Lekarz, dziecko, opiekun. O czym warto pamiętać?

Badania psychologów społecznych dowodzą, że źródłem lęku związanego z wizytą u lekarza jest nie tylko choroba, jej konsekwencje czy leczenie, ale także sam kontakt z lekarzem. Dlatego też tak ważne są jego umiejętności ukierunkowane na stan emocjonalny pacjenta (eliminacja negatywnych emocji, budowanie poczucia bezpieczeństwa), określane przez Talcotta Parsonsa (nazywanego ojcem socjologii medycyny) umiejętnościami ekspresywnymi.

Znaczenie kompetencji ekspresywnych trudno przecenić, gdy porada lekarska dotyczy dziecka. Sytuacja jest szczególna, ponieważ lekarz musi zadbać w tym samym czasie i o dziecko, i o jego opiekuna. Zdarza się, i to nierzadko, że małoletni jest podczas wizyty w złym nastroju, boi się, jest zmęczony lub niesubordynowany. Do tego potrzebuje fachowej pomocy lekarskiej. Świadomość tej potrzeby ma zatroskany – i często zniecierpliwiony – opiekun, który oczekuje od medyka natychmiastowego działania.

Lekarz musi każdorazowo dostosowywać swoje zachowanie do stopnia rozwoju psychospołecznego dziecka, a ten uzależniony jest od wieku małoletniego. To bez wątpienia dodatkowa trudność. Warto więc zapoznać się z poszczególnymi stadiami rozwoju dziecka, by jeszcze lepiej rozumieć swojego małego pacjenta i sprostać oczekiwaniom jego opiekuna.

Stadia rozwoju psychospołecznego dziecka

Psychologowie rozwojowi dzielą dzieciństwo na 3 etapy:

• dzieciństwo wczesne (0-3 r.ż.),
• średnie (4-5 r.ż. – wiek przedszkolny),
• późne (6-12 r.ż.).

Po nich następuje okres dorastania (13-17 r.ż. – adolescencja) oraz wiek młodzieńczy (17-22 r.ż.) będący etapem pośrednim pomiędzy dorastaniem a dorosłością.

DZIECIŃSTWO WCZESNE

Wyróżniamy w nim 2 etapy:

• niemowlęctwo (0-1 r.ż.)

Dziecko jest ufne i nie obawia się nieznajomych. Najważniejszą osobą w jego życiu jest na tym etapie matka lub opiekun. Podstawowymi formami wypowiedzi są krzyk, płacz, gaworzenie (jest to tzw. okres melodii). Pod koniec 1. roku życia dziecko powtarza pierwsze jedno- lub dwusylabowe słowa ze zrozumieniem. Zwykle potrafi wypowiedzieć do 5 słów.

Konsekwencje dla lekarza: główne źródło informacji stanowi matka (opiekun), doświadczony pediatra jest w stanie wiele wyczytać także z zachowania i płaczu dziecka.

• okres poniemowlęcy (2-3 r.ż.)

Między 12. a 16. miesiącem życia pojawiają się u małoletniego pierwsze oznaki lęku przed nieznajomymi. Dziecko zaczyna protestować, gdy rodzic się od niego oddala. W 2. roku życia próbuje naśladować działania dorosłych. Stopniowo wzrasta samokontrola i poczucie własnej odrębności związane z procesem kształtowania się własnego „ja”. Dziecko potrafi wyrażać wprost swoje potrzeby i inicjować kontakty społeczne. Między 2. a 3. rokiem życia zaczyna odczuwać złożone emocje, np. wstyd, poczucie winy, zazdrość, dumę. Z punktu widzenia komunikacji to tzw. okres wyrazu. W 2. roku życia dziecko posługuje się jednowyrazowymi zdaniami (holofrazy) niezakotwiczonymi w regułach gramatycznych. W 3. roku życia zasób słów sięga zwykle 800-1500 wyrazów i obejmuje różne części mowy. Pomiędzy 3. a 4. rokiem życia ujawnia się negatywizm, czyli jawne przeciwstawianie się prośbom dorosłych.

Konsekwencje dla lekarza: głównym źródłem informacji wciąż pozostaje rodzic (opiekun). Powinien znajdować się on w pobliżu, gdy lekarz bada dziecko. Zadaniem medyka jest eliminacja poczucia lęku i zagrożenia, które towarzyszą małoletniemu i/lub rodzicowi.

DZIECIŃSTWO ŚREDNIE (4-5 r.ż.)

Dziecko cechuje duża aktywność i inicjatywa. Znamienne dla tego okresu są próby wchodzenia w rolę dorosłego. Bardzo ważna jest dla dziecka rodzina. Przywiązanie do niej objawia się na przykład lękiem przed rozstaniem i ujawnia się przede wszystkim w sytuacjach stresowych. Dzieci rozpoznają i rozumieją własne emocje, potrafią je lepiej regulować. Rozwija się u nich także empatia. Wzrasta zdolność do samokontroli, dzięki czemu są w stanie dopasować swoje działania, zwłaszcza te wymagające systematyczności, do poleceń rodziców i wychowawców, bez konieczności sprawowania zewnętrznej kontroli. W tym stadium dochodzi do identyfikacji tożsamości płciowej. W wypowiedziach dominują pytania. Dziecko jest ciekawe świata i zadaje ich wiele, uczy się prowadzić konwersację. Zdania, którymi się posługuje, są dłuższe i bardziej zróżnicowane gramatycznie.

Konsekwencje dla lekarza: źródłem informacji staje się poza opiekunem także dziecko. Aby skłonić je do otwartości, musisz pamiętać o obniżeniu natężenia jego emocji. Zadaniem lekarza jest wyjaśnienie w sposób jasny i zrozumiały dla dziecka, dlaczego znalazło się w takiej sytuacji i co je czeka. Jako że boimy się nieznanego, objaśnienie sytuacji zredukuje znacząco stres i przyczyni się do zbudowania zaufania. Istotne jest dopasowanie języka komunikacji do wieku dziecka. Nie należy z tym jednak przesadzać. Dzieci potrafią wyczuć, czy ich rozmówca jest naturalny. Brak autentyczności lekarza może zaowocować wyłącznie brakiem zaufania u dziecka. Trzeba być cierpliwym. Jeśli nie zostałeś zrozumiany, powtarzaj pytania, zmieniaj je, wykorzystuj rekwizyty. Posłuż się na przykład zabawką. Niech ulubiona lalka/pluszowy miś dziecka będzie przez chwilę pacjentem. Poproś małoletniego, by wskazał na nich miejsce bólu.

DZIECIŃSTWO PÓŹNE (6-12 r.ż.)

To okres, w którym wzrasta pewność siebie. Dziecko zaczyna porównywać się z rówieśnikami. Ci stają się dla niego równie ważni jak rodzice czy nauczyciele. Małoletni sprawnie się komunikuje, zapamiętuje fakty, rozumie ich znaczenie, dostrzega coraz więcej związków przyczynowo-skutkowych, bo rozwija się u niego myślenie logiczne. Wykształca się też umiejętność przyjmowania cudzego punktu widzenia (decentracja). Wzrasta stopień kontroli emocjonalnej. Dziecko trafnie rozpoznaje zarówno swoje emocje, jak i emocje innych osób. Co więcej, potrafi nad nimi panować.

Konsekwencje dla lekarza: dziecko staje się istotnym źródłem informacji. Ważne jest, by okazywać mu szacunek i uznanie. Niewielki błąd, odebrany jako lekceważenie ze strony dorosłego, może doprowadzić do natychmiastowego wycofania się pacjenta.

WCZESNA ADOLESCENCJA (13-17 r.ż.)

Na tym etapie rozwoju dziecka relację z rodzicami charakteryzuje wzrastająca liczba konfliktów, która jest wynikiem umacniającego się dążenia do autonomii i istniejącej wciąż silnej z nimi więzi. Dla tego stadium charakterystyczny jest tzw. kryzys w rozwoju tożsamości związany z poszukiwaniem odpowiedzi na pytania: „kim jestem i jaki jestem”. Kryzys jest tym głębszy, im bardziej brakuje wzorców identyfikacyjnych. Wynika on np. z braku stabilności w rodzinie czy w grupach rówieśniczych. Efektem tego stanu rzeczy są często zaburzone relacje z ludźmi.

W ustaleniu własnej tożsamości płeć odgrywa ważną rolę. To czas dojrzewania psychoseksualnego i jego konsekwencje: niepewność, drażliwość, skupienie na sobie. U nastolatków rozwija się pamięć logiczna i wyobraźnia. Potrafią oni operować symbolami, dzięki czemu mogą formułować dociekliwe pytania oraz stawiać hipotezy. Są sceptyczni. Potrafią też posługiwać się ironią i metaforą. W tym stadium wzrasta zdecydowanie zasób słownictwa i sprawność językowa. Nastolatkowie opisują bez trudu własne myśli i uczucia, precyzyjnie stawiają pytania, wyrażają swoje oczekiwania.

Konsekwencje dla lekarza: głównym źródłem informacji staje się nastolatek. Trzeba nauczyć się z nim rozmawiać. Ważne jest okazywanie zrozumienia, akceptacji, życzliwości, ale jednocześnie wyznaczanie granic, określanie wymagań oraz konsekwencja.

WIEK MŁODZIEŃCZY (17-22 r.ż.)

Wiek młodzieńczy określany jest mianem psychospołecznego dorastania. Małoletni wkracza bowiem w dorosłość. W tym okresie dochodzi do stabilizacji własnej tożsamości, relacje z innymi ludźmi stają się bardziej dojrzałe, wzrasta troska o najbliższych, pogłębia się wrażliwość na problemy moralne, krystalizują i rozwijają się różnego rodzaju zainteresowania i plany na przyszłość.

Konsekwencje dla lekarza: małoletni jest głównym źródłem informacji. Należy z nim rozmawiać, jak z osobą dorosłą.

A teraz kilka rad praktycznych:

Jak postępować, gdy dziecko jest pobudzone emocjonalnie?

• Po pierwsze – zachowaj spokój (zrób pauzę, weź głęboki oddech).
• Po drugie – skoncentruj uwagę dziecka na czymś, co jest mu znane i uważa za bezpieczne.
• Po trzecie – informuj o tym, co będziesz robił i czemu to służy.
• Po czwarte – zaczynaj od czynności, które nie wywołują większych emocji.
• Po piąte – chwal, doceniaj, nagradzaj.

Co robić, gdy dziecko nie chce udzielać informacji?

Nasza reakcja będzie zależała od przyczyny:

• jeśli powodem jest lęk, eliminuj emocje.
• jeśli nie zostałeś zrozumiany, powtórz pytanie i dopasuj język do wieku dziecka.
• zadawaj pytania, proś o pokazywanie: „A gdyby miś był tak chory, to pokaż, gdzie by misia bolało”.

Jak reagować, gdy dziecko jest niesubordynowane?

• Opisz zaistniałą sytuację (parafraza sytuacyjna).
• Przedstaw swoją prośbę dotyczącą zachowania dziecka.
• Przedstaw powód wykonywania określonych czynności.
• Zapytaj dziecko, czy możesz wykonać te czynności.

Adaś, proszę cię, abyś otworzył buzię, a ty wciąż masz ją mocno zamkniętą.

Proszę cię, otwórz ją na chwilę, bo to pozwoli mi zobaczyć, co jest powodem tego, że boli cię gardełko i masz gorączkę

To co, otworzysz?

Jeśli dziecko nie reaguje, powróć do zadawania pytań, przedstaw też konsekwencje (pozytywne i negatywne) braku współpracy

Jeśli otworzysz, będę mógł zobaczyć, co jest powodem tego, że boli ci gardełko i masz gorączkę – i przepisać ci leki, które szybko sprawią, że będziesz zdrowy.

Jeśli nie – nie będę mógł ci pomóc – nadal będziesz czuł się źle i nie wrócisz szybko do przedszkola.

lub zrób pauzę i spróbuj skoncentrować jego uwagę na czymś innym (omiń trudny etap – wrócisz do niego później).

Ponieważ lekarz musi odpowiadać nie tylko na potrzeby dziecka, ale także rodzica/opiekuna, poniżej kilka wskazówek, jak zaspokajać oczekiwania dorosłego i reagować na jego nie zawsze właściwe zachowanie.

Pamiętaj:

• nigdy nie bierz do siebie wypowiedzi i/lub zachowań opiekuna – nie zakładaj, że ma on złe intencje (sytuacja często determinuje występowanie określonych zachowań);
• zachowaj spokój, okazuj zrozumienie;
• informuj o tym, co będziesz robił i czemu to służy;
• pytaj, czy wszystko zostało zrozumiane.

Jeśli rodzic/opiekun krytycznie wyraża się o Twojej placówce lub Tobie używając uogólnień i generalizacji („Nigdy nie można być przyjętym o czasie. Zawsze te opóźnienia”):

– po pierwsze oddziel fakty od opinii – faktem jest opóźnienie, opinią: że jest tak zawsze („Rozumiem pana, rzeczywiście mamy opóźnienie, ale nie zdarza się tak zawsze”.);

– po drugie uzasadnij błąd – podaj powód opóźnienia, możesz także przeprosić („Opóźnienie wynika z kłopotów technicznych niezależnych od nas (chwilowy brak Internetu), przykro mi, że musieli państwo czekać”.);

– po trzecie – zdystansuj się od roli winowajcy lub ofiary losu – czyli szybko skoncentruj się na konkretnym działaniu lub konstruktywnym rozwiązaniu na przyszłość („A teraz proszę podejść tutaj z dzieckiem i powiedzieć…”).

Jeśli zachowanie rodzica/opiekuna utrudnia Ci pracę

·         Opisz, jak widzisz sytuację (w uzasadnionych przypadkach możesz opisać też, co czujesz (np. zniecierpliwienie)

„Wciąż kwestionuje pan moje zalecenia pomimo rzetelnego przedstawienia powodów konieczności zastosowania antybiotyku w leczeniu. Powiem otwarcie, zaczyna minie niecierpliwić”.

• Przedstaw swoje oczekiwania

„Ponieważ dziecko ma anginę chciałbym, aby otrzymywało już od dzisiaj antybiotyk”.

• W razie potrzeby przedstaw możliwe konsekwencje, zarówno pozytywne jak i negatywne

„Tylko antybiotyk pozwoli szybko pokonać chorobę i zapobiec ewentualnym powikłaniom. Jeśli z niego zrezygnujemy, konsekwencje mogą być poważne np. choroba reumatyczna ze wszystkimi jej konsekwencjami”.

Więcej użytecznych schematów komunikacyjnych znajdziesz w internetowym wydaniu Medium (kwiecień 2017) w artykule „Lekarz asertywny, cz. II. Komunikacja asertywna”.

Przedstawiłem tu kluczowe kwestie dotyczące rozmowy lekarza z pacjentem w wieku dziecięcym i jego opiekunem – zachęcam do pogłębiania wiedzy, ale przed wszystkim do wytrwałych praktycznych ćwiczeń w gabinetach.

Pamiętajmy, profesjonalizm lekarza polega nie tylko na znajomości medycznych procedur, ale także na znajomości i świadomym wykorzystywaniu technik komunikacyjnych. A ponieważ pandemia utrudnia nam życie także w obszarze relacji z pacjentami, pokonajmy ją także na tym polu.

Dariusz Delikat

Piśmiennictwo u autora