Perswazja sposobem na budowanie wytrwałości w leczeniu

Tekst Dariusz Delikat

Dlaczego to ciśnienie jest wciąż tak wysokie? Dlaczego kaszel nie ustępuje? Dlaczego ten pacjent wciąż zgłasza te same dolegliwości? Jestem przecież pewien, że postawiłem właściwą diagnozę, wypisałem skuteczne, nowoczesne leki. A może problem leży gdzie indziej? Może mój podopieczny nie leczy się tak, jak tego oczekuję, może nie stosuje się do zaleceń?

Tego typu przemyślenia nie są Państwu obce, prawda? Sytuacje, w których przyczyna braku efektów leczenia leży po stronie pacjenta nie należą do rzadkości i nie jest to tylko nasza polska rzeczywistość. Podobne problemy mają lekarze na całym świecie. Według raportów WHO tylko 50 proc. pacjentów cierpiących z powodu chorób przewlekłych w krajach rozwiniętych po sześciu miesiącach terapii nadal stosuje się do zaleceń terapeutycznych. Dlaczego tak się dzieje? I co robić, aby wzmocnić motywację pacjenta do wytrwałego leczenia?

Odpowiedź na pytanie pierwsze jest stosunkowo łatwa. Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich mogą być różne. Część z nich nie ma związku z osobą pacjenta – to bariery zewnętrze – np. cena leku, występowanie objawów ubocznych, niedogodności związane z przyjmowaniem leku, częstość farmakoterapii, politerapia itp. Jednak gros to przyczyny tkwiące w osobie pacjenta – postawa wobec konieczności długotrwałego leczenia, motywacja do leczenia, kwestie związane z pamięcią i koncentracją uwagi.

Odpowiedź na drugie pytanie jest znacznie bardziej skomplikowana i trudno sprowadzić ją do kilkuzdaniowego wyjaśnienia. Gdybyśmy chcieli się jednak o nie pokusić, to brzmiałoby ono tak: „Poprzez swoje zachowanie i wypowiedzi musisz zbudować swój wizerunek w oczach pacjenta jako osoby przychylnie do niego nastawionej, kompetentnej i godnej zaufania, skoncentrować jego uwagę na tym, co masz mu do powiedzenia, przekonać go do celowości twoich zaleceń. Sprawić, aby zapamiętał najważniejsze kwestie oraz zmotywować do wytrwałych, samodzielnych działań w okresach pomiędzy wizytami”. Problem zaczyna się jednak wtedy, gdy teorię trzeba przełożyć na praktykę. A w głowie pojawia się myśl: no dobrze, ale jak mam to zrobić?

Wywieranie wpływu na ludzi to obszerna gałąź wiedzy. Do niektórych obszarów już dotarliśmy – o zmianie postaw, wykorzystywaniu automatyzmów, stawianiu celów pisałem we wcześniejszych numerach „Medium”. Tym razem zajmiemy się perswazją językową, ale zanim to zrobimy, przypomnijmy najważniejsze omawiane już kwestie.

Jeśli chcemy przekonać pacjenta do regularnego, czasami wieloletniego stosowania leków czy zmiany zachowań, musimy wykorzystywać własne atrybuty tak, aby klimat rozmowy był ciepły i sympatyczny, a przekaz wiarygodny, konkretny, stanowczy i atrakcyjny (ciekawy) dla rozmówcy. Trzeba powtarzać kluczowe kwestie, podsumowywać, dopasowywać zachowania i komunikaty do odbiorcy – jego możliwości poznawczych, cech, kluczowych potrzeb, wartości oraz poziomu akceptacji naszego przekazu [jeśli jest już wysoki, stosujemy przekaz jednostronny (tylko za), jeśli jest niski to dwustronny (za i przeciw)].

Techniki wywierania wpływu
Naszą skuteczność zwiększa wykorzystywanie tkwiących w nas automatyzmów. Polegają one na prezentowaniu specyficznych zachowań w wyniku oddziaływania określonych, typowych bodźców. Na pewno pamiętacie Państwo o:

• regule wzajemności (jeśli ktoś zrobi dla ciebie coś dobrego, natychmiast rodzi się w tobie pragnienie, by mu się odwdzięczyć) – starajmy się więc zawsze zrobić coś, co pacjent potraktuje jak podarunek (poświęcenie dodatkowego czasu, pochwała, próbka leku…);
• regule zaangażowania i konsekwencji (jeśli deklarujesz ustnie lub pisemnie, że zajmujesz określone stanowisko w danej sprawie, będziesz za wszelką cenę dążył do obrony tego stanowiska, niezależnie od tego, czy jest ono słuszne czy nie) – wymagajmy więc od pacjenta deklaracji, że będzie przestrzegał zaleceń;
• regule konformizmu (wiele osób aprobuje określone rozwiązania, tylko dlatego że są one akceptowane i stosowane przez większość) – odwołujmy się do badań, trendów, grupowych przykładów;
• regule władzy/autorytetu (ludzie/instytucje, którzy postrzegani są jako posiadający autorytet, siłę, władzę, mają większy wpływ na innych) – odwołujmy się do konkretnych, indywidualnych przykładów – znani naukowcy, profesorowie, uczelnie;
• regule kontrastu (jeśli dwie rzeczy różnią się od siebie, to percepcja różnicy powiększy się, gdy te rzeczy zestawimy w czasie i przestrzeni) – jeśli więc sięgasz po porównania, pokazuj je jedno po drugim lub obok siebie;
• regule sympatii (jeśli ktoś, kogo lubisz i uważasz, że ma na względzie Twoje dobro, prosi Cię o coś, prawdopodobnie spełnisz jego prośbę) – dbajmy o to, aby pacjent obdarzył nas sympatią – gdy tak się stanie, nasze wyraźnie sprecyzowane oczekiwania, będą chętniej wykonywane;
• regule limitu (coś, co występuje w ograniczonej ilości lub jest trudniej dostępne, wydaje się bardziej atrakcyjne niż to, czego mamy pod dostatkiem) – w niektórych sytuacjach warto, zaznaczyć, że twoja propozycja podlega presji czasu lub ilości (np. warto przypomnieć, jak długo oczekuje się na wizytę u specjalisty);
• regule atrakcyjności (zwykle jesteśmy zwolennikami idei (także produktów, usług), które popierają, używają lub pokazują osoby, które lubimy i szanujemy) – odwołujmy się więc do przykładów zachowań osób znanych, atrakcyjnych, lubianych.

Prawdopodobieństwo dobrej współpracy wzrasta, jeśli nasze zalecenia są formułowane jako cele, które pacjent będzie realizował. Jeśli mają być skuteczne muszą być „SMART”, czyli dokładnie określone (specific), mierzalne (measurable – powinny zawierać odpowiedź na pytanie, po czym poznamy, że zostały osiągnięte), ambitne (ambitious – wykraczające poza dotychczasową rutynę), realne (realistic – możliwe do wykonania) i określone w czasie (time oriented – posiadające wyraźne ramy czasowe).

Powyższe techniki wywierania wpływu często nazywane są zamiennie technikami perswazji, choć samo określenie perswazja (łac. persuasio – przekonanie, persuadere – namawiać, przekonywać) oznacza przekonywanie kogoś do czegoś, tłumaczenie komuś, co trzeba zrobić lub czego zaniechać za pomocą argumentacji i środków językowych. Właśnie perswazyjnymi środkami językowymi zajmiemy się w tym artykule. A przy okazji wyjaśnimy, czy perswazja i manipulacja to jedno i to samo.

Manipulacja i perswazja
Każda manipulacja to perswazja (wywieranie wpływu), ale nie każda perswazja jest manipulacją. O manipulacji możemy mówić wtedy, gdy stosujący ją robi to intencjonalnie i w pełni świadomie, a osoba, na którą jest wywierany wpływ, nie zdaje sobie z tego sprawy. Słowo manipulacja kojarzy nam się z czymś złym, nieodpowiednim, nagannym – ale jest tak tylko wówczas, gdy osoba stosująca perswazję, czyni to wyłącznie w swoim interesie, nie bacząc na interes osoby, na którą wpływ wywiera. Jako że lekarze są zobowiązani do przestrzegania przysięgi Hipokratesa i Kodeksu etyki lekarskiej, a tam znajdujemy słowa: „Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam: obowiązki te sumiennie spełniać; służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu (…)”, wierzę, że w lekarskich działaniach dobro pacjenta jest zawsze na pierwszym miejscu. Z tej perspektywy wszelkie nasze działania perswazyjne czy manipulacyjne są uzasadnione.

Psychologia i socjologia wyróżniają różne typy perswazji w zależności od celu, jaki chcemy za jej pomocą osiągnąć. Perswazja przekonująca ma miejsce wtedy, gdy chcemy uzasadnić określone poglądy; nakłaniająca, gdy chcemy pozyskać dla określonego poglądu zwolenników i pobudzająca (agitacyjna) – gdy jej celem jest nakłonienie do podjęcia określonego działania. Perswazja, jaką stosujemy w gabinetach lekarskich, jest zazwyczaj mieszaniną wymienionych rodzajów perswazji.

Czym są perswazyjne środki językowe? To służące przekonywaniu odpowiednie słowa, zwroty, formy składniowe, językowe środki stylistyczne.

Zacznijmy od argumentacji
Do dyspozycji mamy dwa rodzaje argumentów – racjonalne (fakty, liczby, statystyki, procedury itp.) oraz emocjonalne (nacechowane emocjonalnie określenia, opisy sytuacji generujących emocje). Okazuje się, że najbardziej pożądaną w perswazji jest mieszanka argumentacji racjonalno-emocjonalnej – taką postać ma tzw. język korzyści zawierający opis faktów (cech) wraz z ich przełożeniem na życie pacjenta, np. „Lek X stosowany raz dziennie powoduje wyraźne i utrzymujące się całą dobę zmniejszenie ciśnienia tętniczego, dzięki czemu ryzyko powikłań jest dużo mniejsze. Przyjmując lek regularnie będzie Pan mógł cieszyć się sprawnością, wnukami… przez długie lata”.

Używanie słów: „może”, „mógłby”
Zupełnie naturalny jest opór wobec nakazów, zakazów, nacisków. W takich sytuacjach zawsze ogranicza się w pewnej mierze naszą wolność. Gdy wywierana presja jest zbyt duża, wyzwala się automatyzm – reaktancja, czyli dążenie w kierunku przeciwnym niż narzucany. Wniosek płynie z tego taki: nigdy nie naciskajmy zbyt mocno. Warto, zwłaszcza w przypadku szczególnie wrażliwych pacjentów, posługiwać się komunikatami o łagodniejszym wydźwięku, unikać trybu rozkazującego i zdań typu: „Od jutra musi Pan stosować” czy „Proszę od jutra stosować” (które swoją drogą brzmi już łagodniej niż poprzednie). Konstrukcje zdaniowe operujące czasownikiem mógłby/mogłaby odbierane są przez pacjentów lepiej (np. „Mógłby Pan od jutra stosować…, Może włączy Pan do codziennych zajęć 30 minut spaceru…”, bo dają poczucie samodzielnego podejmowania decyzji. Pamiętajmy jednak o tym, że są i tacy chorzy, którzy oczekują autorytarnych dyrektyw.

Używanie liczby mnogiej
Podejmowaniu działań i wypełnianiu zaleceń sprzyja budowanie poczucia wspólnoty i posiadania tych samych celów, dlatego warto sięgać po zwroty w liczbie mnogiej, np.: „Mamy przed sobą dużo pracy”, „Razem osiągniemy zakładane cele”, „Przyświeca nam ta sama idea” .

Uzasadnienia: bo, ponieważ
Badania psychologów społecznych nie pozostawiają wątpliwości, że szanse na realizację zaleceń lekarskich wzrastają, gdy w komunikacji z pacjentem lekarz uzasadnia swoje decyzje (podaje powód). Co ciekawe, samo uzasadnienie wydaje się mniej ważne niż jego językowa konstrukcja (bo, ponieważ).

„Proszę przyjmować lek X, ponieważ…”, „Będzie pan… bo zależy nam na…”.

Sformułowania uruchamiające wyobraźnię
Skuteczności przekonywania sprzyja nakłanianie rozmówcy do wyobrażania sobie tego, co chcemy osiągnąć. Możemy to uzyskać dzięki wizualizacji stanu pożądanego poprzez stosowanie sformułowań odwołujących się do wyobraźni i zmysłów, np. „Proszę sobie wyobrazić”, „Niech pani poczuje…”, „Zobaczmy to oczyma wyobraźni…” itp.

Uwaga: badania psychologów dowiodły, że bardziej skuteczna od wizualizacji pożądanego stanu jest wizualizacja drogi prowadzącej do jego osiągnięcia: „Proszę sobie wyobrazić, że od jutra wstaje pan pół godziny wcześniej, gimnastykuje się, przygotowuje lekkie śniadanie, mierzy ciśnienie i zażywa wszystkie przepisane przeze mnie leki…”.

Potwierdzenia
Słowo „tak” w przeciwieństwie do słowa „nie” obdarzone jest dużym, pozytywnym ładunkiem emocjonalnym. To zaś wiąże się z naszymi pozytywnymi odczuciami, których doświadczaliśmy w przeszłości w sytuacjach spełniania naszych oczekiwań. Jeśli więc pacjent na większość zadawanych przez nas pytań odpowie twierdząco i będzie także słyszał potwierdzenia płynące z naszych ust, np. podczas uważnego słuchania jego wypowiedzi, klimat rozmowy będzie lepszy, co zdecydowanie sprzyja skuteczności przekonywania. Ponadto, odpowiadając twierdząco na nasze prośby uruchamia się mechanizm zaangażowania i konsekwencji – o czy pisałem w pierwszej części artykułu. I jeszcze jedna uwaga – sekwencja udzielanych pozytywnych odpowiedzi uruchamia automatyzm potwierdzenia – trudno jest zaprzeczyć, jeśli wcześniej powiedziało się parokrotnie „tak”. Warto więc stosować potwierdzenia i starać się, aby nasz rozmówca wypowiadał je jak najczęściej.

Przeczenia
Przeczenia mają wpływ nie tylko na nastrój – zazwyczaj go obniżają. Stosując je często osiągamy efekt zupełnie przeciwny do zamierzonego. Jeśli powiem: „Nie może pan palić papierosów” lub „Proszę nie zażywać tego leku na czczo”, efekt może być niezadowalający. Spowodowane jest to funkcjonowaniem naszej psyche. Bo, aby coś mogło być zanegowane, najpierw musi przypomnieć się tego obraz. W związku z tym jeśli mówię do swojego dziecka: „nie dotykaj tego…”, prawdopodobnie jeszcze przez chwilę będzie ten przedmiot dotykało. Jaki z tego wniosek? Zamiast stosować zakazy, lepiej skoncentrować uwagę pacjenta na nowych, pożądanych czynnościach, np. „Proszę ograniczyć ilość spalanych papierosów – w pierwszym tygodniu o 2 dziennie, w kolejnym o 5 dziennie”, „Może Pan lek stosować po posiłku”.

Używanie imion
Używanie imienia pacjenta na początku lub na końcu pytania zwiększa, i to zdecydowanie, szanse na uzyskanie pozytywnej odpowiedzi. Tu trzeba jednak uważać, by w zażyłość nie wejść przedwcześnie i nie wywołać poczucia bycia manipulowanym. Każda relacja potrzebuje czasu – pamiętajmy więc o stopniowaniu zażyłości. Najpierw powiedzmy więc: „Proszę pana”, następnie „Panie Kowalski”, a dopiero na końcu: „Panie Józefie”.

Implikacje
To wypowiedzi składające się ze zdań podrzędnie złożonych, w których jedno zdanie jest prawdziwie (odnosi się do rzeczywistości), a drugie jest tylko naszą sugestią. Okazuje się, że takie połączenie sprzyja nieświadomej akceptacji naszej sugestii. W zależności od tego, jak oba zdania są połączone, wyróżniamy różne rodzaje implikacji. Pierwszą z nich jest implikacja spójnikowa, w której człony łączy spójnik „i”: „Rozmawiamy o zdrowym trybie życia i myśli pan już o rzuceniu papierosów”. W implikacji spójnikowej jednoczesnej połączenie odbywa się za pomocą łączników: „i jednocześnie”, „podczas”, „w trakcie”, „im… tym…”: „Rozmawiamy o leczeniu nadciśnienia i jednocześnie zastanawia się pan, czy leki zażywać całe życie”. Implikację wynikową charakteryzuje używanie słów: pozwoli, spowoduje, sprawi: „Codzienne stosowanie leku X sprawi, że pana dolegliwości ustąpią. Ostatnim rodzajem jest implikacja znaczeniowa, w której połączenie obu części zdania odbywa się za pomocą słowa „oznacza”. W tym przypadku druga część zdania niejako uzasadnia albo nadaje sens części pierwszej: „To, że jest pan tu dzisiaj, oznacza, że zależy panu na swoim zdrowiu”.

Warto sięgać po implikacje, ponieważ tak przedstawiane sugestie stają się często rzeczywistością – a więc pacjent rzeczywiście zaczyna myśleć o rzuceniu papierosów, o długotrwałym stosowaniu leków, wierzyć, że dolegliwości ustąpią. Nabiera przekonania, że zależy mu na jego zdrowiu.

Presupozycja
„Badanie kontrolne zrobimy we wtorek czy w czwartek?”. Czy w warstwie językowej kryje się w tym pytaniu coś niezwykłego? Pewnie odpowiecie Państwo – nie, bo przecież to pytanie zamknięte alternatywne. Zgoda, nie ma w nim nic zaskakującego, o ile poprzedzała je rozmowa o konieczności kolejnego badania. Jeśli jednak wcale nie było o tym mowy, staje się strukturą lingwistyczną nazywaną presupozycją.

Presupozycja to wypowiedź mająca sens tylko wtedy, gdy prawdziwe jest uzasadniające ją założenie, w tym przypadku, że i lekarz, i pacjent chcą przeprowadzić badanie kontrolne. Po zastosowaniu presupozycji nasz rozmówca zazwyczaj nie oponuje i bezwiednie koncentruje się na narzucanym przez nas temacie. Jeśli więc przewidujesz, że będą trudności z uzyskaniem zgody na następne spotkanie (czy inne związane z leczeniem czynności) warto ominąć etap ustalania decyzji i przejść do etapu kolejnego, czyli ustalenia terminu spotkania.

Stosowanie metafor
Metafora według Wielkiego Słownika Języka Polskiego to „środek stylistyczny, w którym słowo, wyrażenie, opis lub obraz uzyskują nowe znaczenie przez odniesienie do innej rzeczy lub zjawiska na zasadzie dostrzeżonego podobieństwa”.

Językoznawcy skupiają się na językowych właściwościach metafor, psycholodzy traktują je jako domenę myślenia. Według badań psychologicznych wpływają na to, jak myślimy, postrzegamy rzeczywistość i jak się zachowujemy (Lakoff, Johnson, 1988).

Już Arystoteles podkreślał ich znaczenie, traktując je jako językowy środek perswazji, za pomocą którego można wywierać wpływ na odbiorcę. W medycynie służą często do opisu kwestii związanych z chorobą, jej przebiegiem, leczeniem, konsekwencjami, zachowaniami pacjenta itp. Często wykorzystywane są wielowymiarowe opisowe metafory. Jedną z najpowszechniejszych jest metafora wojny, gdzie ciało pacjenta to państwo atakowane przez wroga (chorobę), posiadające systemy obronne, żołnierzy, prowadzone są bitwy, które można wygrać, ale mogą one też zakończyć się porażką lub kapitulacją.

Inną równie popularną metaforą jest metafora maszyny, gdzie ciało ludzkie to system wzajemnie powiązanych zespołów i części podlegających naprawie. Bardziej współczesne to metafora bioinformatyczna – ciało to komputer, a choroba to zaburzenia w przepływie informacji, metafora sportu czy podróży. Szczególnie polecaną jest obecnie metafora ekologiczna – jesteśmy ekosystemem, którego zasoby są ograniczone, a choroba to wynik braku równowagi i nieodpowiedzialnej gospodarki zasobami.

Dlaczego warto stosować metafory? Odpowiedź kryje się w słowach dr hab. Jarosława Barańskiego: „Metafory umożliwiają mówienie o rzeczach abstrakcyjnych, skrytych i mało konkretnych w terminach bardziej oczywistych. (…) Umożliwiają pośrednictwo między językiem eksperckim, biomedycznym, a laickim, potocznym. (…) Pozwalają choremu uporać się z sytuacją medyczną, z jego własną rzeczywistością, która go przerasta: w egzystencjalnym lęku, w wykluczeniu i odosobnieniu, w reżymie instytucji medycznej, w cierpieniu, w poczuciu utraty” (J. Barański, 2011).

Jeśli więc tylko czas na to pozwoli, folgujmy swojej wyobraźni i sięgajmy po metafory, a z pewnością siła naszego oddziaływania na emocje i zachowania pacjentów będzie jeszcze większa.

Narracje
Według Wielkiego Słownika Języka Polskiego narracja to „sposób wypowiedzi w dziele literackim lub filmowym polegający na przedstawianiu ciągu następujących po sobie zdarzeń”. Wzmianki o narracji odnajdujemy już w „Poetyce” Arystotelesa. Jego zdaniem to uporządkowany układ zdarzeń. Narracja powinna posiadać wstęp, rozwinięcie oraz zakończenie. Wszystko to powinno być połączone wspólnym wątkiem.

Zdaniem Władimira Proppa, który poddał analizie setki przypowieści, legend, podań i bajek narracja jest powszechna, uniwersalna i charakteryzuje się stałym schematem.

Powyższe wyjaśnienia możemy uzupełnić o słowa psychologa prof. Jerzego Trzebińskiego: „Narracja (opowieść, historia) to uniwersalna dla ludzi forma poznawcza, dzięki której można rozumieć i porządkować zdarzenia, sytuacje społeczne oraz własny los. (…) Ujęcie życiowego wyzwania w ramy historii wzmacnia motywację do jego podjęcia. Człowiek łatwiej może wyobrażać sobie różne warianty przyszłości i planować swoje działania”.

Chcąc wzmocnić motywację pacjenta, opowiadajmy zatem historie. Mówmy, że da radę i sprosta wyzwaniu przywołując przy tym narracje dotyczące innych osób, zdarzeń, bohaterów filmowych itd.

Zakończenie
Źródłem trwałego sukcesu terapeutycznego jest nie tylko trafna diagnoza i odpowiednio dobrane leczenie. Nie mniej ważna jest współpraca pacjenta. Dlatego pomimo różnych trudności i ograniczeń czasowych warto świadomie i umiejętnie wywierać na chorych wpływ (jawny i manipulacyjny), aby poprzez swoje zachowania stawali się naszymi sprzymierzeńcami w walce z chorobą. Do dyspozycji mamy wiele różnych technik perswazji i manipulacji. Także perswazyjne środki językowe, o których była mowa. Wykorzystujmy je świadomie, umiejętnie, z umiarem, dopasowując je do pacjenta i sytuacji. Nawet jeśli czasami będzie to trudne. Bo jak pisała w jednym ze swoich wierszy Halina Poświatowska: „Oswajanie słów jest trudniejsze niż oswajanie tygrysów”. Niech nie będą celem samym w sobie i nie przesłaniają tego, czemu służą, czyli dobra pacjenta. Przecież my lekarze i pacjenci powinnyśmy zawsze trzymać się razem.

Bibliografia:
1. Cialidini R., Wywieranie wpływu na ludzi, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008.
2. Doliński D., Techniki wpływu społecznego, WN Scholar, Warszawa 2005
3. World Health Organization (2003), Adherence to long-term therapies: evidence for action (PDF), Geneva: World Health Organisation.
4. Propp W., Morfologia bajki magicznej, Nomos, 2011
5. Mistewicz E., Marketing narracyjny. Jak budować historie, które sprzedają, Onepress, Gliwice, 2011
6. Arystoteles, Retoryka. Retoryka dla Aleksandra. Poetyka, PWN, Warszawa 2008.
7. Poświatowska H., Jeszcze jedno wspomnienie, Wydawnictwo Literackie, Kraków 1968.
8. https://wsjp.pl