskim.

 M.S.: Dlaczego zdecydowali się państwo na tak zdecydowany i chyba ryzykowny krok – jednoczesna replantacja serca i transplantacja nerki niosą ze sobą ryzyko wielu kłopotów.

M.Z.: Nie ma sensu ukrywać, że takie połączenie niesie ze sobą pewien wzrost ryzyka, ale zacząłbym od tego, że przeszczepienia wielonarządowe są zalecane w aktualnych wytycznych towarzystw naukowych. Można by się zastanawiać, czy nie rozdzielić tych dwóch zabiegów i nie kumulować ryzyka, a więc najpierw przeszczepić serce, a potem, gdy pacjent dojdzie do siebie, zrobić transplantację nerki. Technicznie zapewne byłoby to prostsze, jednak uważa się, że ze względów immunologicznych lepiej, by te dwa narządy pochodziły od jednego dawcy. Dodatkowa korzyść dla biorcy wynika z tego, że przeszczepienia wielonarządowe to kolejny (po retransplantacjach) priorytet na liście pilności. Jeżeli ktoś oczekuje na dwa narządy od jednego dawcy, to ma swego rodzaju pierwszeństwo.

M.S.: Stan zdrowia pacjentki był już, jak rozumiem, bardzo zły i ten zabieg miał kluczowe znaczenie?

M.Z.: Zabieg miał rzeczywiście kluczowe znaczenie, aczkolwiek to nie była najpilniejsza pacjentka – nie było tak, że ona oczekiwała na oddziale intensywnej terapii. Miała powikłanie typowe dla transplantacji serca, tzw. waskulopatię – ciężkie zaburzenia mikrokrążenia, czyli najdrobniejszych tętnic wieńcowych, które były niedrożne i to przeszczepione serce bardzo źle funkcjonowało. Zapewne niewydolność przeczepionego serca przyczyniła się również do rozwoju niewydolności nerek. Natomiast nie było tak, że każdy dzień decydował. W związku z tym mieliśmy trochę czasu, by przeprowadzić pełną kwalifikację do transplantacji nerki. Powiedziałbym, że nefrolodzy są bardziej skrupulatni – oni na ogół kwalifikują już pacjentów dializowanych, więc tacy pacjenci jak pani, o której mówimy, mogą czekać nieograniczoną ilość czasu. W przypadku transplantacji serca takiego komfortu nie ma – nawet jeżeli pacjentka może jeszcze funkcjonować sama, to zdajemy sobie sprawę, że taki stan rzeczy nie będzie trwał wiecznie. To zmusza nas do przyspieszenia wszystkich niezbędnych procedur, więc gdy dostaliśmy zgłoszenie odpowiednie dla niej, zdecydowaliśmy się wykonać ten zabieg.

 M.S.: Przeszczepy serca i nerek są już wykonywane w USK – rzec można – standardowo. Jednak taka operacja niesie ze sobą ogromnie skomplikowaną logistykę: współpracę wielu specjalistów różnych dziedzin, duży zespół operacyjny, znalezienie odpowiedniego dawcy dwóch narządów…

M.Z.: Rzeczywiście, to jest duże przedsięwzięcie. Każda transplantacja, czy szerzej rzecz ujmując, prowadzenie programu transplantacyjnego, wymaga umiejętności współpracy w dużym zespole osób i między różnymi zespołami. Oczywiście jednoczasowe przeszczepienie serca i nerki to jest trochę większe wyzwanie, ale nie mówiłbym, że aż tak bardzo się to różni od pojedynczego przeszczepu. Naturalnie nerkę pobiera zupełnie inny zespół niż serce. To nie jest tak, że kardiochirurg poleci, by pobrać i serce, i nerkę. Serce pobiera się jako pierwsze ze względu na krótszy dopuszczalny czas niedokrwienia. Jego transport także jest traktowany priorytetowo, a nerka może dojechać później. Moment, kiedy decydujemy się na wszczepienie nerki, zależy od ustabilizowania stanu pacjentki po transplantacji serca. Akurat w tym przypadku stabilizacja została osiągnięta na tyle szybko, że nie musieliśmy nawet wyjeżdżać z pacjentką z bloku operacyjnego, tylko od razu zespół zdecydował się na wszczepienie jej nerki – oczywiście w porozumieniu z zespołem kardiochirurgów i chirurgów naczyniowych pana profesora Dariusza Janczaka. Chciałbym zwrócić uwagę na to, że wykorzystaliśmy naturalną sytuację dla Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie są wszystkie specjalności lekarskie niezbędne do takiej operacji, jest centralny blok operacyjny, mamy więc wszystkich specjalistów na miejscu. Anestezjolodzy, którzy znieczulali do transplantacji serca, mogli również znieczulić pacjentkę do przeszczepienia nerki – nie jest to dla nich specjalnie duże wyzwanie. Tak naprawdę wszystko sprowadzało się do tego, że wszyscy ci, którzy świetnie wiedzą, co mają robić, zrobili to w jednym miejscu i w jednym czasie.

M.S.: To było wyzwanie większe pod względem medycznym czy logistycznym?

M.Z.: Logistycznie oczywiście było to duże wyzwanie, aczkolwiek to jest kwestia osoby koordynatora. W przypadku tej transplantacji był nim pan Mateusz Rakowski, który jak zwykle poradził sobie doskonale – on może odpowiedzieć na wszystkie pytania dotyczące tego, w jaki sposób było to organizowane. Natomiast najważniejszym elementem pod względem medycznym była decyzja, w którym momencie wszczepić nerkę, a dokładnie jak długi będzie czas pomiędzy wszczepieniem serca i wszczepieniem nerki.

 M.S.: Sprawą nie mniej ważną jak zorganizowanie takiej skomplikowanej transplantacji jest zapewne właściwa opieka pooperacyjna?

M.Z.: Tak i jest to trudniejsze niż sam zabieg! Pooperacyjne prowadzenie takiej pacjentki jest tak naprawdę dużym wyzwaniem. Z jednej strony troszczymy się o serce, a z drugiej nie chcemy tego robić kosztem nerki. Tutaj w pewnym stopniu taka sytuacja zaszła – musieliśmy po pierwsze uzyskać sprawną funkcję serca i nie zastanawiać się za bardzo, w którym momencie nerka podejmie pracę. Mówiąc krótko, przez długie tygodnie czekaliśmy, aż ta nerka się pozbiera. Natomiast o ostatecznym sukcesie zadecydował kunszt chirurga – mimo że nerka podjęła pracę późno, to cały czas perfuzja (czyli przepływ płynów ustrojowych przez narząd – przyp. red.) była prawidłowa i nic się nie stało temu narządowi.

 M.S.: Jak wygląda przebieg takiej operacji – czy może pan pokrótce opowiedzieć?

M.Z.: Nie jestem chirurgiem, więc powiem tylko w ogólnym zarysie – najpierw serce, potem nerka. Jest taka zasada, że jak się wszczepia serce, to zanim się zakończy działanie krążenia pozaustrojowego, wydłuża się czas reperfuzji (przywrócenia przepływu krwi w niepracującym jeszcze narządzie – przyp. red.), który powinien być tak długi, jak czas niedokrwienia. Kiedy już się przywraca krążenie wieńcowe, ale serce jeszcze nie musi pracować, bo zastępuje je płucoserce – maszyna, która przejmuje funkcje i serca, i płuc, to jest moment, kiedy chirurdzy serca mogą odpocząć. Serce jest perfundowane i po prostu trzeba zaczekać. Kiedy natomiast serce już podjęło pracę, nadszedł moment, by zaprosić zespół chirurgów pana profesora Dariusza Janczaka do wszczepienia nerki. Ale znowu – to nie ja decydowałem, ale pan doktor Roman Przybylski, który przeszczepiał serce. Notabene to jest ten doktor, który 20 lat temu w Zabrzu pierwszy raz w Polsce dokonał przeszczepienia serca i nerki.

 M.S.: Jak się czuje pacjentka? Skoro wróciła do domu, można podejrzewać, że jej życie zmieniło się radykalnie.

M.Z.: Wraca do normalnego życia. To jest pani, która ma nieduży temperament i naturalną skłonność do fotelowego trybu życia. Ale ma bardzo opiekuńczego męża, który pilnuje, by się tak zupełnie nie zasiedziała. Powiem szczerze, że wolałbym, by troszeczkę bardziej wykorzystywała możliwości, które jej daliśmy. Mam nadzieję, że wkrótce wykorzysta sytuację i nabierze napędu… W tej chwili podstawową korzyścią dla niej jest to, że nie musi być dializowana, a to znaczna poprawa komfortu życia. Natomiast jeżeli chodzi o kwestię wydolności, to na razie nie podejmuje jakiegoś większego wysiłku, ale wynika to raczej z jej natury, niż ze stanu zdrowia.

 M.S.: Powodzenie tej operacji otwiera, jak rozumiem, drogę do podobnych już niebawem.

M.Z.: Taką mamy nadzieję, że podobnych zabiegów będzie więcej, niekoniecznie retransplantacji. Natomiast jeżeli chodzi o jednoczasowe przeszczepienia serca i nerek, to jest takie zapotrzebowanie. Teoretycznie dysponujemy również możliwością jednoczasowego przeszczepienia serca i wątroby. Jeżeli taka sytuacja i taka konieczność się pojawią, to i w takim przypadku na pewno podejmiemy wyzwanie…

M.S.: Jak wielu takich zabiegów potrzeba rocznie na Dolnym Śląsku i w Polsce?

M.Z.: To bardzo, bardzo trudno ocenić. Na ogół początkowo wydaje się, że to zapotrzebowanie nie jest duże. Natomiast w momencie, gdy ośrodek zbuduje swoją markę jako ten, który w bezpieczny sposób wykonuje tego typu zabiegi, to od razu okazuje się, że pacjentów, którzy ich potrzebują, wcale nie jest tak mało. Teraz mam pod obserwacją dwóch pacjentów, którzy będą wymagać jednoczasowego przeszczepienia serca i nerki. To jest planowa sytuacja. Na razie nie ma wielkiego nacisku czasowego, ale kompletujemy już wszystkie badania potrzebne do kwalifikacji. Myślę, że nawet jeżeli nie dojdzie do transplantacji w tym roku, to na pewno w tym roku ci pacjenci znajdą się na liście.