Moda na cesarskie ciecia prostą drogą do epidemii ciąż pozamacicznych

Trudno je zdiagnozować i trudno leczyć. Najlepszą metodą jest edukacja kobiet, które planują dziecko. O ciążach ektopowych i heterotopowych, a także o tym, dlaczego w wielu szpitalach kuleje opieka okołoporodowa z prof. dr. n. med. Mariuszem Zimmerem, kierownikiem Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników ( PTGiP), rozmawia Maciej Sas

Maciej Sas: Macierzyństwo to zwykle piękny czas, ale bywa (całkiem nierzadko), że ma niepiękne początki. Pomijam kłopoty z zajściem w ciążę, ale kiedy już się uda, wcale nie musi być łatwo. Jednymi z trudniejszych problemów są ciąże ektopowe czy heterotopowe. Podobno bardzo trudno je zdiagnozować. Dlaczego?
Prof. dr. hab. n. med. Mariusz Zimmer: Rzeczywiście, to problem dobrze znany w położnictwie i ginekologii. Naszym zadaniem jest zdiagnozowanie jednego z najwspanialszych momentów w życiu kobiety i rodziny, a więc zbadanie, czy jest ciąża. Najczęściej dla potwierdzenia ciąży wykonywany jest test ciążowy, czyli próba biochemiczna wykrywająca beta HCG (gonadotropinę kosmówkową). Należy jednak pamiętać, że może ona błędnie wskazywać istnienie ciąży, a na pewno nic nie mówi o jej lokalizacji. Nie należy ulegać złudzeniom i nie popadać w pewność, sądząc, że jeżeli wynik tego badania jest pozytywny, to już na pewno mamy do czynienia z ciążą. Rzecz w tym, że istnieje kilka chorób, które mogą powodować pojawienie się beta HCG. Naszym zadaniem jest potwierdzenie, czy jest ciąża i gdzie ona się umiejscowiła – to najważniejsze. Wyjaśnijmy jeszcze najpierw, że ciąża ektopowa to ciąża zlokalizowana poza jamą macicy, czyli ciąża pozamaciczna, natomiast ciąża heterotopowa to taka, w której istnieją jednocześnie dwa zarodki – jeden w macicy i jeden poza nią, czyli jeden w dobrym miejscu, a drugi w złym. Taka sytuacja jest rzadka i stanowi nie lada wyzwanie dla ginekologów. W przypadkach tego typu patologii najczęściej jednak mamy do czynienia z ciążą pozamaciczną – jest to również duży problem diagnostyczny i kliniczny.

M.S.: Z czego ten problem wynika?
M.Z.: Z różnych przyczyn – zwykle chorobowych, a często – z przypadkowych. Jeśli chodzi o te pierwsze, to często mamy do czynienia z sytuacją, gdy jajowód jest na tyle chory, że nie przepuszcza zarodka. Owszem, w jedną stronę przedostanie się plemnik, który dojdzie do końcowego odcinka jajowodu i zapłodni komórkę jajową wyłapaną przez jajowód. Niestety zarodka (czyli zapłodnionej komórki, która dzieli się w jajowodzie, powiększając się) już nie jest w stanie przepuścić. I dlatego ten zarodek zostaje już w jajowodzie – to jest ciąża jajowodowa. Obecnie w dobie epidemii cięć cesarskich pojawiła się nowa forma tego problemu – ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim. Mówię „nowa”, bo kiedyś szacowało się, że zdarza się w 4 przypadkach na 1000 ciąż. Dzisiaj ten wskaźnik jest zdecydowanie większy. Akurat tak się złożyło, że moja Klinika w tym się specjalizuje i przyjmujemy takie pacjentki z całej Polski. Są to ekstremalnie trudne przypadki wymagające wysokospecjalistycznych procedur, które opracowaliśmy w Klinice. To ogromnie trudny problem.

M.S.: Można to nazwać dolegliwością cywilizacyjną?
M.Z.: Zdecydowanie tak, to problem epidemii cięć cesarskich. Co tu dużo mówić – liczba cięć cesarskich rośne gwałtownie. Czy ją spowolnimy? Raczej tak. Czy ją zatrzymamy? Raczej nie – to musimy sobie jasno powiedzieć.

M.S.: Czy to znaczy, że mamy do czynienia ze skokowym wzrostem przypadków ciąż zagnieżdżonych w bliznach?
M.Z.: Jest ich bardzo dużo – to właśnie pochodna liczby cięć cesarskich. Pacjentki, które czasami z różnych powodów wymuszają cięcie cesarskie, nie zdają sobie sprawy, że macica, gojąc się po takim cięciu, tworzy bliznę. Ta różnie się goi i w efekcie w takim miejscu mamy do czynienia z defektem blizny, nazywanym w badaniu USG niszą lub ubytkiem. Tam, gdzie powinna być gładka ściana, powstaje dołek – my go potocznie nazywamy „dołkiem golfowym”. Czasami kolejna ciąża po uprzednim cięciu cesarskim wpada do niego i zagnieżdża się w nim, nie mając szans rozwoju. Gdyby się jednak rozwijała, stanowiłaby zagrożenie dla życia takiej pacjentki, doprowadzając do pęknięcia macicy, a pęknięcie macicy w tym miejscu to prawdziwy dramat! Unaczynienie tego obszaru jest jednym z największych w organizmie. Tam krew płynie z prędkością 700 ml na minutę. Co to znaczy? Jeśli pęknie takie naczynie, to w ciągu jednej minuty wypływa 700 ml krwi, w ciągu drugiej – 1,5 litra, a w ciągu trzeciej pacjentka nie żyje. I to dlatego ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim stanowi ekstremalne zagrożenie życia i zdrowia kobiety.

M.S.: Jak wynika z tego, o czym Pan powiedział, ciąże ektopowe zdarzały się zawsze. Ale cywilizacyjnym śladem (piętnem) jest to, co się dzieje teraz, czyli nadmiar cięć cesarskich.
M.Z.: Tak, można nawet powiedzieć, że tych przypadków przybywa w postępie logarytmicznym. Nie wiem, czy dobrym słowem na określenie tego zjawiska jest „epidemia”, bo to by oznaczało, że mamy do czynienia z problemem zakaźnym, a to jest raczej problem społeczny. Wniosek z tego: eliminujmy niepotrzebne pierwsze cięcia cesarskie, bo to jest podstawowym elementem zapewniającym bezpieczeństwo kobiecie w kolejnych ciążach. Decyzja o tym, czy pierwszy poród powinien się odbyć siłami natury, czy drogą cięcia cesarskiego, ma ogromny wpływ na przebieg kolejnych ciąż!

M.S.: Na czym polega terapia w przypadku takich ciąż? Podejrzewam, że wszystko zależy od tego, w którym miejscu umiejscowił się zarodek i jakie są tego przyczyny?
M.Z.: Wykrycie ciąży pozamacicznej ustalane jest na podstawie badania ginekologicznego, biochemicznego i USG. To właśnie USG zrewolucjonizowało diagnostykę tej choroby. USG jest moim zdaniem jedną z najwspanialszych zdobyczy medycyny – od 1958 roku, bo wtedy pojawiło się pierwsze takie badanie w położnictwie.

M.S.: Ta „święta” trójka pozwala zdiagnozować problem?
M.Z.: Tak – można powiedzieć – jest standardem postępowania. Czy USG jest tak dokładne, że zawsze nam powie, gdzie jest umiejscowiona ciąża? W przypadku ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim – tak, ale już w przypadku ciąży jajnikowej, jajowodowej, szyjkowej, brzusznej (to takie książkowe lokalizacje) nie do końca jest tak idealne, bo czasami też w tych miejscach zarodka nie widać. Taką ciążę nieprawidłową sugerują więc objawy kliniczne i poziom beta HCG. Teraz wróćmy do sedna pytania, a więc: co robić? Są trzy kierunki działania. Pierwszym jest obserwacja, bo taka ciąża może, nie spotykając „odpowiedniego, dobrego gruntu” do rozwoju, samoistnie zaniknąć.

M.S.: Trzeba więc mieć nieustanną kontrolę nad sytuacją?
M.Z.: Otóż to, ale pacjentka musi być w szpitalu, bo niebezpieczeństwo pęknięcia miejsca jej zagnieżdżenia, bez względu na to, gdzie taka ciąża jest umiejscowiona, doprowadza do ekstremalnego zagrożenia życia kobiety. Druga możliwość to leczenie farmakologiczne, ale możliwe w pewnych określonych warunkach związanych z odpowiednim poziomem beta HCG. W tym przypadku można podawać kolejną zdobycz cywilizacyjną medycyny, jaką jest metotreksat. To jest jeden z przełomowych leków w historii medycyny, który jest skierowany przeciwko trofoblastowi, a więc tkance, która wytwarza się w czasie ciąży. Lek ten niszczy trofoblast uniemożliwiając dalszy rozwój ciąży. Metotreskat jest chemioterapeutykiem, który może zlikwidować ciążę odpowiedniej wielkości. Podaje się go w formie iniekcji, a potem trzeba sprawdzać, czy beta HCG spada, czy nie spada. Podkreślam: można to zrobić wyłącznie w warunkach szpitalnych! Trzecia możliwość to operacja, a więc najbardziej radykalny sposób postępowania. Taki zabieg, jak każdy inny, niesie ze sobą ryzyko związane zarówno ze znieczuleniem, jak i innymi powikłaniami śródoperacyjnymi czy pooperacyjnymi. Oczywiście zwykle robimy to laparoskopowo, ale ten zabieg zawsze może się zakończyć laparotomią, czyli rozcięciem brzucha i w konsekwencji blizną skórną. Podpisując zgodę na laparoskopię, pacjentka zawsze wyraża zgodę na możliwość konwersji do laparotomii, bo w czasie jednego znieczulenia nie jesteśmy w stanie jej wybudzić i pytać: „Czy zgadza się Pani na rozcięcie brzucha?”. W czasie operacji są dwa sposoby postępowania: albo nacięcie jajowodu i wyjęcie tej ciąży (jeżeli to tam się zagnieździła), albo wycięcie całego jajowodu. Co ważne, ten drugi sposób o 50 procent zmniejsza możliwość zachodzenia w kolejną ciążę. Z kolei pozostawienie jajowodu naraża kobietę na koleją ciążę pozamaciczną, bo jeśli już raz zarodek nie przedarł się przez ten chory jajowód, to i za drugim razem nie ma pewności, że to się uda. Tu decyzję muszą podjąć operatorzy w czasie zabiegu.

M.S.: Wspomniał Pan o objawach klinicznych, ale one – z tego, co wiem – nie zawsze są oczywiste.
M.Z.: Faktycznie, tak jest. Dlatego tak ważna jest jak najszybsza po zatrzymaniu miesiączki i dodatnim teście ciążowym wizyta u lekarza, a nie – jak robiły to nasze babcie, czy jak radzą niektóre periodyki „prolife” – pójdźmy do lekarza dopiero wtedy, gdy już będzie 10. tydzień ciąży, bo wtedy można radosną nowinę ogłosić całemu światu, w tym wszystkim ciotkom. Właśnie tu docieramy do najważniejszego wątku naszej rozmowy: jeśli test ciążowy jest dodatni, idźmy szybko sprawdzić, czy jest ciąża, a przede wszystkim niech lekarz potwierdzi, gdzie ona się umiejscowiła. A już bezwzględną koniecznością, wpisaną w standard postępowania medycznego, jest udanie się na taką wizytę, gdy kobieta zajdzie w ciążę po wcześniejszym cięciu cesarskim. Dlaczego? Bo wtedy można wyleczyć ciążę w bliźnie po cięciu z jak najmniejszym zagrożeniem życia pacjentki. To jest prawdziwa zmora, dlatego jak mantrę powtarzam: „ciąża pozamaciczna” i „ciąża po cięciu cesarskim”.

M.S.: Wniosek z tego jest prosty: ciąża pozamaciczna ma ogromny wpływ na całą przyszłą płodność kobiety?
M.Z.: Tak jest, ale też nie panikujmy i nie stwarzajmy wrażenia, że jak już ktoś przeżył jedną ciążę pozamaciczną, to jest skazany na niepłodność, bo tak nie jest. Mamy pacjentki, które np. nie mają jajnika i jajowodu z jednej strony, potem zachodzą w ciążę bez problemu i są szczęśliwymi matkami. Owszem, na pewno stanowi to pewien problem medyczny, ale nie taki, który by uniemożliwiał zajście w kolejną ciążę.

M.S.: Zmieńmy temat: w jaki sposób na Waszą pracę wpłynął wyrok Trybunału Konstytucyjnego z początku roku? Czy to już wszystko się poukładało i w tej chwili wiecie, jak działać?
M.Z.: My jesteśmy lekarzami i mamy za zadanie przede wszystkim nieść pomoc pacjentce. Pracujemy zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej, w którym jest jasno powiedziane: „Róbmy badania, również prenatalne”. Jeżeli zaś o tym mówimy, to mamy obecnie do dyspozycji kolejne niezwykłą zdobycz medycyny. To jest coś niesamowitego dla mnie, lekarza z 40-letnią praktyką, kosmiczna technologia, którą powinniśmy rozpropagować i refundować. Chodzi o badanie wolnego DNA płodu krążącego we krwi matki. To jest coś niesamowitego, że możemy pobrać matce krew jak do morfologii i z tej próbki jesteśmy w stanie ocenić, czy nie ma chorób genetycznych. Można więc stwierdzić potencjalne wady (np. letalne), na które możemy się przygotować w czasie porodu. Ale przede wszystkim oznacza to informację dotyczącą tego, jak dziecko może się rozwijać w przyszłości. Tu chodzi nie tylko o te trzy podstawowe choroby, a więc zespoły Downa, Edwardsa i Pataua, ale również o szereg mikrodelecji, monosomii, trisomii czy triploidii. To są ogromne zmiany w genomie, ale do tej pory można je było wykryć tylko po porodzie albo za pomocą inwazyjnego badania grożącego poronieniem. A to, o czym wspomniałem, to prawdziwa rewolucja: można to zbadać zupełnie nieinwazyjnie, a pewność tego badania to 99,9%. I jednocześnie przy okazji na etapie 11 tygodnia ciąży dowiedzieć się, jaka jest płeć dziecka.

M.S.: To oznacza możliwość leczenia dziecka jeszcze w łonie matki?
M.Z.: Tak, można zdiagnozować szereg chorób, które mogą być leczone już w trakcie ciąży. To badanie niestety nie jest refundowane. A szkoda. Jest to kolejny krok milowy w diagnostyce prenatalnej. Dlatego pomimo tych rozmaitych zmian ustawowych namawiam pacjentki do wykonywania takich badań, bo warto wiedzieć, jaki będzie stan naszego nowo urodzonego maluszka.

M.S.: W tym, o czym Pan mówi, bardzo ważną sprawą jest też opieka okołoporodowa. Wiemy, niekiedy zostawia to wiele do życzenia. Co szwankuje, bo przecież standardy opieki opisano na papierze już 10 lat temu?
M.Z.: Podstawowy problem to brak kadry medycznej do pracy w takim standardzie, jaki jest opisany; jakiego oczekujemy. My lekarze chcemy go stosować. Nasze pacjentki oglądając filmy, jeżdżąc po świecie, porównują nas do ośrodków niemieckich czy amerykańskich. My też tak chcemy pracować. Ba, wiemy, co zrobić, by tak było, potrafimy. Kłopot w tym, że nie mam z kim pracować w szpitalu! Wszyscy młodzi adepci medycyny po specjalizacji opuszczają szpitale, idą do różnych miejsc pracy, głównie w przychodniach, ale nikt nie chce pracować w szpitalu. Dlaczego? Bo to ogromnie ciężka, odpowiedzialna praca – na dodatek bardzo niewdzięczna. Niestety nie można się nie zdenerwować, kiedy spotykamy się z nieuzasadnionymi roszczeniami, czego przykładem jest nagminne wykorzystywanie sytuacji dyżurowej przez pacjentki, którym po prostu wygodniej jest przyjść na dyżur niż czekać w kolejce w przychodni. Często jest tak, że lekarz podczas katorżniczego dyżuru, podczas którego nie zmrużył oka nawet na 5 min, pracując w stresie dowiaduje się, że w izbie przyjęć awanturuje się pacjentka, że musi czekać na lekarza, a jej dolegliwość to swędząca wydzielina z pochwy trwająca od 14 dni. O 3 w nocy zgłasza się więc do szpitala ze stwierdzeniem: „bo teraz nie ma kolejki i przyszłam się zbadać”.

Wszystkie szpitale, a szczególnie te o najwyższej referencyjności, borykają się z tym problemem: lekarze, położne, pracownicy medyczni każdego szczebla odchodzą ze szpitali. To jest prawdziwy alarm atomowy! Za chwilę nie będzie komu pracować w szpitalach i nie będzie gdzie leczyć najtrudniejsze przypadki. Procedury wysokospecjalistyczne wykonywane tylko w niektórych szpitalach są nieodpowiednio wycenione i tu nie chodzi tylko o amortyzację sprzętu i zużycie materiału. Mowa też o wynagrodzeniu tych najwyższej klasy specjalistów, którzy często jako jedyni są w stanie wykonać skomplikowane operacje ratujące życie. Przykładem tego jest problem łożysk przerośniętych. Moja klinika przyjmuje z całej Polski takie przypadki – ale poza prestiżem nie mam żadnej innej satysfakcji. Wręcz przeciwnie, pogrążamy finansowo szpital. Opieka ambulatoryjna jakoś daje sobie radę, choć, jak dałem przykład wyżej, należy również ją zreformować, aby funkcjonowała ona np. przez całą dobę, co odciążyłoby izby przyjęć w szpitalach. Inny problem to opieka ambulatoryjna przypadków onkologicznych, która również wymaga zreformowania. To już rola konsultanta wojewódzkiego i administracyjnych organów zarządczych.

M.S.: Ważną rzeczą w tym, o czym rozmawiamy, jest też znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie. Ono u nas nie jest standardem, choć dużo się o nim mówi. Dlaczego w wielu przypadkach ono nie jest stosowane?
M.Z.: Odpowiem tak samo jak przed chwilą: brak ludzi! Nasi anestezjolodzy są profesjonalistami, o czym przekonaliśmy się choćby w czasie apogeum epidemii covidowej, kiedy leczyli pacjentki z ekstremalnymi powikłaniami po SARS-CoV-2. Przecież to jest głównie ich zasługa, że przeżywały ciężarne pacjentki z COVIDEM. Oni są świetnie wyszkoleni. Każdy poród w znieczuleniu wymaga obecności personelu anestezjologicznego. Akurat w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym na Borowskiej mamy to szczęście, że co prawda z trudnościami, ale robimy znieczulenia zewnątrzoponowe. Ale powód braku dostępności znieczuleń porodów w szpitalach jest tylko jeden: brak odpowiedniej liczby personelu.

M.S.: Pytam o to nie bez powodu: podkreślał Pan kilkakrotnie w czasie naszej rozmowy, że narastającym problemem jest nadmiar cięć cesarskich. Jak mi się wydaje, antidotum na to mogłoby być dostępne znieczulenie.
M.Z.: Zdecydowanie! Zwłaszcza, że przychodzą do nas pacjentki z rozpoznaniem: tokofobia (czyli strach przed bólem porodowym). To możemy wyeliminować właśnie znieczuleniem zewnątrzoponowym. I to jest antidotum na niepotrzebną traumę i zgubną ciążę w bliźnie po cięciu cesarskim. Musimy to nieustannie uświadamiać pacjentkom, bo one nie mają tej świadomości i często przychodzą do szpitala komunikując, że chcą „sobie zrobić cięcie cesarskie”. Po pierwsze: same sobie nie zrobią, bo nie damy im skalpela do rąk, a po drugie trzeba tym paniom uświadomić niebezpieczeństwa i możliwe późniejsze powikłania. Wtedy często rezygnują z cięcia cesarskiego.

M.S.: Z tego wszystkiego wynika jeszcze jedna rzecz: bolączką, która przeszkadza w skutecznym przebiegu ciąży są również problemy cywilizacyjne, a więc nasz siedzący tryb życia, stres, nieodpowiednia dieta.
M.Z.: Często używamy hasła: „W zdrowym ciele zdrowa ciąża”. Warto więc, planując ciążę, znać stan swojego organizmu – żeby nagle nie zaskakiwały kobiety choroby, które ujawniają się dopiero w czasie ciąży, bo w wielu sytuacjach mamy związane ręce, zamkniętą drogę leczenia. Rzecz w tym, że nie wszystkie leki można w tym czasie podawać. Dlatego mam apel do młodych kobiet planujących ciążę: wcześniej przyjdźcie do kontroli, zdiagnozujmy wspólnie ogólny stan organizmu pod względem internistycznym, nefrologicznym, kardiologicznym – przede wszystkim – zakaźnym. Trzeba bowiem wiedzieć, czy już przeszło się pewne choroby zakaźne, co dało organizmowi odporność. To bardzo ważne, bo później w czasie ciąży robimy panel badań laboratoryjnych i wyskakują nam pewne badania, które stawiają duży znak zapytania dotyczący tego, czy to pierwsze zetknięcie z patogenami, czy badana ma już odporność. Mówię tutaj np. o ospie wietrznej, opryszczce, ale też o tych wirusach, które pojawiając się po raz pierwszy u kobiety w czasie ciąży mają na nią zgubny wpływ. Tak jest choćby z parwowirusem czy z cytomegalią. Liczba przypadków tej ostatniej jest u nas nieco niedoszacowana. Dlatego każda kobieta w wieku prokreacyjnym przed zajściem w ciążę powinna znać swój status odnośnie do przechorowania tejże potwornej choroby, która sieje wielkie powikłania, gdy pojawia się w czasie ciąży.

M.S.: Krótka, ale ważna rzecz na koniec: położnictwo a COVID. W jaki sposób epidemia zmieniła sposób prowadzenia ciąży?
M.Z.: COVID-19 to wielki problem, który zmieniał się na naszych oczach od lutego 2020 roku, kiedy pojawiła się epidemia. My, jako Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, od razu wyraziliśmy swoje stanowisko w formie standardu postępowania w ciąży w czasie pandemii COVID-19. Uratowało to w wielu sytuacjach system opieki okołoporodowej. Miło mi było, jako Prezesowi PTGiP, dostawać telefony gratulacyjne, za szybką reakcję Towarzystwa ustalającą zasady działania w naszej specjalności. Ustalaliśmy sposoby postępowania. Dlaczego mówię w trybie przeszłym? Bo to nasze stanowisko ewoluowało wraz z rozwojem wiedzy na temat tej nowej zarazy i jej wpływu na kobiety ciężarne. Czyli mutowały jak wirusy. Początkowo pojawiły się szpitale jednoimienne i w nich jakoś dawaliśmy sobie radę. Ale pamiętam, gdy na początku wypowiadałem się na ten temat w mediach, opierając się na 9 przypadkach dotyczących kobiet ciężarnych z Chin. Mówiłem wtedy, że wirus SARS-CoV-2 w jakiś dziwny sposób może ich nie dotyczyć, bo to najczęściej młode, zdrowe kobiety. To stało się absolutnie nieaktualne w momencie, w którym zaczęły się pojawiać coraz to nowe doniesienia związane z mutacjami wirusa, z których wynikało, że COVID-19 atakuje również tę grupę kobiet. To stworzyło wielki problem, bo ciężarne również chorowały i umierały, co jest przerażające. Niestety, kiedy pełniliśmy tzw. dyżur covidowy w województwie dolnośląskim, sam byłem świadkiem tego, jak dwie pacjentki umarły bezpośrednio po urodzeniu dziecka…. Dzieci żyją, ale matki nigdy ich nie widziały, bo umarły z powodu pęknięcia płuca zaatakowanego przez wirusa. To dla nas bolesna nauczka. Oczywiście analizujemy ten materiał, opisujemy, więcej wiemy o wpływie zakażenia na płód, o roli łożyska będącego barierą ochronną dla płodu, o wpływie karmienia piersią na odporność noworodka itd. Wiemy więcej, trochę już okrzepliśmy i spokojniej postępujemy z pacjentką zakażoną, ale nikomu nie życzymy, żeby przyszła kolejna fala i siała spustoszenie.