„Nikt nigdy tak mnie nie słuchał”

Pochodzący z elitarnego Uniwersytetu Columbia twórcy medycyny narracyjnej przyjmują, że prowadzona przez nich praktyka kliniczna opiera się na trzech filarach. Stanowią je: attention, representation, affiliation. Dziś będzie mowa o pierwszym z nich, o attention tłumaczonym jako uważność. Dr Rita Charon, matka chrzestna medycyny narracyjnej, naucza adeptów sztuki medycznej, że lekarze muszą wreszcie porzucić postawę bezstronnego obserwatora. Tego, który w kontakcie z pacjentem przeszukuje w swojej głowie, niczym w zestawach danych komputerowych, katalogi symptomów znanych mu chorób, a następnie zestraja je z katalogami znanych mu leków. Zamiast takiego dopasowywania puzzli lekarze powinni „dostrajać się” do pacjenta, wytwarzając w sobie postawę kreatywnej obecności, współuczestniczenia w doświadczaniu schorzenia. W ten sposób mają szansę, aby stać się aktywnym odbiorcą rodzącego się na ich oczach świadectwa choroby.

Z cyklu „Zróbmy także i u nas w szpitalach, przychodnich i na uniwersytetach trochę miejsca dla medycyny narracyjnej”

Aleksander Woźny

Mój ulubiony socjolog medycyny, Kanadyjczyk Arthur Frank, który jak nikt potrafi czytać i rozumieć zranione narracje pacjentów, wypomina lekarzom, że posługują się na co dzień etyką statku kosmicznego. Otóż wydaje się im, że przybywają jedynie chwilowo na planetę Szpital, na której dzieją się różne „przypadki” związane z ludzką biologią, bo przecież wieczorem wsiadają do swojego statku kosmicznego i wracają do domów, na swoją planetę, gdzie życie jest normalne, gdzie nie ma tamtych „okropnych rzeczy”. Praktykowanie etyki bezpiecznego statku kosmicznego pozwala jedynie na krótko przebywać poza dramatycznym losem tych z planety Szpital, którzy ciężko chorują i umierają, a lądowanie na swojej, wyimaginowanej i tylko pozornie bezpiecznej planecie, okazuje się często nie do zniesienia, o czym brutalnie przypomniała pandemia.

Nie jest łatwo wydostać się ze swojego kaftana: opowieści opinającej szczelnie lekarzy w wygodnym sposobie widzenia świata. A przecież jedynie wtedy, gdy przyjmą oni czy choćby dopuszczą do świadomości punkt widzenia innych, zwłaszcza tych pozbawionych uprzywilejowanej pozycji, milczących i zamkniętych w cierpieniu choroby, będą mogli ten szczelnie opinający kaftan własnej opowieści nieco poluzować. Usłyszą wtedy zupełnie inne wersje zdarzeń od tych, które dotychczas traktowali jako jedynie obowiązujące, czyli własne. Dopiero wtedy będą mogli rozpoznać świadectwa, których racji zupełnie nie dopuszczali do istnienia. Dopiero wtedy będą mogli wyswobodzić się z jedynie słusznej narracji i dopuścić do głosu inną opowieść. To ważne, bo dobra medycyna opiera na słuchaniu historii. I tak było od zawsze.

Wystarczy przypomnieć rangę anamnezy, pierwszej rozmowy z chorym i wskazać na Platońskie korzenie tego pojęcia. Anamneza u filozofa to wiedza pierwsza, poprzedzająca postrzeganie, to droga do nadrzędnego świata idei. Czy przeprowadzający dziś wywiad z pacjentem, najczęściej rezydent, ma świadomość tego, o czym przed laty pisał prof. Andrzej Szczeklik, przypominjący swoim studentom, że lekarz zobowiązany jest do nadania bezwzględnego pierwszeństwa wysłuchaniu „opowieści z przeszłości”, że ta wiedza budowana ma być, zanim rozpocznie się opukiwanie czy osłuchiwanie pacjenta. Lekarz musi być przy tym, nauczał prof. Szczeklik, „ciekaw tej historii, tak, aby chory czuł, że ktoś, może po raz pierwszy, interesuje się naprawdę jego biedą. Trzeba, aby mówił z chorym jednym językiem. Nierzadko rytm rozmowy, barwa głosu skierują jego uwagę na właściwe rozpoznanie. Zdania wyrzucane szybko, goniące jedno drugie, jakby przynaglane jeszcze przez wilgotne, ruchliwe dłonie, niepokój frazy, a nawet jej wzburzenie każą myśleć o nadczynności tarczycy. Ochrypły, niski głos, wydobywający się wolna z nabrzmiałej twarzy o odcieniu wosku, mówi o niedoczynności tego samego gruczołu. Wystarczy słuchać”.

Tej wypowiedzi mógłby sekundować inny mądry profesor, który podobnie jak Andrzej Szczeklik – wybitny uczony, specjalista z zakresu kardiologii i pulmonologii, ale i znawca sztuki, autor setek prac, spośród których tu warto wymienić „Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki”, poprzedzonej entuzjastycznym wstępem Czesława Miłosza – nie wiedział, że jest prekursorem medyny narracyjnej, wszak na pierwszym miejscu stawiał słuchanie chorego. Profesor Antoni Kępiński, bo o nim mowa, był także wybitnym humanistą, ale przede wszystkim – lekarzem. Jego dewizą były słowa: „Nie ma pacjenta, jest człowiek”. Moment nawiązania kontaktu z osobą chorą traktował jako rodzaj doznania estetycznego „podobnego do krótkotrwałego olśnienia, jakie przeżywamy, gdy nagle potrafimy ujrzeć piękno sztuki czy jakiegoś krajobrazu>>. Uważał, że można wtedy zobaczyć <<wewnętrzną strukturę chorego w całej jej wielkości i pięknie>>”. Dla prof. Kępińskiego nie było niczego ważniejszego od tego spotkania.

A czy lekarze starożytności, tacy jak Ewangelista Łukasz, mogli przypuszczać, że zrodzona na przełomie dwudziestego i dwudziestego pierwszego stulecia na nowojorskim uniwersytecie medycyna narracyjna mogłaby ich także powołać w poczet swoich prekursorów? Łukasz pochodził z Antiochii i, podobnie jak wielu innych lekarzy zamieszkujących dzisiejsze tereny Turcji, Syrii czy Palestyny, ukończył najprawdopodobniej jedną ze szkół lekarskich, które kształciły okulistów, pediatrów czy chirurgów-ortopedów, o czym wymownie świadczy blisko czterdzieści opisów i diagnoz medycznych zawartych w spisanej przez niego Ewangelii, poświadczających uzdrowienia, jakich dokonał Jezus. I podobnie jak tamci medycy należał do ówczesnych elit, do kręgu wybitnych przedstawicieli swojej kultury, posługujących się doskonałą znajomością języka greckiego. Potwierdza to w pełni mistrzowski styl, w jakim spisana została ta Ewangelia, spełniający najwyższe kanony piękna przewidziane dla starożytnej greki.

I oto „lekarstwo”, jakim jest słuchanie, zalecane przez najbardziej znaną w świecie reprezentantkę medycyny narracyjnej, dr Ritę Charon z Columbia University. Rozmowę z pacjentem lekarka-narratolog (specjalistka od opowieści) zaczyna od deklaracji: „Chcę być twoim doktorem. Muszę wiedzieć jak najwięcej o twoim ciele, twoim zdrowiu i o twoim życiu. Proszę, powiedz mi, co twoim zdaniem powinnam wiedzieć o twojej sytuacji?”. I pacjenci mówią, a dr Charon, jak mówi sama o sobie, przytrzymuje ręce, żeby nie zapisywać, odsuwa krzesło od ekranu komputera i koncentruje całą swoją uwagę na tym, co mówią i jak mówią. Na sposobach wyrażania przez nich swoich myśli, na metaforach, jakich używają, na przerwach w mówieniu, na ich gestach i mimice, a także, co bardzo ważne, na ich milczeniu. Kiedy po raz pierwszy tak zrobiła, pacjent po kilku minutach zaczął płakać, a na pytanie Charon, dlaczego płacze, odpowiedział: „Nikt nigdy tak mnie nie słuchał”.

Domyślam się argumentu, jaki można wysunąć przeciw postulatowi uważnego wsłuchiwanie się w opowieści pacjentów. Ale przypomnę, o czym już była mowa, kiedy odpowiadałem na pytania lekarzy zadawane mi podczas webinaru zorganizowanego w stycznia przez Komisję Kształcenia Dolnośląskiej Rady Lekarskiej: w amerykańskiej służbie zdrowia lekarz ma także zaledwie od siedmiu do dwunastu minut na pacjenta, a i biurokracja związana z publiczną opieką zdrowia nie ustępuje naszej. Dlatego dr Charon zaleca założenie alternatywnej karty zdrowia, w której lekarz zapisuje kilka zdań o pacjencie. Nie o jego parametrach biomedycznych, ale o nim samym. Można to zanotować w smartfonie, stojąc w korku w drodze powrotnej do domu, a następnego dnia zapytać swojego pacjenta o to, co dla niego ważne.

W medycynie narracyjnej przyjmuje się tezę, że nie ma uważanego słuchania bez „close reading”, bez opanowania techniki uważnej lektury. Termin „uważnego czytania” wyłonił się blisko sto lat temu, a na dobre okrzepł w krytyce literackiej w latach 50. ubiegłego stulecia. Zainteresowanie metodą „close reading”, skierowaną na sposoby interpretacji tworzonych przez czytelników tekstów literackich, połączyło w sobie tak odległe dziedziny humanistyki, jak estetykę, retorykę, semiotykę, filozofię i psychologię. Jeden z twórców tej metody Ivor Armstrong Richards, po wielu badaniach nad interpretacją dokonywanej przez czytelników lektury uznał, że tekst literacki przynosi jego odbiorcy liczne korzyści, łącząc w harmonijną całość wiele chaotycznych i nierzadko sprzecznych jego doświadczeń.

Pomimo że przebiegamy myślą całe stulecia i wsłuchujemy się w refleksje humanistów tak różnych specjalności, pozostajemy przecież w samym sercu medycyny narracyjnej. Doktor Charon, przypomnijmy – lekarka i literaturoznawczyni w jednej osobie – postuluje doskonalenie u lekarzy perceptywnego, otwartego na pacjentów słuchania poprzez systematyczny trening uważnego czytania. Metoda narracyjna, włączana do praktyki klinicznej, ma na celu opanowanie umiejętności podążania za opowieścią pacjenta, stopniowego przyswajania tego, co dla niego jest ważne, co skłoniło go do wizyty u lekarza. Chodzi o to, by zrozumieć problem będący przyczyną wizyty osoby chorej, by pokazać jej, że lekarz chce się zaangażować w jego wspólne rozwiazywanie. To, być może, jeden z najważniejszych sposobów pozyskiwania zaufania ze strony pacjenta i droga wiodąca do umacniania autentycznego, nie fasadowego autorytetu lekarza. Bowiem opieka zdrowotna – jak stwierdził jeden z uczestników warsztatów prowadzonych przez Ritę Charon – służyć ma przede wszystkim nawiązaniu kontaktu, wyzwoleniu zaangażowania po obu stronach stetoskopu. Taką odpowiedź dr Charon uznała za kodę wieńczącą cykl szkoleń z medycyny narracyjnej, a jej autorem był ojciec dziewczynki, która zmarła z powodu nowotworu mózgu.

Na warsztatach, które w czasach pandemii zmieniły się w webinaria organizowane przez lekarzy narracyjnych z Columbia University, ich uczestnicy rozwijają umiejętności słuchania. Kształcą kompetencje polegające na wsłuchiwaniu się w każde słowo, na angażowaniu się w to, co mówi druga strona. Uczą się solidnie wykonywać „swoją narracyjną robotę”, dają świadectwa swojego zaangażowania, okazując sobie we wzajemnym słuchaniu najwyższą uwagę i szacunek. Zanim wybuchała pandemia warsztaty były prowadzone w klinikach, szpitalach i na uczelniach medycznych. Łączyły one we wspólnych grupach lekarzy, rezydentów, pielęgniarki, recepcjonistów i pracowników socjalnych – wszyscy po raz pierwszy w życiu mogli usłyszeć się nawzajem bez hierarchii władzy, która zwykle rządzi, która daje przyzwolenie, kto może mówić.

Podejmując polemikę z akceptowanym powszechnie modelem, warto mieć na uwadze opisywaną przez dr Charon zmianę komunikacyjnego statusu lekarza. Ma on być przygotowany do zaoferowania siebie jako instrumentu terapeutycznego, co więcej – zgodnie z ustaleniami medycyny narracyjnej „lekarze angażują się w uważne pisanie z wielu powodów: mogą to być próby przeprowadzenia autoterapii, dotarcia do nieznanych wcześnie aspektów własnej osobowości, ale może to być rodzaj katharsis, uzdrowienia traumy, przezwyciężania poczucia wypalenia. Do motywów kierujących wzrastającym wśród lekarzy zainteresowaniem medycyną narracyjnej zalicza się także pragnienie umocnienia zawodowej wspólnoty oraz chęć dzielenia się podobnymi doświadczenia z innymi jej uczestnikami. Podkreśla się również etyczną perspektywę: medycyna narracyjna odpowiada najgłębszym, tradycyjnym celom medycyny”.

Bibliografia:

Charon R., Narrative Medicine: Attention, Representation, Affiliation, Narrative 2005 October, vol. 13 No.3 The Ohio State University

Creating a Clearing — Dr. Rita Charon on the power of Narrative Medicine [w:] https://medium.com/columbia-dsl/creating-a-clearing-dr-rita-charon-on-the-power-of-narrative-medicine-e68bef05eb66 (data dostępu 10. 01. 2020)

Charon R., Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness, Oxford University Press 2006.

Mateja A., Poznawanie Kępińskiego. Biografia psychiatry, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2019.

Charon R., Sayantami D., Hermann N., Craig I.. Marcus E., Colon E., Spencer D., Spiegel M., Medycyna narracyjna. Teoria i praktyka, pod red. M. Potoniec. H. Syzdek, Krakow 2020

Szczeklik A., Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki, Kraków 2006.