„Paliłeś, to teraz masz!” – czy to uśmierzy cierpienie związane z nowotworem? Musimy podchodzić do pacjenta tak, jakbyśmy sami chcieli być w takiej sytuacji potraktowani. O leczeniu bólu w różnych jego postaciach z dr. hab. n. med. Jackiem Smereką, prof. UMW, dr hab. n. med. Małgorzatą Malec-Milewską, prof. CMKP, lek. Małgorzatą Niemiec i dr n. med. Anną Orońską rozmawia Aleksandra Solarewicz. Eksperci byli prelegentami konferencji pt. „Pacjent w piekle bólu – ujęcie interdyscyplinarne”, która 28 lutego odbyła się w siedzibie DIL. Swoimi zawodowymi doświadczeniami i wiedzą dzielą się z czytelnikami „Medium”.

OSTRY, PRZEWLEKŁY, WSZECHOGARNIAJĄCY

DR HAB. N. MED. JACEK SMEREKA, PROF. UMW – KIEROWNIK NAUKOWY KONFERENCJI „PACJENT W PIEKLE BÓLU – UJĘCIE INTERDYSCYPLINARNE”

A.S.: Panie Profesorze, ktoś powie: „Leczenie bólu? Jak to? Leczy się przecież przyczyny, a nie skutki. A ból to skutek schorzenia”.

Dr hab. Jacek Smereka, prof. UMW: W bólu ostrym leczymy zawsze jego pierwotną przyczynę, a sam ból staramy się łagodzić, ponieważ długotrwały, źle kontrolowany ból niekorzystnie wpływa na cały organizm człowieka. W przypadku bólu przewlekłego zawsze, jeżeli to tylko możliwe, staramy się wpłynąć, złagodzić, odwrócić jego przyczynę, najczęściej jest to jednak niemożliwe i musimy skupić się na jego leczeniu objawowym. Naszym celem powinna być zawsze poprawa jakości życia chorych.

W 2017 roku weszła w życie nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w której pojawiły się nowe regulacje. Stanowią one między innymi, że pacjent ma prawo do leczenia bólu, zaś podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia.

Zgodnie z definicją ból jest doznaniem czuciowym i emocjonalnym, zawsze nieprzyjemnym i subiektywnym, dlatego jeśli chory sygnalizuje, że odczuwa ból, należy to zaakceptować, potem ocenić jego natężenie. Jeśli to możliwe, zdiagnozować jego przyczynę, dalej włączyć odpowiednie leczenie, a na końcu ocenić skuteczność naszego postępowania.

A.S.: A po co nam ból?

J.S.: Ból ostry, który występuje u około 5% populacji (pooperacyjny, pourazowy, porodowy) pełni funkcję ostrzegawczo-ochronną, ma bezpośredni związek z uszkodzeniem tkanek, trwa krótko i powinien ustąpić wraz z wywołującą go chorobą. W tym przypadku leczymy jego podstawową przyczynę, natomiast ból łagodzimy, aby złagodzić cierpienie, przyspieszyć proces zdrowienia i nie dopuścić do rozwoju bólu przewlekłego. Jeżeli po zabiegu operacyjnym, po urazie, ból utrzymuje się pomimo wygojenia tkanek, mówimy wtedy o przetrwałym bólu pooperacyjnym, pourazowym.

Ból przewlekły trwa długo, ma dużo bardziej złożony mechanizm powstawania niż ból ostry, nie pełni funkcji ostrzegawczo-ochronnej, od początku jest bezsensownym cierpieniem, dlatego wymaga wielokierunkowego leczenia. Ból przewlekły jest ogromnym problemem, ponieważ dotyka ponad 20% populacji i procent ten rośnie do ponad 50% u chorych w wieku podeszłym.

A.S.: Jak wobec tego powinien postępować lekarz?

J.S.: W przypadku bólu ostrego jednym z podstawowych zadań lekarza jest rozpoznanie przyczyny bólu, leżącej w tle patologii, i wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, które obejmuje również łagodzenie bólu. Ważny jest również wybór sposobu leczenia bólu, w tym przede wszystkim znajomość farmakoterapii z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania poszczególnych leków i ich prawidłowego dawkowania, a także prawidłowego wyboru drogi ich podawania.

Apeluję, pamiętajmy o przeciwwskazaniach. Należy realnie ocenić stan pacjenta i zastosować skuteczne leczenie, mając świadomość, że w przypadku właściwego monitorowania pacjenta i miareczkowania leków z grupy opioidowych ryzyko depresji oddechowej jest niewielkie.

A.S.: Jakie błędy popełniają przy tym lekarze?

J.S.: W przypadku bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego stosunkowo częstym błędem jest brak oceny jego natężenia, brak wiedzy o niekorzystnym wpływie bólu na organizm człowieka i brak wiedzy na temat różnych możliwości łagodzenia bólu. Błędy w postępowaniu mogą wynikać również z obawy przed przedawkowaniem leków przeciwbólowych, przed ich działaniami niepożądanymi i przed maskowaniem przez leki przeciwbólowe poważnych patologii.

A.S.: Jakie są skutki bagatelizowania bólu?

J.S.: Ból ostry w ciągu kilku, a najczęściej kilkunastu dni, zmniejsza swoją intensywność lub ustępuje całkowicie. Nieprawidłowe łagodzenie bólu powoduje kaskadę zmian patofizjologicznych i przejście bólu ostrego w ból przewlekły, czyli chronifikację bólu. Należy pamiętać, że jest to zjawisko dość częste w przypadku niewłaściwie leczonego bólu pooperacyjnego i pourazowego.

A.S.: W jaki sposób lekarz opracowuje strategię wobec konkretnego pacjenta?

J.S.: Zadaniem lekarza jest ocena patomechanizmu i natężenia bólu, jego lokalizacji i promieniowania, czynników nasilających i zmniejszających ból oraz podatności na leczenie. W celu oceny nasilenia bólu opracowano wiele skal, które wybiera się zależnie do wieku pacjenta, jego zdolności poznawczych, a także rodzaju bólu. Skala słowna umożliwia ocenę nasilenia bólu, stosowana jest także skala Likerta, czy bardzo często skala numeryczna NRS, gdzie chory określa nasilenie odczuwanego bólu w skali od 0 do 10. W tej skali 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 – najsilniejszy ból, jaki jesteśmy w stanie sobie wyobrazić. U dzieci stosowane są skale obrazkowe, a także zmodyfikowane skale NRS czy wręcz skale oparte na obserwacji zachowania dziecka i parametrach życiowych.

A.S.: O, właśnie. Jak należy leczyć ból u dzieci?

J.S.: Trzeba przede wszystkim pamiętać, że każde dziecko – niezależnie od wieku – odczuwa ból. Ten nieleczony wywiera niekorzystny wpływ na organizm tak samo, jak u osoby dorosłej. U dzieci – w zależności od wieku – należy stosować odpowiednie skale oceny bólu. Pomocne są także obserwacja zachowania i parametrów życiowych dziecka. Podstawowe znaczenie ma uwzględnienie metabolizmu i farmakokinetyki leków. Jeśli tylko jest to możliwe, do bolesnych procedur diagnostycznych czy leczniczych należy zastosować sedację, uwzględniając w niej rolę anestezjologa. Gdy istnieje taka » możliwość, należy stosować preparaty miejscowe, np. krem EMLA, pamiętając przy tym, że wymaga on odpowiedniego czasu do osiągnięcia pełnego działania. U dzieci, podobnie jak u osób dorosłych, stosowane są leki z różnych grup. W bólu o małym natężeniu wykorzystuje się paracetamol, ibuprofen, przy bólu o dużym natężeniu opioidy. Należy pamiętać o przestrzeganiu wytycznych dla tej grupy wiekowej oraz prawidłowej ocenie nasilenia bólu i ocenie skuteczności wdrożonego postępowania.

A.S.: A czy postępowanie w przypadku bólu u pacjentów w wieku podeszłym i pacjentek ciężarnych związane jest z istotnymi odmiennościami w leczeniu?

J.S.: U kobiet ciężarnych lekiem z wyboru jest paracetamol, co do zasady nie stosuje się NLPZ ani metamizolu. Kobietom w okresie laktacji polecany jest paracetamol lub ibuprofen. Warto zapoznać się z obowiązującymi wytycznymi i sprawdzić, czy dany lek można zastosować u kobiety ciężarnej lub karmiącej piersią.

U pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na współistniejące choroby przewlekłe, trzeba uwzględnić potencjalne interakcje z innymi stosowanymi lekami. Stosując nawet paracetamol, należy uwzględnić, iż dobowa dawka 4 g może być dla osób w podeszłym wieku zbyt wysoka, szczególnie w przypadku uszkodzenia wątroby. Podając pacjentom w podeszłym wieku NLPZ, trzeba zachować daleko idącą ostrożność. Należy uwzględnić takie schorzenia współistniejące jak: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, a dalej choroba wrzodowa, leczenie acenokumarolem i nowymi doustnymi antykoagulantami, leczenie betablokerami i inhibitorami konwertazy angiotensyny, a także zwrócić szczególną uwagę na łączenie tramadolu z SSRI, SNRI. Bezpiecznie jest przyjąć generalną zasadę rozpoczynania terapii lekami przeciwbólowymi od dawek zredukowanych o 30-50% w porównaniu do osób młodszych.

A.S.: „Boli, to znaczy, że się goi”. Walczyć z bólem pooperacyjnym?

J.S.: Prawidłowe leczenie bólu pooperacyjnego przynosi szereg korzyści, i to nie tylko pacjentom, ale również samym instytucjom opieki zdrowotnej. Prawidłowe postępowanie redukuje ogólne koszty leczenia i skraca czas hospitalizacji. Przynosi korzyść samym lekarzom i pielęgniarkom ze względu na większą satysfakcję pacjentów i możliwość jeszcze istotniejszego wpływu pielęgniarek na opiekę nad pacjentem. Ból pooperacyjny ma największe natężenie w pierwszej i drugiej dobie po operacji, a w większości przypadków zmniejsza się w dobie trzeciej lub czwartej.

A.S.: Jak to robić?

J.S.: W opiece okołooperacyjnej leczeniem bólu zajmują się głównie anestezjolodzy, jednak w dalszym etapie leczenia szpitalnego ten obowiązek spada na lekarzy prowadzących danego pacjenta. Postęp w zakresie znajomości patofizjologii bólu, jego wpływu na organizm, możliwość zastosowania koanalgetyków również w okresie przedoperacyjnym, analgezja z wyprzedzeniem czy coraz szersze zastosowanie analgezji regionalnej, w tym metod ciągłych powodują, że skuteczność leczenia bólu w okresie pooperacyjnym jest większa. Ważne jest przestrzeganie wytycznych i zaleceń leczenia bólu pooperacyjnego oraz stanowisk Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu czy Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz towarzystw chirurgicznych. W zaleceniach znajdziemy informacje dotyczące leczenia bólu pooperacyjnego w poszczególnych typach procedur chirurgicznych i innych procedurach zabiegowych.

Nieprawidłowo leczony lub nieuśmierzony ból pooperacyjny może zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ryzyko powikłań ze strony układu krążenia, układu oddechowego, prowadzić do zaburzeń snu, nudności, wymiotów czy wręcz do powstania zjawiska przetrwałego bólu pooperacyjnego.

A.S.: W jaki sposób pomocna jest tutaj skala?

J.S.: W przypadku bólu pooperacyjnego najważniejsza jest prewencja, zapobieganie bólowi powyżej trzech punktów w jedenastopunktowej skali NRS. Aby to osiągnąć, konieczne są regularne pomiary nasilenia bólu, np. co cztery godziny (oczywiście poza okresami, w których pacjent śpi). Ta skala oceny, uwzględniająca również nasilenie bólu po podaniu leku, jest ważna, gdyż umożliwia oszacowanie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe.

Leki w okresie pooperacyjnym często podaje się drogą dożylną, z szybkim przejściem na drogę doustną, o ile stan pacjenta na to pozwala. Zalecane jest leczenie multimodalne, czyli takie, które pozwala łączyć leki przeciwbólowe o różnych mechanizmach działania i stosować metody analgezji przewodowej. W zależności od kategorii zabiegu, wynikającej z jego rozległości i typu, zalecane jest określone postępowanie, tj. leczenie przeciwbólowe, włącznie ze stosowaniem opioidów, koanalgetyków, leków z różnych grup, w tym analgezji regionalnej wczesną rehabilitacją i fizjoterapią, tak, aby zapobiegać chronifikacji bólu. W bólu ostrym coraz częściej stosowane są, choć rzadziej niż w bólu przewlekłym, koanalgetyki, takie jak: klonidyna, deksmedetomidyna, gabapentyna, czy pregabalina.

A.S.: To teraz proszę opowiedzieć o bólu pourazowym?

J.S.: W zależności od nasilenia bólu, jego przyczyny można, i należy, zastosować odpowiednie leczenie już na etapie przedszpitalnym. Lekarze i ratownicy medyczni dysponują różnymi lekami, które mogą być stosowane na etapie przedszpitalnym, włącznie z metoksyfluranem. W przypadku niewielkiego i umiarkowanego bólu przy NRS 1-5 stosowane są najczęściej nieopioidowe leki przeciwbólowe, w tym metamizol, paracetamol, czy ketoprofen lub deksketoprofen, często w leczeniu skojarzonym. Przy bólu o dużym natężeniu opioidy, w tym tramadol czy fentanyl.

Warto zwrócić uwagę, że fentanyl może być podawany nie tylko drogą dożylną. Istnieją też nowoczesne preparaty zapewniające podaż dopoliczkową czy przezskórną, chociaż część z nich wykorzystywana jest głównie w leczeniu bólu przewlekłego. Należy pamiętać również o ketaminie, zajmującej nadal istotne miejsce w medycynie ratunkowej, ale także Entonoxie (50% podtlenek azotu/50% tlen) czy metoksyfluranie. Metoksyfluran od wielu lat stosowany jest na etapie przedszpitalnym w Australii i Nowej Zelandii. Od kilku lat dostępny jest również w Polsce. Preparat ten wykazuje szereg zalet, dlatego warto się nim zainteresować, zwłaszcza w warunkach medycyny ratunkowej, w tym szczególnie w postępowaniu na etapie przedszpitalnym.

A.S.: Jakie zastosowanie w leczeniu tego bólu mają blokady regionalne?

J.S.: W wielu krajach, w tym w USA, blokady regionalne są złotym standardem leczenia bólu u pacjentów urazowych, szczególnie na etapie SOR. Takie postępowanie wymaga pewnego doświadczenia, umiejętności oraz dostępności USG oraz odpowiednich igieł, które ułatwiają bezpieczne wykonanie zabiegu pod kontrolą ultrasonograficzną. Należy tu wymienić na przykład blokady przedziału powięzi biodrowej, blokady nerwu udowego, przedziału mięśni przywodzicieli, blokadę przedziału mięśnia prostownika grzbietu czy blokady analgetyczne w obrębie kończyny górnej. Przeprowadzenie tych blokad pod kontrolą USG umożliwia istotne zmniejszenie ryzyka powikłań. Co ciekawe, efekt przeciwbólowy utrzymuje się nawet do 48 godzin i jest zatem teoretycznie dłuższy niż czas działania leku miejscowo znieczulającego.

A.S.: W domu, na SOR i w szpitalu. Jakie metody tam się stosuje?

J.S.: Zacznijmy od SOR. Odpowiednie leczenie bólu na tym etapie ma istotne znaczenie. Można wykorzystać różnorodne metody leczenia bólu, w tym coraz szerzej stosowane techniki znieczulenia miejscowego czy blokady z wykorzystaniem ultrasonografii. W zależności od tego, czy pacjent zostanie przekazany do leczenia ambulatoryjnego, czy będzie hospitalizowany, zaleca się odpowiedni sposób leczenia bólu.

U pacjentów z dużym nasileniem bólu leczonych szpitalnie często stosowany jest ciągły dożylny wlew opioidów, z analgezją sterowaną przez pacjenta (PCA), gdzie lekarz programuje pompę infuzyjną w taki sposób, że stale utrzymywany jest wlew podstawowy (lub też bez niego), zaś pacjent może samodzielnie poprzez naciśnięcie odpowiedniego przycisku wyzwalać podanie bolusu leku przeciwbólowego. Odpowiednie zaprogramowanie pompy PCA zabezpiecza przed przedawkowaniem (czas blokady przed podaniem kolejnej dawki – lockout time oraz maksymalne dawki w określonych przedziałach czasowych, np. 1 lub 4 godz.).

U pacjentów hospitalizowanych szerokie zastosowanie mają techniki znieczulenia przewodowego. Osobom niehospitalizowanym przepisuje się często leki nieopioidowe. W przypadku silniejszego bólu stosowana jest terapia skojarzona z NLPZ i paracetamolem. Jeśli stan chorego tego wymaga, stosowany jest lek opioidowy z ewentualnym zabezpieczeniem pacjenta w leki przeciwwymiotne.

A.S.: Podsumowując. Ten, kto leczy ból, powinien…

J.S.: Pamiętać, jak ważna jest ocena bólu i dokumentacja jego leczenia oraz o tym, że rozpoczęcie leczenia bólu powinno nastąpić szybko. Trzeba znać zasady farmakoterapii, pamiętać o możliwości zastosowania blokad oraz sprawdzać aktualne wytyczne i pamiętać o możliwości konsultacji ze specjalistą w zakresie leczenia bólu. Pamiętajmy, że ból został uznany za piąty parametr życiowy, poza temperaturą, tętnem, ciśnieniem tętniczym i oddychaniem. O prawidłowym leczeniu bólu i jego wpływie na organizm i psychikę człowieka należy pamiętać nawet w obecnej sytuacji epidemiologicznej, w której inne są priorytety postępowania medycznego.

DR HAB. N. MED. MAŁGORZATA MALEC-MILEWSKA, PROF. CMKP

A.S.: Pani Profesor, na czym polega mechanizm powstawania bólu przewlekłego i jak możemy go leczyć?

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska, prof. CMKP: Ból przewlekły ma zazwyczaj złożony mechanizm powstawania. Jest często oporny na wszelkie formy leczenia i dlatego Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (The International Association for the Study of Pain – IASP) zaleca postępowanie wielokierunkowe, gdzie poza farmakoterapią, rehabilitacją i psychoterapią swoje miejsce mają również interwencyjne metody leczenia bólu (blokady, neurolizy, termo-/kriolezje, podawanie leków dokanałowo/dostawowo, stymulacja nerwów obwodowych, stymulacja rdzenia i struktur ośrodkowego układu nerwowego oraz zabiegi chirurgiczne np. wertebro-/kyfoplastyka). Rozwój farmakoterapii, a zwłaszcza wprowadzenie nowych leków adiuwantowych, spowodował, że w ostatnich latach znaczenie metod interwencyjnych znacznie zmalało. Nadal jednak 5-10% chorych ma wskazania do ich wykonywania.

A.S.: Jakie są wskazania do wykonywania technik interwencyjnych?

M.M.-M.: Głównym wskazaniem do ich zastosowania są dolegliwości bólowe oporne na rutynowe leczenie, mające ograniczony zakres i wyraźne umiejscowienie. Wcześnie wykonana blokada może zapobiec rozwinięciu się potencjalnych zespołów bólowych, takich jak np. ból fantomowy po amputacji kończyny/piersi, ból po torakotomii/mastektomii. Szczególne znaczenie mają blokady w zespołach bólowych, w których czynnikiem modulującym jest nadmierna aktywność układu współczulnego, co wykorzystujemy w terapii bólu trzewnego i neuropatycznego. Inną możliwością wykorzystania blokad jest zastosowanie ich do podawania leków w najbliższe otoczenie objętych procesem chorobowym struktur, np. do stawu lub do przestrzeni zewnątrzoponowej (leków znieczulających miejscowo, opioidów, klonidyny, baklofenu, steroidów, kwasu hialuronowego itd.).

A.S.: Ból jakiego pochodzenia jest skutecznie leczony metodą ciągłej blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej? »

M.M.-M.: Pozytywny efekt ciągłej blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej dotyczy zwłaszcza bólu neuropatycznego i kostnego u chorego na nowotwór. Jak pokazują badania, około 2% chorych na nowotwór wymaga takiej właśnie drogi podawania leków.

AS.: Gdzie jeszcze znajdujemy miejsce dla technik interwencyjnych?

M.M.-M.: Blokady wykorzystujemy również jako ważną metodę diagnostyczno-prognostyczną. Pozytywny, lecz krótkotrwały, efekt blokady może potwierdzić wskazanie do wykonania zabiegu neurodestrukcyjnego (kriolezji/termolezji/neurolizy). Zawsze i u każdego chorego należy wnikliwie rozważyć wszystkie zalety, ale także potencjalne uboczne skutki każdej inwazyjnej procedury terapeutycznej. Nie należy traktować interwencyjnych metod leczenia jako czwartego szczebla drabiny analgetycznej, ale zabiegi te wykonywać tylko we właściwych wskazaniach.

A.S.: Jakie jest ryzyko powikłań technik interwencyjnych?

M.M.-M.: W każdym przypadku zastosowania technik interwencyjnych istnieje ryzyko powikłań lub wystąpić mogą objawy niepożądane. Trwałe uszkodzenie struktur nerwowych, a szczególnie nerwu obwodowego, może wiązać się z konsekwencjami, takimi jak parestezje, uczucie odrętwienia, a także deficyt ruchowy. Dlatego przed wykonaniem zabiegu neurodestrukcyjnego, pacjenta należy poinformować o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i o ewentualnych powikłaniach. Konieczne jest również uzyskanie świadomej, pisemnej zgody na zabieg. Wykonanie zabiegu neurodestrukcyjnego można poprzedzić blokadą diagnostyczno-prognostyczną z użyciem leku znieczulającego miejscowo. Takie postępowanie pomaga zróżnicować, z jakim rodzajem bólu mamy do czynienia oraz pokazuje choremu zalety i wady przyszłej neurolizy/termolezji/kriolezji. Należy jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że lek znieczulenia miejscowego działa zawsze silniej niż środek neurodestrukcyjny, jak również, że dwukrotnie narażamy chorego na wykonanie takiego samego zabiegu. Dlatego wykonanie blokady diagnostycznej zawsze należy głęboko przemyśleć.

A.S.: W jaki sposób mogą być wykonywane te zabiegi?

M.M.-M.: Zabiegi neurodestrukcyjne mogą być przeprowadzane na drodze działania czynników fizycznych (kriolezja/termolezja), chemicznych (alkohol/fenol) oraz poprzez wykonanie zabiegu chirurgicznego (czynniki mechaniczne). W praktyce klinicznej wykonuje się głównie zabiegi neurodestrukcyjne w zakresie włókien i/lub zwojów współczulnych, neurodestrukcję korzeni czuciowych rdzenia kręgowego oraz wybiórczo nerwów mieszanych.

LEK. MAŁGORZATA NIEMIEC – KIEROWNIK ORGANIZACYJNY KONFERENCJI PT. „PACJENT W PIEKLE BÓLU – UJĘCIE INTERDYSCYPLINARNE”

A.S.: Pani Doktor, pracuje Pani w Dolnośląskim Centrum Onkologii jako lekarz anestezjolog. Ból to pierwszy objaw choroby nowotworowej?

Lek. Małgorzata Niemiec: Dolegliwości bólowe należą do najczęstszych objawów występujących u chorych na nowotwór. Są pierwszym objawem choroby u co trzeciego pacjenta, występują u 50-60% chorych w okresie leczenia onkologicznego, występują u 70-80% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Najwyższy odsetek chorych cierpiących z powodu bólu nowotworowego obserwuje się w przypadku nowotworów trzustki, kości, mózgu, płuc.

Bóle u chorych na nowotwór mają najczęściej charakter przewlekły. Pod względem patofizjologii dzielą się na nocyceptywne (powstające na skutek stymulacji receptorów bólowych), neuropatyczne (spowodowane uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznego układu nerwowego – na poziomie nerwu obwodowego, rdzenia lub OUN), mieszane (zawierające oba komponenty – nocyceptywny i neuropatyczny).

Bóle ostre w tej grupie chorych są zazwyczaj następstwem procedur diagnostycznych i leczniczych. Bóle u pacjentów z chorobą nowotworową mogą być spowodowane: procesem nowotworowym, wyniszczeniem nowotworowym, schorzeniami współistniejącymi lub powstać w wyniku leczenia przeciwnowotworowego.

A.S.: Jak z medycznego punktu widzenia wygląda postępowanie przeciwbólowe u pacjentów z chorobą nowotworową?

M.N.: W przypadku każdego pacjenta z bólem należy dokonać oceny klinicznej chorego oraz ocenić nasilenie bólu. W postępowaniu przeciwbólowym u chorych na nowotwory stosowane są farmakoterapia i metody niefarmakologiczne.

W leczeniu bólu podstawowego farmakoterapię należy prowadzić w sposób ciągły dla utrzymania stałego stężenia terapeutycznego leków w krwi. W bólu stałym analgetyki powinny być podawane regularnie, w odstępach czasu uzależnionych od farmakokinetyki leku. W miarę możliwości należy wybierać drogę doustną podania analgetyków.

Sposób podawania leków nie może przysparzać dodatkowych trudności choremu. Wskazane jest stosowanie leków o długim czasie działania. W razie występowania bólów przebijających można podawać leki o szybkim początku analgezji i krótkim czasie działania przeciwbólowego. Należy monitorować skuteczność oraz zapobiegać i leczyć objawy niepożądane prowadzonej terapii przeciwbólowej. Stosowanie leków przeciwbólowych jest oparte na schemacie drabiny analgetycznej opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), która zaleca stosowanie silniejszych analgetyków, kiedy słabsze przestają być skuteczne, kojarzenie leków i stosowanie koanalgetyków. Plan leczenia powinien być uzgodniony z chorym.

A.S.: Ból jest, zdaje się, doznaniem subiektywnym? Można kwestionować jego występowanie?

M.N.: Ból przewlekły jest doznaniem nieprzyjemnym i wszechogarniającym. Powoduje, że wszystkie inne sprawy, doznania i emocje schodzą na dalszy plan. Gdy ból utrzymuje się długo, pomimo podejmowanego leczenia, rodzi frustrację, złość, bezsilność, smutek i depresję. Pracując z chorym z bólem przewlekłym należy pamiętać, że ból jest doznaniem subiektywnym i indywidualnym. Tylko chory może dostarczyć nam informacji, jak ten ból przeżywa. Jeśli leczący nie daje wiary, że pacjent odczuwa ból, niemożliwe staje się nawiązanie współpracy mającej na celu leczenie. Trwający długo ból przejmuje całkowitą kontrolę nad umysłem człowieka. W problem bólu włączona jest cała rodzina. Rodzina, która jest źródłem wsparcia i pomocy, daje poczucie bezpieczeństwa i oparcia w trudnych chwilach, odgrywa pozytywną rolę w terapii pacjenta z bólem przewlekłym.

DR N. MED. ANNA OROŃSKA: „BÓL WSZECHOGARNIAJĄCY”

A.S.: Pani Doktor, przyznaję, tracę cierpliwość wobec osób, które nic, tylko narzekają, ale nie potrafią wskazać źródła bólu. Czyżby dotykał je ból wszechogarniający?

Dr n. med. Anna Orońska: Możliwe. To jest ból, który obok składnika, czyli komponentu fizycznego, łączy w sobie cały zespół czynników psycho-socjalno-duchowych.

A.S.: Czyli nie jest to ani wymysł pacjenta, ani rodziny pacjenta?

A.O.: Nie. Ból wszechogarniający to fakt. Inna sprawa, że nie zawsze wiedza o nim jest stosowana w postępowaniu z pacjentem. Określenie bólu wszechogarniającego wprowadziła Cicely Saunders, twórczyni pierwszego nowoczesnego hospicjum. Pierwotnie wiązano to zjawisko z cierpieniem pacjentów z chorobą nowotworową. Saunders zauważyła, że na ich ból składają się nie tylko nowotwór i schorzenia współistniejące, ale cały zespół czynników psycho-socjalno-duchowych. Tak ona sama je określiła. Zatem opieka paliatywna, hospicyjna zwróciła na ten problem szczególną uwagę.

A.S.: Psycho-socjalno-duchowe. Co się kryje pod tym określeniem?

A.O.: Ogólnoorganizacyjne problemy, z jakimi styka się pacjent. To jest problem z dotarciem do lekarza, to są utrudnienia biurokratyczne, a także problemy ze strony personelu medycznego. Bywa, że lekarze są za mało komunikatywni, nie potrafią rozmawiać z pacjentem, mają za mało czasu dla niego.

Ale to nie dotyczy tylko pacjentów z chorobą nowotworową. Przecież liczba poradni leczenia bólu jest w Polsce bardzo ograniczona. Pacjent nie może być z tego powodu objęty opieką kompleksową i to zwiększa jego cierpienie. Taką dużą grupą są pacjenci z przewlekłą neuralgią po półpaścu. Leczeniem specjalistycznym bólu nie zawsze może się zająć lekarz pierwszego kontaktu. On nie zawsze ma możliwości.

A.S.: Czego dotyczą kwestie socjalne?

A.O.: Pacjenci z bólem, a Cicely Saunders widziała to na przykładzie pacjentów z nowotworem, są trochę ograniczeni w kontaktach towarzyskich. Zauważyła, że są rzadziej odwiedzani. Tak, obawiamy się kontaktu z takimi pacjentami. Nie wiemy, o czym z nimi rozmawiać. A ich sytuacja uświadamia nam, że sami też możemy tego doświadczyć. No i bardzo ważny problem. Przewlekła choroba może łączyć się z utratą pracy zawodowej, utratą zarobków. A co, jeśli chory był głównym żywicielem rodziny? Ciężko chora osoba w rodzinie to dodatkowe wydatki na leki, opatrunki, odżywki, często konieczność zatrudnienia opiekunki. Nawet dla średnio sytuowanej rodziny to często problemy nie do uniesienia. A co z tymi, którzy i przed chorobą z trudem wiązali koniec z końcem? Niestety, ten problem w naszym kraju ciągle nie jest rozwiązany. Dlatego np. hospicja organizują rożnego rodzaju zbiórki, akcje charytatywne, by zebrane w ten sposób fundusze przeznaczyć na bezpośrednią pomoc pacjentom.

A.S.: A co ze sprawami psychiczno-duchowymi…

A.O.: Bardzo zaawansowana choroba nowotworowa to bardzo duże problemy natury psychiczno-duchowej. Trzeba być bardzo delikatnym i, ja to tak nazywam, „mieć nastawioną antenkę”, żeby te problemy wychwycić. Ale do tego, oprócz naszej uważności, jest potrzebny czas. Bo jeśli mamy porozmawiać z pacjentem o problemach związanych ze sferą duchową, np. z umieraniem, to nie wystarczy piętnastominutowa rozmowa. Na to musi być więcej czasu.

A.S.: A kto ma go mieć, jeśli nie lekarz prowadzący?

A.O.: Zastanawialiśmy się w naszym zespole. Z kim taki pacjent chce najczęściej poruszać tematy duchowe? Wcale nie z lekarzem! „Lekarz? No… ależ on jest od leczenia (ja to mówię w tej chwili z punktu widzenia pacjenta)!”. I okazuje się, że często taką osobą jest np. rehabilitant. Bo on wykonując swoje czynności przy pacjencie, jest z nim dłużej. Ale często nie jesteśmy na to przygotowani. To, co możemy zrobić, i to, na co staram się zwrócić uwagę lekarzy i pielęgniarek, to jest wysłuchanie pacjenta.

A.S.: Mają państwo mało czasu? Kwadrans?

A.O.: Na szczęście w medycynie paliatywnej możemy ten czas sami regulować, ponieważ duża część naszych pacjentów znajduje się w domach. Dla zasady, pierwsza nasza wizyta trwa zazwyczaj około godziny. Z tego nie możemy zrezygnować. Ale zdarzają się sytuacje, że nie wiemy, co pacjentowi odpowiedzieć. Pacjent pyta: „Dlaczego mnie to spotkało? Cały czas tak dobrze żyłem, a spotkała mnie taka ciężka choroba, i ja tak bardzo cierpię…”. No, ja też nie wiem…. I tutaj, przed czym bym przestrzegała kolegów lekarzy?

A.S.: Chyba się domyślam przed czym…

A.O.: Podam konkretny przykład, żebyśmy się nie obracali w sferze abstrakcji. Pacjent ma raka płuc. „No, dlaczego? Bo palił papierosy”. Ale po co mu to mówić? Co to zmieni? On sam o tym wie. Nie musimy mu dodatkowo „dodawać” poczucia winy jakimś naszym utyskiwaniem.

A.S.: Mój wujek, ciężko już chory, zapamiętał czyjąś szczerość: „Palił, to ma!”.

A.O.: Mnie pacjenci sami o tym opowiadają: „Sama pani winna, że pani tego raka ma. Dlaczego się nie zgłosiła do lekarza wcześniej?”. Jak poświęcamy czas pacjentowi, to dowiadujemy się takich rzeczy. Zdobądźmy się my, lekarze, na trochę empatii. Zastanówmy się, co my sami, będąc w takiej sytuacji, chcielibyśmy usłyszeć.

A.S.: Jak państwo rozwiązujecie ten problem w hospicjum?

A.O.: My, jako że jesteśmy zespołem, prosimy o pomoc psychologa, czasem księdza. Nie narzucamy tego, bo nie każdy pacjent chce księdza, tak jak nie każdy chce rozmawiać z psychologiem. Musimy mieć pewne wyczucie, kiedy możemy coś takiego zaproponować i skorzystać z jego pomocy. Musimy mieć świadomość, że ból wszechogarniający to nie tylko ta boląca wątroba czy bolące kości, ale to, że cały człowiek cierpi. Jeśli nie zrozumiemy tego aspektu, to nie będziemy mogli tego bólu opanować.

A.S.: A fizyczna strona bólu?

A.O.: Jeżeli ten ból jest bardzo silny, to musimy zacząć od opanowania go, ponieważ ból fizyczny jest jednak dominujący. I dopiero, gdy się ten ból złagodzi, mogą się uzewnętrznić te inne aspekty bólu wszechogarniającego. Prawda jest też taka, że my się tego czasem boimy.

A.S.: W jakim sensie?

A.O.: Ból fizyczny można opanować, natomiast z tymi aspektami radzimy sobie dużo gorzej. I dlatego ważne jest, żeby lekarze podnosili swoją wiedzę z zakresu komunikowania się z pacjentem. Ale sama wiedza też nie wystarczy. Po prostu zastanówmy się, jak w takiej sytuacji chcielibyśmy, żeby się zachowano wobec nas, czy wobec kogoś nam bliskiego? Każdy jest inną osobowością. Czasem dla lekarza jest to bardzo wyczerpujące, ale z drugiej strony na tym polega właśnie to, co nazywamy humanizacją medycyny. Do tego powinniśmy dążyć, niezależnie czy zajmujemy się tylko leczeniem bólu, czy leczeniem chorób przewlekłych w ogóle. Nie możemy zapominać o tych wszystkich aspektach. To nie jest tylko problem chorych w terminalnej fazie choroby nowotworowej, ale dotyczy większości chorych przewlekle.

A.S.: A leczenie innych rodzajów bólu?

A.O.: Myślę, że jeśli chodzi o inne rodzaje bólów, sytuacja troszeczkę się poprawiła. Prowadzone są na przykład zajęcia w grupie seniorów, gdzie rehabilitacja połączona jest ze wsparciem psychicznym. Mam wrażenie, że ta świadomość zaczyna się do nas przebijać.