Nowe zasady orzekania w ZUS

dr n.med. Marek Tradecki
przewodniczący Komisji Lekarskich ZUS Oddział we Wrocławiu, potrójny specjalista: medycyny paliatywnej, rehabilitacji medycznej i epidemiologii
Fot. z archiwum. M.T.

Wstęp
W grudniu 2025 roku Sejm RP uchwalił ustawę o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw. Nie było w ostatnich latach aktu prawnego, który w tak znaczący sposób reformowałby orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Warto, aby każdy lekarz dowiedział się, co to oznacza dla niego w praktyce. Wejście w życie zapisów ustawy zostało rozplanowane na trzy etapy.

Pierwszy etap
Pierwszy z tych etapów już nastąpił z dniem 27 stycznia 2026 roku. Uszczegółowiono regulacje odnoszące się do kontroli orzekania o czasowej niezdolności do pracy, a więc weryfikacji zwolnień lekarskich. Wyraźnie zaznaczono, że ZUS jest uprawniony do sprawdzania również zaświadczeń wystawianych w związku z opieką nad chorym członkiem rodziny. Przyznano także ZUS możliwość pozyskiwania od pacjenta wyjaśnień oraz informacji w danej sprawie na potrzeby prowadzonej kontroli dotyczącej czasowej niezdolności do pracy.

Drugi etap
W połowie kwietnia wejdzie drugi etap zmian, które narzuca nowa ustawa. Dotyczy on przede wszystkim procedur związanych z orzecznictwem lekarskim. Krótko przedstawmy wobec tego aktualną sytuację w ZUS. W chwili obecnej na stanowiskach orzeczniczych mogą być zatrudnieni tylko lekarze. Nie mogą w ZUS orzekać lekarze ze specjalizacją pierwszego stopnia ani tacy, którzy ukończyli jedynie moduł podstawowy szkolenia specjalizacyjnego. Aktualnie jedyną możliwą formą zatrudnienia dla lekarza w ZUS jest umowa o pracę. Zmienić ma się niemal wszystko. Nowa ustawa umożliwia pracę lekarzom odbywającym szkolenie specjalizacyjne, jeśli ukończyli moduł podstawowy lub jeśli zakończyli trzeci rok szkolenia w przypadku modułu jednolitego dla danej specjalizacji. Dopuszczeni do orzekania będą również lekarze posiadający co najmniej pięcioletni okres wykonywania zawodu lekarza, z wyłączeniem okresu przeznaczonego na odbycie stażu podyplomowego. W praktyce umożliwi to zatrudnienie na stanowisku lekarza orzecznika między innymi osób, które posiadają pierwszy stopień specjalizacji i na przykład orzekają obecnie w zespołach do spraw niepełnosprawności, jak i tych lekarzy, którzy w ogóle specjalizacji nie posiadają, ale mają bogate doświadczenie zawodowe. ZUS otwiera się także na młodych lekarzy w trakcie specjalizacji. Wychodząc naprzeciw rynkowym trendom lekarze będą mogli wybrać: umowa o pracę lub inna, elastyczna forma zatrudnienia, w tym w ramach własnej działalności gospodarczej. Co ważne, aby zachęcić nowych lekarzy do pracy w ZUS ‒ Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej szykuje znaczne podwyżki dla wszystkich lekarzy orzeczników. Nowe uregulowania prawne umożliwiają także zatrudnienie magistra pielęgniarstwa i magistra fizjoterapii na stanowiskach orzeczniczych. Osoby te muszą jednak dodatkowo posiadać tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa albo fizjoterapii. Ponadto ustawa dokładnie precyzuje, że specjaliści z zakresu pielęgniarstwa będą mogli orzekać tylko w sprawach dotyczących niezdolności do samodzielnej egzystencji, natomiast specjaliści z zakresu fizjoterapii będą mogli wypowiadać się jedynie w sprawach dotyczących rehabilitacji w prewencji rentowej z zakresu narządu ruchu. Istotnym elementem reformy jest także doprecyzowanie pojęć związanych z czasową niezdolnością do pracy. Ustawa wprowadza definicje, które wcześniej funkcjonowały głównie w orzecznictwie sądowym lub praktyce interpretacyjnej. Zdefiniowano między innymi pojęcie pracy zarobkowej wykonywanej w okresie zwolnienia lekarskiego oraz aktywności niezgodnej z celem zwolnienia. Ma to kluczowe znaczenie dla lekarzy wystawiających zaświadczenia, ponieważ ogranicza pole do uznaniowej interpretacji przez organy kontrolne. Wyraźnie wskazano, że nie każda aktywność podejmowana przez pacjenta w czasie „L4” będzie skutkować utratą prawa do zasiłku chorobowego. Czynności życia codziennego, działania incydentalne, czy aktywności nieutrudniające procesu leczenia nie powinny być traktowane jako naruszenie celu zwolnienia. Tym samym ustawodawca wprowadza bardziej szczegółowe podejście, które uwzględnia realia funkcjonowania osób chorych.

Ma być łatwiej
Cieszy, że lekarze w ZUS będą zarabiać więcej. Niezależnie jednak od zmian wprowadzanych przez omawianą ustawę, praca lekarza orzecznika ma być nie tylko lepiej opłacana, ale również lżejsza. Służyć mają temu projekt ALO i projekt PLO. W ostatnich latach ZUS prowadził intensywne pilotaże, które zaowocowały powstaniem nowego stanowiska, to jest asystenta lekarza orzecznika (ALO). Osoba ta wykonuje czynności pomocnicze w postępowaniu związanym z wydaniem orzeczenia, wspiera lekarza orzecznika w pracy z dokumentacją medyczną. Docelowo, za zgodą osoby zainteresowanej, ALO ma mieć możliwość przebywania w gabinecie lekarskim w czasie badania, dzięki czemu szybciej będzie można wprowadzić wyniki lekarskiej oceny bezpośredniej w dedykowane formularze orzecznicze. Obecnie ZUS jest także po wstępnych ocenach platformy lekarza orzecznika (PLO), która ma być cyfrowym narzędziem pomocniczym do pracy ze zdigitalizowaną dokumentacją medyczną pacjenta. Ta technologia, oparta częściowo o AI, ma wspierać w szybkim wyszukiwaniu informacji, których potrzebuje lekarz orzecznik do wydania kompletnej opinii specjalistycznej.

Trzeci etap
W końcu trzeci etap zmian ustawowych planowany jest od stycznia 2027 roku. Od tego momentu zaistnieje możliwość wystawienia zwolnienia lekarskiego obejmującego tylko jedno z kilku miejsc zatrudnienia pacjenta. W praktyce oznacza to, że lekarz ‒ na wniosek badanego i po dokonaniu oceny medycznej ‒ będzie mógł uznać, iż stan funkcjonalny organizmu uniemożliwia wykonywanie określonego rodzaju pracy, ale nie wyklucza innej aktywności zawodowej. Rozwiązanie to odpowiada na problem wieloetatowości i zróżnicowanego charakteru pracy wykonywanej przez jedną osobę. Wymaga jednak od lekarza szczególnej staranności w ocenie stanu pacjenta oraz precyzyjnego uzasadnienia decyzji. Ponadto od 1 stycznia 2027 roku planuje się, że orzekanie w ZUS zarówno w pierwszej instancji, jak i w drugiej instancji, będzie co do zasady jednoosobowe. Orzecznikiem w drugiej instancji będzie mógł być jednak tylko lekarz i to tylko taki, który posiada specjalizację drugiego stopnia, specjalizację ukończoną w trybie jednolitym lub ukończony zarówno moduł podstawowy i moduł specjalistyczny szkolenia specjalizacyjnego, wszystko sfinalizowane zdanym Państwowym Egzaminem Specjalistycznym (PES). Likwidacji zatem ulegną komisje lekarskie ZUS, które obecnie orzekają w drugiej instancji zawsze w składzie trzyosobowym. Nowa ustawa umożliwia co prawda powołanie na potrzeby drugiej instancji komisji składającej się z trzech lekarzy orzeczników, ale tylko w przypadku spraw szczególnie skomplikowanych. W nowych rozwiązaniach legislacyjnych zaznaczono również, że w wybranych przypadkach postępowanie orzecznicze będzie możliwe z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Doprecyzowano także reguły dotyczące dostępu ZUS do dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmioty świadczące usługi zdrowotne. Wskazano między innymi, że placówka udzielająca świadczeń zdrowotnych ma obowiązek przekazać dokumentację medyczną pacjenta w terminie 14 dni od dnia otrzymania właściwego wniosku.

Podsumowanie
Podsumowując, ustawa z 18 grudnia 2025 r. stanowi próbę wyważenia interesów systemu ubezpieczeń społecznych, pracodawców oraz pacjentów. Dla lekarzy oznacza to uproszczenie części procedur. Kluczowe będzie połączenie rzetelności z dobrą znajomością nowych regulacji systemowych, tak aby decyzje podejmowane w gabinecie pozostawały zgodne nie tylko z aktualną wiedzą kliniczną, lecz także z obowiązującym porządkiem prawnym.