Migrena to nie tylko ból głowy

Rozmawia Robert Migdał

Profesor dr hab. Andrzej Kübler z wrocławskiej poradni leczenia bólu AnalgoMed opowiada o bólach migrenowych, ich przyczynach i sposobach leczenia. Rozmawia Robert Migdał.

Robert Migdał: „Boli mnie głowa. To pewnie migrena” – twierdzi wiele osób. Czym jest ta migrena?
Prof. dr hab. Andrzej Kübler: Migrena jest jedną ze specyficznych postaci bólów głowy. Charakterystyczna dla niej jest ogromna intensywność dolegliwości. Pacjenci zapamiętują ból migrenowy jako niezwykle przykre przeżycie wyłączające ich z aktywności życiowej: potrzebują spokoju, muszą się położyć, a i tak wszystko ich drażni, przeszkadzają dźwięki i głosy dookoła.

R.M.: Migrena dotyka częściej kobiet czy mężczyzn? Ludzi starszych? Młodszych?
A.K.: Na migrenę cierpi około 12% światowej populacji. Migrena pojawia się najczęściej w przedziale wiekowym 24-39 lat i w tym „produkcyjnym” wieku jest trzy razy częstsza u kobiet. Natomiast u seniorów migrena występuje częściej u mężczyzn. Na migrenę chorują też dzieci, ale na szczęście rzadziej.

R.M.: Jak Pan Profesor mówi, migrena to nie tylko ból głowy. To też wspomniana nadwrażliwość na dźwięki, na światło.
A.K.: Ból głowy jest jednak cechą bardzo charakterystyczną i jest to ból przeważnie jednostronny, choć zdarzają się bóle głowy obustronne. I to ból dominuje w każdej postaci migreny. Ale do tego dochodzą bardzo różne objawy towarzyszące. Jedne z nich, bardzo spektakularne, są określane mianem aury.

R.M.: Aura? Co to znaczy?
A.K.: Przed atakiem bólu pacjent doświadcza różnych dziwnych zjawisk, m.in. wzrokowych czy słuchowych – ma wizje, widzi np. błyskawice, słyszy jakieś dźwięki i potem nagle następuje atak bólowy. Wobec tego już wie, że jak mu się taka błyskawica pokaże, to za chwilę poczuje ból głowy. To jest migrena z aurą. Ale część migren, i to więcej niż połowa, to są napady bólu, które nie mają takiej aury.

R.M.: Od tej aury należy odróżnić objawy towarzyszące podczas ataku.
A.K.: W czasie migrenowego bólu głowy pojawiają się objawy towarzyszące charakterystyczne dla samego ataku: nudności, wymioty, nadwrażliwość na dźwięk, na światło – to są najbardziej typowe objawy.

R.M.: Ile może trwać atak migreny?
A.K.: Przyjmuje się, że trwa od 4 do 72 godzin.

R.M.: Bardzo długo.
A.K.: Tak. Najczęściej trwa około doby, jeśli nie podejmujemy działań, żeby go przerwać.

R.M.: No właśnie, to jak można pomóc osobie, którą atakuje migrena? Jakie są sposoby leczenia?
A.K.: Przede wszystkim stosuje się proste metody leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Wtedy podawana jest aspiryna i wszystkie podobne, np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen. Te leki bywają skuteczne w ataku migreny u części pacjentów. Ważne, żeby zażyć je od razu w maksymalnie dozwolonej dawce. I te leki „kombinuje się” często z innymi preparatami, np. z popularnym paracetamolem, można też brać pyralginę. Są też specjalne połączenia leków, które zawierają lek przeciwzapalny, paracetamol i kofeinę – to są specjalne zestawy przeciw bólom migrenowym.

R.M.: Są skuteczne?
A.K.: Nie za bardzo, niestety, wobec czego są jeszcze wzmacniane innymi lekami – przeciwwymiotnymi, uspokajającymi. Takie „mieszanki” leków były stosowane przez dłuższy czas, aż dopiero pod koniec XX wieku doszły leki do doraźnego leczenia napadów migrenowych, które nazywają się tryptany.

R.M.: Co to za leki?
A.K.: Wpływają one na pewien metabolit, który jest uwalniany w organizmie – serotoninę – i obkurczają naczynia krwionośne. Okazało się bowiem, że jednym z głównych powodów ataków migreny jest gwałtowne rozszerzenie naczyń krwionośnych w czaszce. Wobec tego tryptany zaczęły działać nie tylko przeciwbólowo (tak stosowano je dotychczas), ale też na samą przyczynę bólu. One po prostu zwężają naczynia krwionośne, jak się okazało, na tyle mocno, że potrafią przerwać od razu atak migreny. Wobec tego leki te zaczęły przodować w leczeniu migreny. Co ciekawe, tryptany nie działają na zwykłe, napięciowe bóle całej głowy.

R.M.: Czyli działają tylko na bóle migrenowe.
A.K.: Dokładnie. Tryptany bardzo się spopularyzowały i obecnie pacjenci z migreną mają gotowe rozwiązanie: „masz atak, weź tryptan”, bo lek ten zażywa się, kiedy atak się rozpoczyna. Nie, kiedy jest aura, bo wtedy jest za wcześnie, tylko jak zaczyna boleć głowa – wtedy trzeba go jak najszybciej przyjąć.

R.M.: W jakiej postaci przyjmowane są tryptany?
A.K.: Były w formie zastrzyków podskórnych, jako tabletki, a teraz są także w formie leku rozpuszczanego pod językiem, a nawet w sprayu do nosa – działają więc one bardzo szybko, dlatego pacjenci z migreną powinni być zaopatrzeni w tryptany, bo nie wiadomo, kiedy nastąpi atak. Problem z tryptanami jest taki, że obkurczają też inne naczynia krwionośne, nie tylko te wewnątrz czaszki, ale też na przykład naczynia krwionośne w sercu i w całym organizmie, powodując nadciśnienie i niebezpieczeństwo pogorszenia przepływu krwi przez serce – czyli potencjalnie możliwość zawału serca. Wobec tego ludzie z chorobą wieńcową, po zawale, udarze, z nadciśnieniem, mają przeciwwskazania do stosowania tryptanów. Tym bardziej, że przy stosowaniu tryptanów pojawiać się może objaw ucisku w klatce piersiowej i jeśli ktoś przeszedł incydent choroby wieńcowej, to boi się takiego leku. Bo co? Zamienić migrenę na zawał? To nie jest dobre rozwiązanie…

R.M.: Migreny są nie tylko przewlekłe. Jest też migrena incydentalna.
A.K.: Zwana też epizodyczną. Pojawia się mniej niż 15 razy na miesiąc, ale może przejść w formę migreny przewlekłej – o przewlekłej migrenie mówimy wtedy, kiedy pacjent przez trzy miesiące ma więcej niż 15 ataków na miesiąc.

R.M.: To bardzo dużo.
A.K.: Takie ataki robią z człowieka kalekę. Migrena to nie jest tylko incydentalna choroba, ale to jest też ogromne wyzwanie społeczne i publiczne.

R.M.: Migrena paraliżuje normalne życie takiego chorego?
A.K.: Tak. Obliczono, że koszty migreny – bezpośrednie, czyli same wydatki na leki, to tylko 7%. Natomiast 93% to koszty związane z utratą pracy, ze zwolnieniami, a także z tym, że ludzie z migreną wprawdzie przebywają w pracy, ale nie mają możliwości aktywnego uczestnictwa w niej. Często ludzie idą z migreną do pracy, bo nie chcą zostawać w domu i boją się usłyszeć od szefa: „No i co to takiego? Głowa cię boli?”.

R.M.: Te koszty są wysokie?
A.K.: Bardzo. 0,3-0,4% produktu narodowego brutto. Niektóre źródła podają, że migrena kosztuje państwo od 6 do 8 miliardów złotych rocznie.

R.M.: Czy są jeszcze jakieś inne metody walki z migreną oprócz tych, które wymienił Pan Profesor dotychczas?
A.K.: W międzyczasie powstały inne możliwości leczenia – jak zajmowano się tryptanami, to zaczęto myśleć, żeby wynaleźć leki, które będą działały tylko na te receptory w mózgu, a nie np. na receptory w sercu.

R.M.: Żeby ten lek był bardziej precyzyjny w działaniu, a przez to bardziej bezpieczny.
A.K.: I pojawiły się nowe leki – ditany. W Stanach Zjednoczonych zaakceptowano do stosowania pierwszy lek, który nazywa się lasmiditan, a w międzyczasie wykryto też inne leki, które nazwano gepanty. Są one już włączone do leczenia i bardziej selektywne w stosunku do tych wcześniej stosowanych leków.

R.M.: Można je kupić w Polsce?
A.K.: Nie są jeszcze zarejestrowane w naszym kraju i czekamy dopiero na ich rejestrację. Kiedy się tak stanie, zastąpiłyby tryptany. Bo taki lek byłby dostępny dla ludzi starszych i obciążonych innymi schorzeniami. Myślę, że jest to kwestia czasu, kiedy te leki zostaną u nas zarejestrowane. Oprócz tego wykryto jeszcze jedną grupę nowych leków profilaktycznych, które co prawda nie przerywają ataków, ale zmniejszają ich częstotliwość.

R.M.: Czyli stosuje się je, zanim atak nastąpi?
A.K.: I to jest ten drugi aspekt leczenia migreny. Jeden, o którym wspomniałem wcześniej, czyli przerwanie ataku, żeby pacjenta nie bolało. Drugi to zażywanie leków, które powinny zapobiegać występowaniu ataków migreny, żeby nie była ona chorobą przewlekłą.

R.M.: I co się stosuje?
A.K.: Podaje się na przykład leki na nadciśnienie, tzw. betablokery, jak propranol czy atenolol. I bywają one skuteczne.

R.M.: A inne leki zapobiegające migrenom?
A.K.: Na przykład leki przeciwdepresyjne. Ale wymyślono też takie leki, które są tzw. monoklonalnym przeciwciałem – jest to sztucznie stworzone białko, które blokuje receptor CGRP powodujący rozszerzenie naczyń krwionośnych w obrębie czaszki. Wypróbowano je klinicznie i okazały się bardzo skuteczne w zapobieganiu napadom migreny. Weszły one do użycia przed paroma laty i dwa z nich są zarejestrowane w Polsce. Wydaje się, że ich skuteczność jest duża, ponieważ działają przyczynowo na ten konkretny receptor, który rozszerza naczynia. To one będą stosowane w przyszłości jako rutynowe leki w zapobieganiu migreny.

R.M.: To dlaczego właśnie ich nie stosuje się w leczeniu wszystkich chorych na migrenę?
A.K.: Problemem jest cena tych leków. Są bardzo drogie. Nawet te leki, które weszły do Polski: erenumab (Aimovig) i fremanezumab (Ajovy). Miesięczna kuracja – jeden zastrzyk na trzy tygodnie – kosztuje od 2 do 8 tysięcy złotych.

R.M.: I nie są refundowane?
A.K.: Niestety nie. Były starania o refundację – bez skutku. Agencja Ochrony Technologii Medycznych, która ocenia, czy jakiś lek refundować czy też nie, uznała, żeby jednak nie refundować. Od tej decyzji odwołano się i czekamy. To są bardzo skuteczne, nowoczesne leki, na które przeciętny obywatel niestety teraz nie może sobie pozwolić.

R.M.: To jest najważniejsze leczenie farmakologiczne. Jak można jeszcze pomóc osobom chorującym na migrenę?
A.K.: Jednym z takich sposobów jest stymulacja prądem elektrycznym różnych obszarów mózgowia w trakcie bólu migrenowego. Ale też zapobiegawczo, kiedy zanosi się na ból, można przykleić specjalne elektrody nad oczodołami, na czoło i dzięki specjalnemu aparatowi stymulować to miejsce. Są też aparaty, które stymulują inne nerwy – mają one działanie nie tak pewne, jak te nowe leki, ale z drugiej strony pacjenci je lubią, bo stosując leki obawiają się jakichś powikłań, objawów niepożądanych, a w tym przypadku takich nie ma. Te urządzenia są dopuszczone w Polsce do użytku, można nawet je wypożyczyć na jakiś czas i sprawdzić, czy pomagają. No i akupunktura, to też metoda sprawdzona w leczeniu bólów głowy.

R.M.: Czytałem doniesienia, że skuteczna w leczeniu migreny może być też tzw. marihuana medyczna.
A.K.: To nie są pewne doniesienia, bo wyniki badań są jeszcze niedokładne: działanie konopi na bóle migrenowe nie zostały sprawdzone przez wnikliwe badania naukowe. Na razie nie polecamy kuracji marihuaną leczniczą na bóle migrenowe.

R.M.: Ludzie, którzy chorują na migrenę, powinni prowadzić jakiś wyjątkowy styl życia, np. czegoś unikać w jedzeniu lub w otoczeniu?
A.K.: Powinni unikać zdarzeń stresujących. Ale to jest bardzo indywidualna sprawa: jednemu choremu bardziej przeszkadza hałas, drugiemu światło, trzeci po zjedzeniu czekolady dostaje ataków, inny zaś po alkoholu… Nie ma tych samych zaleceń dla wszystkich. Tylko jedno jest pewne: każde zwiększenie stresowego obciążenia przyczynia się do nasilenia dolegliwości bólowych – przez stres nasila się częstość występowania ataków migreny oraz ich intensywność. Tak jest przykładowo w czasie epidemii COVID-19. Pandemia, powodując bardzo mocne obciążenie psychiczne, doprowadza do tego, że jesteśmy bardziej wrażliwi na takie przewlekłe schorzenia.

R.M.: Czy służba zdrowia jest dobrze przygotowana, przeszkolona do walki z bólem migrenowym u Polaków?
A.K.: Z tym jest problem. Brakuje systemu leczenia tych dolegliwości. Pacjentów z migreną jest wielu, ale niestety nie leczą się w sposób systematyczny – częściowo leczą się sami. Na dodatek lekarze rodzinni nie są wyszkoleni w leczeniu i rozpoznawaniu migreny, bo za mało o tym uczą się na studiach, nie mają szkoleń w leczeniu bólu i często lekceważą lub nie rozpoznają, że pacjent ma ataki migrenowe. Uważają, że migrena nie jest tak ważna, jak inna choroba. Bo to tylko… głowa boli.

R.M.: Kto dobrze leczy migreny w naszym kraju?
A.K.: Neurolodzy, którzy się na tym znają oraz ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu bólu, jak wrocławski Analgomed w Sky Tower, czy poradnia bólu w klinice przy ul. Borowskiej, ale to jest kropla w morzu potrzeb. I to dotyczy leczenia wszystkich bólów przewlekłych, nie tylko migreny. Dostępność do terapii przeciwbólowych jest w Polsce ogromnie ograniczona.

R.M.: A nauka o bólu na studiach?
A.K.: Mam tylko jeden wykład dla studentów medycyny o bólu przewlekłym, poza tym tylko koledzy z neurologii mówią studentom coś o migrenie i niestety przyszły lekarz nie nauczy się na studiach, jak walczyć z bólami migrenowymi. Lekarze opieki podstawowej, czyli rodzinni, powinni mieć więcej szkoleń na ten temat, bo jest to dolegliwość, która, oprócz bólów krzyża, powoduje największy odsetek osób niezdolnych do pracy.

R.M.: Najwyższa Izba Kontroli sporządziła raport o dostępności terapii przeciwbólowych w Polsce.
A.K.: I NIK udowodniła, że leczenie bólu przewlekłego, w skład którego wchodzi też migrena, jest w naszym kraju na ogół niedostępne. Poradni bólu, które są zarejestrowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest w Polsce tylko około 200, natomiast takich, które mają akredytacje – czyli spełniają wszystkie warunki, które stawia Polskie Towarzystwo Badania Bólu – jest 25.

R.M.: To jest kropla w morzu potrzeb.
A.K.: A na dodatek środki kierowane na leczenie bólu, w tym leczenie migreny, są znikome. Dlatego ludzie cierpią – bo nie mogą dostać się do specjalisty, który im pomoże.

R.M.: O tym problemie warto mówić, nagłaśniać go…
A.K.: Dlatego też planujemy zorganizować w kwietniu przyszłego roku we Wrocławiu dużą konferencję „Integracyjna medycyna bólu”, na której m.in. będziemy rozmawiać o migrenie.

BIOGRAM
PROF. DR HAB. ANDRZEJ KÜBLER

Profesor dr hab. Andrzej Kübler

Jest lekarzem, specjalistą z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny paliatywnej. Szkolił się wszechstronnie w zakresie leczenia bólu. Akupunktury uczył się w Pekinie, Szanghaju i w Wiedniu, a inwazyjnego leczenia bólu m.in. w Nowym Jorku, Londynie i Monachium. Przez 27 lat kierował Katedrą i Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W 1991 r. stworzył pierwszą w regionie wielodyscyplinarną Poradnię Leczenia Bólu, a w 1992 r. jeden z pierwszych w kraju zespołów zintegrowanego leczenia bólu pooperacyjnego (Pooperacyjny Serwis Bólowy).

25 lat później zorganizował te jednostki po raz drugi w nowym Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu. Opublikował ponad 600 artykułów naukowych, z których wiele dotyczy zagadnień diagnostyki i leczenia bólu. Jest promotorem 40 prac doktorskich, niemal połowa z nich poświęcona jest zagadnieniom bólu pooperacyjnego i przewlekłego.

Za zasługi w dziedzinie leczenia bólu otrzymał w 2004 r. tytuł członka honorowego Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Aktywnie wspiera projekt utworzenia specjalizacji lekarskiej i pielęgniarskiej w dziedzinie medycyny bólu i stworzenia sieci referencyjnych ośrodków szkoleniowych w tym zakresie. Uważa, że wprowadzenie w 2017 r. zapisu o prawie każdego pacjenta do leczenia bólu do Ustawy o prawach pacjenta stanowi jedno z największych osiągnięć prawodawstwa medycznego w Polsce XXI wieku.