Nowe, wielkie epidemie nam niegroźne? Nic podobnego!

Prawie setka osób chorych, 7 z nich zmarło, miliony zaszczepiono, a Wrocław na wiele tygodni zamknięto przed światem zewnętrznym – tak wyglądała epidemia ospy prawdziwej, która 60 lat temu wybuchła we Wrocławiu. Czy tragedie, takie jak tamta, nie grożą nam dzisiaj? Czego powinniśmy się obawiać i o czym pamiętać? O tym wszystkim rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Andrzej Gładysz, wrocławskim zakaźnikiem, byłym wieloletnim  konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych.

Z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Gładyszem rozmawiał Maciej Sas

Fot. M.S.

 Maciej Sas: Dlaczego pana zdaniem latem 1963 roku we Wrocławiu doszło do epidemii ospy?

Andrzej Gładysz: W moim przekonaniu sprawa jest skomplikowana z punktu widzenia epidemiologicznego – w tym czasie ospa prawdziwa była dla Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) priorytetowym problemem – dążono już wówczas do całkowitego jej wyeliminowania. Akcja z tym związana już wtedy dawała nadzieję na sukces. W latach 60. XX wieku uznano, że jesteśmy bliscy wytępienia i opanowania tego zakażenia. I tak się wkrótce stało. 9 grudnia 1979 roku został podpisany akt całkowitego zwalczenia choroby przez międzynarodową komisję, której przewodniczył profesor Jan Kostrzewski – polski epidemiolog, wtedy ekspert WHO.

Brak pokory zgubił polskie społeczeństwo?
– Brak pokory i przewidywania. No i, niestety, lekceważono wtedy szczepienia. Co gorsza, w tym przypadku to wiązało się także z pewnego rodzaju niedopełnieniem obowiązków polegających na wydaniu tzw. żółtej książeczki (będącej dowodem pełnego szczepienia) osobie, która tego szczepienia nie przeszła!

Oszustwo?!
– Można to tak nazwać. Jak się później okazało bardzo kosztowne społecznie. Tym bardziej że w związku z tym nie można było wykluczyć sytuacji, gdy ktoś kto udaje się w region endemiczny, to znaczy taki, na którym ospa ciągle jeszcze istniała, nie ulegnie zakażeniu. Człowiek, który przywiózł zakażenie do Polski, był nieuodporniony, a będąc w Azji, uległ ekspozycji, skoro po prawie dwóch tygodniach od powrotu rozwinęła się u niego choroba. Co więcej, był to czas, kiedy w Europie Centralnej, a szczególnie u nas już sobie nie wyobrażano, że ospa w ogóle może się zdarzyć. W latach 60. XX wieku jej ogniska występowały głównie w Azji, Afryce i Ameryce Południowej.

Nie byliśmy na to przygotowani?
– Oczywiście, że nie byliśmy. Bo przecież w Polsce były szczepienia. Nie było zmiłuj się, czyli nie było możliwości uniknięcia zaszczepienia. Jednocześnie pojawienie się nietypowych objawów choroby u tego człowieka okazało się dla lekarzy ogromnym zaskoczeniem, choć to co mnie dzisiaj najbardziej dziwi to fakt, że mimo że wtedy jeszcze nie było szczepień przeciwko ospie wietrznej, lekarze zbyt łatwo byli skłonni zmiany skórne zaobserwowane u chorego przypisać tzw. wiatrówce. Jest to dla mnie zaskakujące, bo przecież wiadomym było, że około 90% populacji przechodziło wiatrówkę w dzieciństwie. Popełniono więc błąd diagnostyczny związany z założeniem, że ospa prawdziwa nie może u nas wystąpić. Takim podejściem skompromitowali się ówcześni nasi specjaliści chorób zakaźnych. I dopiero logiczne powiązanie pewnych faktów związanych z zachorowaniami wśród pracowników służby zdrowia, którzy opiekowali się tamtym pacjentem(i ich rodzin),  obudziło refleksję. W efekcie której epidemiolodzy zaczęli inaczej patrzeć na sprawę. Ale tak powinno być zawsze – cały czas powtarzam, że nie ma nic gorszego, niż kategoryczne wykluczenie możliwości wystąpienia narażenia na zakażenie niepoparte starannym wywiadem lekarskim.

Czyli bezpodstawne założenie, że coś nam nie grozi?
– Że nie grozi nam ebola, gruźlica albo jeszcze kilkadziesiąt innych chorób zakaźnych – to najpoważniejszy błąd w myśleniu epidemiologicznym!

Polska medycyna wyciągnęła wiele wniosków z tamtej epidemii – te zdarzenia stały się podstawą wielu prac magisterskich, doktorskich, habilitacji, filmów i książek. Czy więc te wnioski zabezpieczają nas na przyszłość? Czy dzisiaj możemy powiedzieć, że nic podobnego nam się nie może już zdarzyć?

– Ależ nic podobnego! Wystarczy przypomnieć epidemie ptasiej grypy, czy w ogóle grypy, które przewinęły się w ostatnim 30-leciu przez nasz kraj czy w ogóle przez świat. Ostatnia epidemia COVID-19 też to pokazała. Przez dłuższy czas myślano, że to będzie tak jak z SARS-CoV-1 sprzed ponad 20 lat, ale mimo że to jest ta sama rodzina wirusów, to jednak one bardzo się od siebie różniły. Zakażenie tamtym wirusem było bardziej dramatyczne w przebiegu, ale sam patogen trudniej się przenosił. Natomiast teraz mamy do czynienia z wirusem, który niósł się jak chmura pyłu. Nam się wydawało, że on w jakiś sposób musi gdzieś wyhamować, ale to okazało się błędnym myśleniem – to wyciszyło naszą czujność.

Z tego, co pan mówi, wynika, że nie możemy zaniechać ostrożności i pokory względem mikrobów?
– Oczywiście, że nie, bo świat mikrobów istniał, istnieje i będzie istniał przez tysiące lat, mając się doskonale!

Wirusy nie są głupsze od nas?
– Z całą pewnością nie! Co więcej, mikroby namnażają się o wiele szybciej niż my – w ich świecie do powielenia populacji wystarczy doba albo dwie – nie doceniamy tego. Zwróćmy uwagę na to, ile mamy mutacji COVID-19 po trzech latach epidemii. Widzimy, że ewolucja idzie w kierunku łatwiejszego, szybszego rozprzestrzeniania się, a naszą czujność może uspokajać to,  że przebieg choroby jest nieco łagodniejszy. Ale jest to spowodowane m.in. naszym doświadczeniem i postępem nauki – szybkim wyprodukowaniem szczepionki i wprowadzeniem odpowiednich metod prewencji. Choć odnośnie do tej ostatniej muszę podkreślić moje rozżalenie. Sądziłem, że COVID zwiększy i utrwali w nas skłonność do utrzymania niektórych sposobów prewencyjnych. Nie mogę zrozumieć, dlaczego nie da się na stałe wprowadzić choćby dezynfekcji rąk i w ogóle higieny rąk na co dzień. To powinno obowiązywać we wszystkich miejscach, w których ludzie przebywają masowo: w marketach, obiektach publicznych, środkach transportu.

Wchodzimy, wychodzimy – myjemy ręce?
– I to wszędzie tam, gdzie wykonujemy wiele czynności (dotykamy towarów, witamy się itd.) i nie zawsze mamy czas pomyśleć o konsekwencjach tego. Przecież raz się dotkniemy okolicy oka, nosa, kiedy indziej poliżemy palec, przewracając kartkę, a zapominamy o tym, że ten palec jest brudny. Weźmy pod uwagę telefony komórkowe czy laptopy – wystarczy, że kilka razy nieumytymi rękami dotkniemy klawiatury lub użyje go kilka osób i każdy z nich miał – nazwijmy to – luźny stosunek do czystości swoich rąk. Tam mamy siedlisko różnych mikrobów, które ze sobą konkurują. Od naszej konsekwencji prewencyjnej zależy, które i ile z tych mikrobów się utrzyma, czy z czasem staną się bardziej agresywne i chorobotwórcze, czy też nie.

Które bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki (czy jeszcze inne patogeny) stanowią dzisiaj, Pana zdaniem, największe zagrożenie. W ostatnich latach pojawiają się w mediach rozmaite egzotyczne nazwy: ebola, inne gorączki krwotoczne, rozmaite odmiany grypy itd. Co może stanowić epidemiczną bombę z opóźnionym zapłonem?

– Bombą z opóźnionym zapłonem będzie przede wszystkim zaniechanie sprawdzonej prewencji, a więc szczepień! Poza nowymi chorobami, głównie wirusowymi (jest ich około 30), boję się też powrotu chorób standardowych – takich jak gruźlica, odra, polio. 67 milionów dzieci na świecie nie poddano obowiązkowi szczepień m.in. na te choroby w czasie trwania pandemii SARS-CoV-2.

Światowa Organizacja Zdrowia dążyła do tego, by polio wyeradykować tuż po ospie. Nie powiodło się, bo są kraje Dalekiego Wschodu, w których nie ma obowiązkowych szczepień przeciw tej chorobie. Żeby tam zaszczepić dziecko, zgodę musi wyrazić mężczyzna, głowa rodziny. Dlatego np. w Pakistanie tylko 60% dzieci jest zaszczepionych przeciwko polio, więc mamy prawo się tego bać! Tym bardziej, że pojedyncze przypadki zakażenia pojawiły się ostatnio w Wielkiej Brytanii, w kilku innych krajach europejskich, ale też w Izraelu, w Ukrainie. Co gorsza, ten wirus jest wykrywany w ściekach! To samo jest z covidem – w ściekach jest go cała masa, bo go przecież wydalamy. Ale lekceważenie gruźlicy też może się źle skończyć. W tej chwili mamy u siebie uchodźców, imigrantów, gości z terenów, na których rozwijała się gruźlica wielolekooporna. I ona ma się całkiem nieźle.

To znaczy, że my też możemy być  narażeni?
– Oczywiście, bo teraz mamy wiele osób z upośledzoną odpornością (w tym starszych), a gruźlica rozprzestrzenia się drogą powietrzną – podobnie jak COVID-19. Wystarczy więc kichnięcie osoby zakażonej i już w otoczeniu są niezwykle agresywne prątki gruźlicy. Niby walczymy z nią od setek lat, a tu taka niespodzianka.

Polio wywołuje dreszcz na plecach tych, którzy znają ludzi dotkniętych tą choroba. A przecież ona ciągle pojawia się nawet w tzw. cywilizowanych państwach.
– I się rozszerza. Nawet w Stanach Zjednoczonych w Nowym Jorku czy w Izraelu zarejestrowano niedawno postacie porażenne. Poza tym pojawiają się wirusy poliopodobne – to enterowirusy, które się szerzą łatwo drogą ścieków, a więc i brudnych rąk. Nadal mocno straszy ebola – w kilku krajach Afryki wprowadzono kontrole pasażerów, którzy przebywali w Ugandzie, bo tam pojawiła się ta choroba wywołana nowym szczepem tego wirusa. A kto pamięta o chorobach takich jak nipah czy denga? Ta druga występuje endemicznie w 100 państwach i mamy wzrost zachorowań, a – co gorsza – zbliża się do granic Europy. Dzieje się tak za sprawą zmian klimatu.

Narasta też problem związany z cholerą, której ogniska pojawiły się m.in. w Ukrainie. Chikungunya jest kolejnym takim zagrożeniem w Brazylii, Indiach, Tajlandii, a więc tam, gdzie chętnie jeździmy. Mamy też małpią ospę – to jest wirus bardzo podobny do ospy prawdziwej, od której zaczęliśmy naszą rozmowę. Od 1980 roku zaniechano szczepienia przeciwko ospie prawdziwej (Variola vera), przez co populacja światowa stała się nieodporna na wirusy z tej rodziny. W związku z tym wirus ospy małpiej ma dużą szansę rozprzestrzeniania się. To są zagrożenia, o których nie wolno zapomnieć!

Nie brzmi to dobrze, bo z pańskich słów wynika, że nie muszą się nam dać we znaki egzotyczne wirusy i bakterie, ale te, z którymi mamy do czynienia od setek lat.
– Naturalnie! Ruchy antyszczepionkowe są. Sam nie wiem, czy to takie zbrodnicze wyrachowanie pewnej grupy społeczeństwa, czy też jest to po prostu efekt głupoty ludzkiej. Bo przecież wystarczy znajomość zasad biologii otaczającego nas świata i rzeczowego wyciągania wniosków z dotychczasowych epidemii oraz podstaw epidemiologii, by pewne rzeczy przewidzieć. Cały czas zachęcam choćby do prewencji w postaci czystych rąk – w ostatnich latach nauczyliśmy się zachowania pewnego dystansu i ostrożności epidemiologicznej w kontaktach społecznych. I nie powinniśmy zawrócić z tej drogi tylko dlatego, że formalnie ogłoszono zakończenie pandemii! Zwłaszcza że najgorsze w epidemiologii są tzw. nisze, czyli małe ogniska drobnoustrojów chorobotwórczych.

A spójrzmy na placówki medyczne – trwa ciągła walka z zakażeniami szpitalnymi? Ktoś powie, że poprawił się standard higieniczny. Pewnie, ale niestety powszechnie nadużywamy antybiotyków. W efekcie od kilkudziesięciu lat walczymy z antybiotykoopornością. Z jakim skutkiem? Czy poradzimy sobie z tym problemem? Nie! Bo 70% potencjalnych pacjentów przyznaje: „Poszedłem do lekarza, bo się czułem źle i wymusiłem antybiotyk”. Co gorsza, niezależnie od tego, że ktoś prosi o antybiotyk, to lekarze przepisują go na wszelki wypadek. Zatem to sami lekarze się do tego przyczyniają – np. rozpoznając grypę lub przeziębienie (choroby wywołane rinowirusami), na wszelki wypadek ordynują pacjentowi antybiotyk. Tak było, niestety, również na początku pandemii SARS-CoV-2. Nie dziwi więc, że w ten sposób pojawiają się takie bakterie, jak Klebsiella pneumoniae New Dehli odporne na wszystkie antybiotyki. Owszem, niedawno opracowano nowy skuteczny antybiotyk. Ale cóż z tego, skoro najpierw musiały zginąć dziesiątki jak nie tysiące pacjentów, którym nie można pomóc, bo zakazili się podczas pierwszej (a często jedynej) krótkiej wizyty w placówce medycznej tą Klebsiellą szpitalną, oporną na wszelkie leki.

Niby prostym mikrobem znanym od setek lat.
– Właśnie. A kto zwraca uwagę na to, że bije się na alarm z powodu wzrostu liczby zakażeń paciorkowcem ropnym? Tu dramat polega na tym, że takie zakażenie jest obarczone wysoką śmiertelnością. A wielu, którzy przeżyją, staje się inwalidą, bo to zakażenie często prowadzi do martwicy np. fragmentów kończyn.

Moim zdaniem ogromną słabością ochrony zdrowia w naszym kraju jest brak edukacji społeczeństwa, a w każdym razie jej bardzo niski poziom. O tych zagrożeniach powinno się mówić nie na zasadzie straszenia, ale w celu uświadamiania sposobów zapobiegania tym zagrożeniom. Bo każdy uraz może być źródłem zakażenia. Ważne, by tego nie zlekceważyć. I jeszcze jedna ważna sprawa: narasta epidemia cukrzycy. To choroba metaboliczna, która niestaranie kontrolowana ogromnie rujnuje organizm, m.in. za sprawą zwiększonej podatność na zakażenie.

A jak polski system ochrony zdrowia jest przygotowany na te wszystkie zagrożenia?
– Ostatnio uczestniczyłem w konferencji poświęconej najczęstszym współczesnym infekcjom wirusowym i bakteryjnym. Wykłady kilku ekspertów były dramatyczne w wymowie – ujawniały nasze nieprzygotowanie na potencjalne epidemie wynikające nie z braku wiedzy, ale z systemowego nieprzygotowania. Nie mamy tzw. regulacji prewencyjnych, co eksperci uważają za najgorsze. U nas przypomina to gaszenie pożarów zamiast zadbać o ich zapobieganie.

Jak sobie z tym poradzić?
– Prosta sprawa – trzeba zadbać o odpowiednią organizację systemu. Niedawno miałem okazję konsultować pacjenta, który wskutek gorączki został przyjęty do jednego z wrocławskich szpitali. Zaimponowano mi – okazało się, że ten człowiek zarówno etap SOR-u (gdzie godzinami wyczekuje się wśród innych ludzi), jak i przyjęcie na oddział odbył w izolatce. Dopiero po wykluczeniu potencjalnych infekcji zniesiono mu obostrzenia przeciwepidemiczne. Od 1982 roku (jako członek krajowego zespołu konsultacyjnego) walczyłem wspólnie z kilkoma kolegami o konsekwentną kontrolę i rejestrację zakażeń szpitalnych. Powiodło się to, niestety, tylko przejściowo – teraz znowu jesteśmy w kryzysie.

Udajemy, że zakażeń szpitalnych nie ma?
– Tak – niejako pogodziliśmy się z napotykanymi wielorakimi trudnościami. I to jest dramat! Bo przecież wiemy, że np. nosicielstwo lekoopornych gronkowców wśród personelu medycznego sięga 40-60%. Dlatego zdrowy pacjent, trafiając do szpitala, już po kilku dniach jest skolonizowany przez ten drobnoustrój. Jakie mogą być tego konsekwencje zależy od tego, jakim procedurom medycznym zostanie poddany. Zdarza się więc (wcale nie tak rzadko), że pacjent, wychodząc ze szpitala po doskonale wykonanym zabiegiem operacyjnym, po paru dniach wraca do szpitala, bo rozwinęło się zakażenie miejsca operowanego i jest to spowodowane bakterią antybiotykooporną.

Po pańskich słowach strach iść do szpitala…
– Jako stary doktor nie mam odwagi tego powiedzieć wprost, ale… No tak – zgadzam się z panem. I, niestety, potwierdzenie tego spotykam w pracy w Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych.

Wcale nie musimy wyjeżdżać na drugi koniec świata, żeby sobie „zorganizować” porządną epidemię.
– Pewnie, że nie! Kiedyś dużo podróżowałem zawodowo i zawsze się zastanawiałem nad tym, dlaczego Japończycy i Koreańczycy, latając samolotem, zawsze zakładali maski.  Z czasem to zrozumiałem – oni pochodzili z terenów niezwykle gęsto zaludnionych. Mieli wpojoną zasadę: zmieniasz środowisko, przez wiele godzin przebywasz w samolocie, przemieszczasz się w ciągu kilku godzin z jednej strefy do drugiej, a to wpływa na twój organizm! Oni po prostu w mądry sposób stosowali dostępną formę prewencji na ekspozycję, a tym samym dbali o swoje zdrowie. A co my teraz robimy? Nie zapomnę „filozoficznych” dyskusji na temat tego, przed czym nas chroni maseczka, a przed czym – nie. W ten sposób można co najwyżej udawać walkę z epidemią, bo tak naprawdę tylko sprzyjamy drobnoustrojom. Jasne, ktoś powie, że w tej chwili nie ma problemu. Naprawdę? A przecież występujące zakażenia toksynami Clostridium difficile, drobnoustrojem będącym współcześnie przyczyną zakażeń szpitalnych, to dla mnie wykładnik oceny jakości higienicznej szpitala.

Co pan ma na myśli?
– Mam na myśli to, że zakażenia wywołane toksynami tego drobnoustroju są coraz częściej oporne na antybiotyki, a wywołując ciężkie biegunki, stają się też przyczyną śmierci. Te bakterie są odporne niemal na wszystkie antybiotyki – nie reagują nawet na wankomycynę. A są to są pałeczki jelitowe.

Czyli choroba brudnych rąk?
– Tak, to typowa choroba brudnych rąk. Gdzie się rozprzestrzenia najbardziej? W placówkach medycznych. Dlaczego? Nie chcę tu nikogo obrazić, ale bywa, że pracownik medyczny ma na rękach rękawiczki, których nie zmienia, a więc jeśli w tych samych rękawiczkach będzie wykonywał czynności przy kilku pacjentach, jest to gorsze niż w sytuacji, gdyby miał gołe ręce. Dlaczego? Bo wtedy szybciej pomyślałby o ich umyciu. Niestety, z racji wieku zdarza mi się bywać w szpitalach jako pacjent, więc ośmielam się powiedzieć, jak to wygląda od tej strony…

Swoją drogą mają z panem w szpitalu przechlapane…
– (śmiech) Docierały do mnie informacje, że personel ostrzegał się nawzajem: „Gładysz leży na tej sali, więc przestrzegaj zasad higieny!”.

No ale nie można Andrzeja Gładysza w każdej placówce zdrowia postawić. Proponuję zakończyć naszą rozmowę czymś konstruktywnym: kiedy i pod jakim warunkiem będziemy skuteczniej zabezpieczeni przed wszystkimi takimi zagrożeniami epidemicznymi?
– Potrzeba głównie edukacji i konsekwencji we wdrażaniu zasad prewencji zakażeń. Trzeba więc mówić o standardowych zagrożeniach i wyjaśniać to, w jaki sposób i dlaczego będą się szerzyły. Dzieci się rodzą i wchodzą w środowisko. One automatycznie są podatne na wszelkie infekcje związane ze swoim wiekiem. Dlatego obowiązkowe szczepienia zabezpieczają je przed tymi patogenami, które przez tysiące lat zbierały najgorsze żniwo nie tylko w postaci zgonów, ale również ciężkich powikłań. Czy ktoś sobie w tej chwili zdaje sprawę z tego, do czego może prowadzić przechorowana odra?! Jak słyszę o tych „odra party”, to po prostu serce mnie boli. Dlaczego? Nikt sobie nie zdaje sprawy, że nawet niepowikłana klinicznie odra może spowodować późniejsze (ujawniające się niekiedy po wielu latach) konsekwencje dotyczące centralnego układu nerwowego. Czy zdajemy sobie sprawę, w jaki sposób szerzy się polio? To kolejna typowa choroba brudnych rąk. Wystarczy więc z pozoru banalne zaniedbanie w tym zakresie. Gdyby więc w szkołach prowadzono lekcje dotyczące higieny osobistej, kształtujące odpowiednie nawyki, byłoby fantastycznie! Niech wychowawcy dają przykład, że kiedy zaczyna się przerwa śniadaniowa, najpierw trzeba umyć rączki, a dopiero potem rozpakować bułeczkę i zjeść. Również po każdym skorzystaniu z toalety należy bezwzględnie umyć ręce! Nauczmy młodych ludzi przynajmniej jednej rzeczy – mycia rąk! Środek dezynfekcyjny nie jest rzeczą nieodzowną – niezbędne są natomiast mydło, ciepła woda i utrwalony nawyk korzystania z nich.

Marzyło mi się, żeby po epidemii SARS-CoV-2 we wszystkich marketach i innych miejscach, w których się ludzie gromadzą (galerie handlowe, teatry, kina itd.), pozostał sprzęt dezynfekcyjny do rąk. Wchodzę do sklepu – dezynfekuję ręce, wychodzę – tak samo. Najbardziej zaskakuje mnie fakt, że nawet niektóre placówki medyczne zaniedbują to. Zapowiedź pana ministra dotycząca tego, że zbliżamy się ku końcowi epidemii spowodowała, że w wielu dużych poważniejszych (jak mi się zdawało…) marketach też zlikwidowano stanowiska do dezynfekowania rąk.

A wirusy też to słyszały i nie posłuchały…
– Ba, usłyszały, bardzo się z tej zapowiedzi cieszą i biją brawo, ponieważ to stwarza idealne warunki do ich dalszego rozwoju!

Fot. na str.gł.Pixabay