Źródło grafiki: www.pixabay.com

Pilotażowy program wykrywania raka prostaty 

Aż 3500 Dolnoślązaków zostanie poddanych przesiewowym badaniom, których zadaniem jest wykrywanie raka stercza. Zajmie się tym Dolnośląskie Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii – jedyne w Polsce i największe w Europie centrum pilotażowe tego projektu. Celem wielkiego europejskiego programu skriningowego jest przetestowanie nowego algorytmu wczesnego wykrywania tego nowotworu, by zmniejszyć śmiertelność nim spowodowaną. Na ten cel placówka dostała milion euro dofinansowania z Unii Europejskiej.

Rak prostaty jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn – co roku jest diagnozowany u około 350 000 Europejczyków. Ma też jeden z najwyższych współczynników umieralności u mężczyzn w północnej i zachodniej Europie. Dlatego instytucje europejskie postanowiły zająć się skuteczniejszym jego wykrywaniem i leczeniem.

Ważnym elementem tego programu jest projekt PRAISE-U – Smart Early Detection of Prostate Cancer („mądry skrining raka prostaty”). Ma on na celu przetestowanie algorytmu wczesnego wykrywania raka w badaniach przesiewowych tak, by zmniejszyć śmiertelność spowodowaną tym nowotworem i ograniczyć nadwykrywalność choroby, która nie wymaga leczenia. O szczegółach na specjalnie zorganizowanej konferencji prasowej opowiedzieli dr n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu oraz dr Katarzyna Hodyra-Stefaniak, koordynator ds. nauki, dział badań i innowacji w DCOPiH.

W Polsce dochodzi do ponad 18 tysięcy
zachorowań na raka prostaty rocznie
oraz ponad 5,5 tysiąca zgonów.
W całej Unii Europejskiej te liczby są zdecydowanie wyższe
– to ponad 350 tysięcy zachorowań
i prawie 70 tysięcy zgonów.

Dr n. med. Krzysztof Tupikowski
Jest to projekt mądrego screeningu raka gruczołu krokowego dlatego, że pewne próby screeningowania, czyli badania naszej populacji, były już prowadzone w przeszłości. Miały one jednak również negatywne konsekwencje. Kilka słów o liczbach: to najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn nie tylko w Polsce, ale i w większości krajów rozwiniętych. Powoduje on w Polsce ponad 18 tysięcy zachorowań rocznie oraz ponad 5,5 tysiąca zgonów. W całej Unii Europejskiej te liczby są zdecydowanie wyższe – to ponad 350 tysięcy zachorowań i prawie 70 tysięcy zgonów. Jeżeli spojrzymy na Polskę pod względem liczby zachorowań na tle Unii Europejskiej, to nasz kraj wygląda całkiem nieźle. Spójrzmy na mapę częstości zachorowań na raka gruczołu krokowego (poniżej). Im bardziej intensywny kolor widzimy, tym ta zachorowalność jest większa. Polska jest oznaczona barwą dosyć jasną, co oznacza, że w porównaniu z innymi krajami Unii zachorowalność w naszym kraju jest relatywnie niska. A jak wyglądają Skandynawia i państwa bałtyckie? Zdecydowanie inaczej. Natomiast jeżeli spojrzymy na wykres, gdzie mówimy o śmiertelności z powodu tego nowotworu, to nagle się okazuje, że Polska staje się czołowym krajem, gdy chodzi o śmiertelność.

Dr n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych DCOPiH

Co to oznacza?
To, że rak prostaty jest w naszym kraju (i nie tylko u nas) ogromnym problemem finansowym, bo leczenie i diagnostyka pacjentów kosztuje wielkie pieniądze. Stanowi poza tym ogromny problem demograficzny, dlatego że duża część mężczyzn dotknięta rakiem gruczołu krokowego umiera. To także problem społeczny, dlatego że każdy z nas ma w rodzinie kogoś, kto na raka stercza choruje. Stanowi to także ogromny problem dla systemu opieki zdrowotnej: lekarzy, pielęgniarek, diagnostów jest stanowczo za mało, by tę falę raka opanować i zapewnić bezpieczeństwo chorym. Dlatego musimy pamiętać, że ten nowotwór musi być skutecznie wykrywany!

Jak to robić?
Najprostszym możliwym sposobem jest badanie PSA. To taki marker z krwi, który jesteśmy w stanie w dosyć prosty sposób pobrać i sprawdzić, czy jest podwyższony, czy nie. Musimy pacjenta zbadać, by sprawdzić, czy palpacyjnie nie wyczuwamy jakiegoś guza w prostacie. Możemy też wykonać rezonans magnetyczny miednicy po to, by zobaczyć, jak wygląda stopień zaawansowania, czy widzimy jakieś zmiany w obrębie gruczołu krokowego. Mamy więc do dyspozycji 3 metody podstawowe, które wykorzystujemy na co dzień. Wyniki tych badań mają nam  ułatwić podjęcie decyzji, czy mamy wykonać biopsję prostaty, czy nie, czy mamy pobrać wycinki do badania mikroskopowego, bo to jest jedyna metoda, która nam daje 100-procentową odpowiedź, czy mamy zachorowanie na nowotwór, czy nie. Biopsja to metoda inwazyjna. Musimy igłą albo poprzez ścianę odbytnicy, albo poprzez krocze wkłuć się w prostatę i pobrać z niej wycinki. Nie jest to więc metoda zawsze w 100% bezpieczna – niestety, niesie ze sobą pewne obciążenie i możliwość powikłań. Dlatego decyzja o wykonaniu biopsji prostaty musi być podjęta w sposób bardzo odpowiedzialny. Wszystko to razem ma doprowadzić do decyzji związanej z tym, że będziemy pacjenta leczyć, czy też zapewnimy mu inne optymalne postępowanie terapeutyczne po to, byśmy go wyciągnęli z kłopotu, w którym się znalazł.
PSA jest markerem bardzo prostym do pobrania i do sprawdzenia. Ale, niestety, jest to też marker bardzo trudny do interpretacji. Do praktyki medycznej został wprowadzony 40 lat temu. Jest prosty, tani i szybki. Oznaczenie go trwa kilkadziesiąt minut, więc tak naprawdę jeśli mężczyzna dzisiaj oddałby materiał do badania, to tego samego dnia otrzyma wynik. Ale oprócz tego, że marker PSA jest bardzo czuły, ma pewne wady. W momencie gdy go wprowadzano do praktyki klinicznej (mniej więcej w połowie lat 80., a w Polsce w latach 90. XX wieku) zauważyliśmy, że zaczęliśmy diagnozować znacznie większą liczbę przypadków raka prostaty. Dlaczego? Bo zaczęliśmy go diagnozować u mężczyzn bezobjawowych na podstawie samego markera. Zachłysnęliśmy się wtedy tym markerem, zaczęliśmy go stosować u wszystkich mężczyzn, którzy spełniali kryteria, a więc przekroczyli 50. rok życia itd. Badania w tym kierunku stały się masowe.

Do czego to doprowadziło? Po kilkunastu latach zaczęliśmy zauważać, że zaczęła spadać śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego. Odtrąbiliśmy sukces. Wprowadziliśmy nowy, prosty, szybki marker i zaczęliśmy zauważać, że zaczyna spadać śmiertelność u naszych pacjentów. Można by powiedzieć, że większego sukcesu być nie może… Niestety – to nie do końca tak pięknie wygląda. Z jakiego powodu? Dlatego, że marker PSA nie jest markerem idealnym – jest bardzo czuły, ale i mało specyficzny. To oznacza, że łatwo zauważamy wzrost poziomu, ale ten wzrost może być spowodowany wieloma różnymi czynnikami, nie zawsze wynika z raka. Dlatego ta diagnostyka wbrew pozorom nie jest taka prosta i czasami daje wynik nie taki jak powinna.

Jak wyselekcjonować tych, którym rak prostaty może
zrobić krzywdę, odsiać takich, których trzeba wyłącznie
obserwować, i wskazać tych, którym ten rak prostaty nic nie zrobi.
Na tym polega właśnie problem z programami
screeningowymi w raku gruczołu krokowego.

Na czym więc ma polegać nowy program skriningowy? Skrining to nic innego jak badanie przesiewowe. Prowadzimy je u zdrowych mężczyzn, czyli takich, którzy nie mają objawów choroby. Robimy to po to, by wykryć chorobę na wczesnym etapie i zacząć leczyć człowieka skutecznie, kiedy szansa na wyleczenie jest największa. Co więcej, po to, by ten skrining z populacyjnego punktu widzenia miał sens, musi być związany z często występującą chorobą. I rzeczywiście rak prostaty to najczęstszy nowotwór u mężczyzn. Po drugie, musi występować wczesna, bezobjawowa faza schorzenia. Trzecia sprawa jest związana z tym, by były dostępne odpowiednie badania przesiewowe. I tu pojawia się problem, bo – jak już wspomniałem – PSA nie jest idealnym markerem.
Muszą oczywiście istnieć standardowe metody leczenia takich pacjentów. Takimi terapiami dysponujemy. Istnieją też dowody na to, że leczenie tej choroby zapewnia poprawę przeżycia u pacjentów. Jak już wspomniałem, zaczęliśmy zauważać spadek śmiertelności naszych pacjentów z powodu raka prostaty, ale to był sukces za bardzo wysoką cenę. PSA nie jest markerem oczywistym, bo okazało się, że leczyliśmy znaczną liczbę mężczyzn zupełnie niepotrzebnie! Co to oznacza? Rak prostaty jest nowotworem, który u wielu mężczyzn ma bardzo powolny przebieg. Nie mówię  tu o miesiącach, ale latach, a nawet dziesiątkach lat. Czyli zdiagnozujemy mężczyznę, który ma nowotwór o niskim stopniu złośliwości, jest bezobjawowy, ma niskie PSA i każdy z nas myśli, że skoro wykryliśmy raka, to trzeba go leczyć. Tymczasem, jak się okazuje, przebieg tego nowotworu jest tak powolny, że to są mężczyźni, których w ogóle nie powinniśmy leczyć, bo ten nowotwór nigdy nie zagrozi ich życiu. Oni powinni być tylko nadzorowani, mieć wykonywane badania: co jakiś czas PSA, badanie lekarskie i rezonans. Oni mogą żyć, pracować, cieszyć się życiem w pełni zdrowia, mając chorobę przewlekłą w postaci niskozłośliwego raka gruczołu krokowego.
Po wprowadzeniu PSA zobaczyliśmy ten wzrost liczby przypadków choroby. Potem ta zachorowalność ustabilizowała się na pewnym podwyższonym już poziomie. Natomiast  spadek śmiertelności, owszem jest, ale relatywnie mały w porównaniu z tym, jak dużą liczbę przypadków raka wykryliśmy. To oznacza, że dużą część z tych mężczyzn leczyliśmy niepotrzebnie.
I to jest właśnie problem, którego rozwiązaniem mamy się teraz zająć. Musimy badać naszych pacjentów, ale nie do końca wiemy, jak to zrobić, by wyselekcjonować tych, którym rak prostaty może zrobić krzywdę, odsiać takich, których trzeba wyłącznie obserwować, i wskazać tych, którym ten rak prostaty nic nie zrobi. Na tym polega właśnie problem z programami screeningowymi w raku gruczołu krokowego.

Dlatego w pewnym momencie zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Unii Europejskiej zakazano prowadzenia masowego screeningu PSA. Okazało się bowiem, że szkody, które powodujemy w postaci nietrzymania moczu, zaburzeń erekcji, deficytów psychicznych i różnych innych powikłań po leczeniu są na tyle wysokie, że ten niewielki spadek śmiertelności absolutnie nie rekompensuje tego, co robimy w czasie leczenia. Obserwowaliśmy wszystkich pacjentów, których śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego przez te lata, od momentu zakazu screeningu masowego PSA, rosła. I co się okazało? Zaczęliśmy obserwować, że mniej więcej od 2014 roku następuje wzrost liczby mężczyzn zdiagnozowanych w stadium zaawansowanym, czyli takim, gdzie rak gruczołu krokowego wyszedł z prostaty oraz takich, których zaczęliśmy diagnozować w stadium rozsianym, a więc takim, w którym już są przerzuty i możemy tylko wdrożyć leczenie paliatywne (skierowanie nie na wyleczenie, tylko na opanowanie choroby na jak najdłuższy czas). Jak się więc okazało, zaprzestanie skiningu spowodowało, że znowu śmiertelność zaczęła rosnąć.

W związku z tym we wrześniu 2022 roku Komisja Europejska wydała rekomendację, że rak prostaty jednak powinien być skiningowany, czyli powinniśmy aktywnie poszukiwać u mężczyzn raka gruczołu krokowego. Rzecz w tym, że jednocześnie w swoim zaleceniu napisała, że nie mamy optymalnej metody, zaś metoda, w której ma być stosowane wyłącznie badanie PSA nie jest wyjściem. I tutaj zaczyna się nasza rola…

Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaproponowało, by naszych pacjentów poddać nie tylko badaniu samego PSA, ale też bardziej zaawansowanej diagnostyce. PSA będzie oczywiście nadal badane, ale ma też być zbierany szeroki wywiad rodzinny. Potem, na podstawie specjalnych kalkulatorów, zostanie określone indywidualne ryzyko zachorowania na raka prostaty. A u tych mężczyzn, u których będzie ono wysokie, mamy wykonać rezonans magnetyczny i zastanowić się, czy trzeba zrobić też biopsję gruczołu krokowego. Staramy się więc zawęzić tę populację mężczyzn do tych, którzy zachorują na raka i tych, którym może on tylko zagrozić. I do tego właśnie ma służy algorytm, który chcemy opracować w czasie badań.

Jaka jest w tym nasza rola?
To jest algorytm zaproponowany i przyjęty w ramach programu EU4Health. Mamy go dokładnie zbadać, a więc sprawdzić, czy może się on stać potencjalnym zaleceniem postępowania terapeutycznego dla całej Unii Europejskiej, czyli dla kilkuset milionów naszych obywateli. Musimy sprawdzić na populacji mężczyzn między 50. a 69. rokiem życia, bo do takiej grupy badanie jest skierowana, jak bardzo skuteczne jest to, co przewidujemy, że uda się zrobić. Dolnośląskie Centrum Onkologii jest wiodącym partnerem, jeśli chodzi o ten program właśnie w ramach Unii Europejskiej. Jesteśmy największym centrum, które ma przetestować 3,5 tysiąca mężczyzn z Dolnego Śląska właśnie według tego algorytmu. Mamy stworzyć taki modelowy ośrodek skriningowy raka gruczołu krokowego, który (mamy nadzieję) będzie odpowiedzią właśnie na Narodową Strategię Onkologiczną. A nasze doświadczenia będą mogły być w przyszłości przetransponowane na zalecenia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a potem do Ministerstwa Zdrowia. Wszystko po to, by Narodowy Fundusz Zdrowia mógł refundować to postępowanie dla naszych obywateli. Dlatego tak wcześnie mówimy o tym programie, żeby mieć czas na dotarcie z tą informacją do Dolnoślązaków. Chcemy pokazać, jak bardzo ważny i strategiczny jest to program – nie tylko naszego kraju, ale także całej Unii Europejskiej. I że my na Dolnym Śląsku będziemy głównym ośrodkiem, na podstawie doświadczeń którego cała Unia Europejska będzie miała konstruowane zalecenia.

Dr Katarzyna Hodyra-Stefaniak

PRAISE-U to PRostate Cancer Awareness and Initiative for Screening in the European Union. Nazwa oznacza świadomy i mądry screening raka prostaty w całej Unii Europejskiej. Projekt został zatwierdzony przez program zdrowotny EU4Health. Jest to do tej pory największy program Unii Europejskiej, który został wprowadzony na lata 2021-2027, a jego budżet to ponad 5 miliardów euro. Jego celem jest mądry, świadomy, screening raka prostaty, przetestowanie nowoczesnego algorytmu w celu wyleczenia osób chorych na nowotwór, przy jednoczesnym uniknięciu nadmiernej diagnozy u osób, w przypadku których jest to niewskazane. Projekt ma trwać 3 lata. W skład realizującego go konsorcjum wchodzą najlepsi eksperci, badacze, klinicyści z całej Europy, którzy na co dzień zajmują się leczeniem raka prostaty. Oprócz tego zaangażowana jest również sieć szpitali i sieć towarzystw medycznych – w sumie to 25 instytucji z ponad 12 krajów.

Dr Katarzyna Hodyra-Stefaniak,koordynator ds. nauki DCOPiH

Jeśli chodzi o rolę naszego szpitala, jest ona kluczowa w projekcie, ponieważ jesteśmy największym pilotem badań spośród wszystkich ośrodków wchodzących w skład konsorcjum. Pozostałe ośrodki znajdują się w Hiszpanii (dwa) oraz w Irlandii i na Litwie.

W ramach projektu ma zostać zrekrutowanych około 10 tysięcy mężczyzn w wieku 50-69 lat, z czego nasz ośrodek przebada od 3 do 3,5 tysiąca mężczyzn z Dolnego Śląska. Start rekrutacji i badania, testowania nowoczesnego algorytmu będzie odbywał się w kwietniu 2024 roku. Od początku przyszłego roku będziemy więc szerzej informowali o zasadach naboru osób do badania. Chcemy, by cały program miał jak najszerszy zasięg, by jak najwięcej Dolnoślązaków było w stanie z niego skorzystać.
Zasady naboru będziemy jeszcze dopracowywać. Musimy się zastanowić, w jaki sposób dotrzeć do wszystkich osób. Interesuje nas cały Dolny Śląsk, nie tylko Wrocław. Będziemy chcieli tak dostosować zasady naboru, żeby została zachowana równowaga: 50% osób z dużych miast (w tym z Wrocławia), a 50% z małych miejscowości (w tym wiosek).

Wysłuchał i opracował Maciej Sas
Fot. z archiwum K.T.