Krajobraz po burzy czy burza w szklance wody? Na co warto zwrócić uwagę u ozdrowieńca zasięgającego konsultacji po przebytym COVID-19?

Tekst: Maciej Bladowski, Adrian Doroszko

Fot. Pixabay

Trzecia fala pandemii SARS-CoV-2 powoli przechodzi do historii. Akcja szczepień, prowadzona w bezprecedensowym tempie i na skalę dotąd niespotykaną w historii ludzkości, daje nadzieję na mniejsze żniwo kolejnych fal i stopniowy, lecz trwały powrót do normalnego funkcjonowania społecznego. Wprawdzie nadchodzący okres wakacji w połączeniu z liberalizacją obostrzeń sanitarno-epidemiologicznych i wzmożonym ruchem turystycznym niosą ze sobą niemałe ryzyko ponownego wzrostu liczby zachorowań, to fakt podania około 25 milionów dawek szczepionki i w efekcie pełnego zaszczepienia ponad 10 mln osób w polskiej populacji może wywrzeć już pewne działanie ochronne.

Półtora roku walki z realnym zagrożeniem, około 3 miliony udokumentowanych przypadków zakażenia i liczba ofiar śmiertelnych sięgająca 75 tysięcy (stanowiących populację średniej wielkości miasta) spowodowały, że niemal każdy zetknął się z chorobą lub śmiercią wśród bliskich. W ten sposób edukacja podparta brutalną empirią zmieniła początkowo sceptyczne nastawienie części społeczeństwa do istnienia pandemii COVID-19 i konieczności zaszczepienia się.

Pandemia zbiera swoje żniwo w kilku wymiarach. Poza zgonami w przebiegu COVID-19, a także budzącymi obawy i wciąż jeszcze niedookreślonymi konsekwencjami społeczno-ekonomicznymi, realnym i nie w pełni poznanym problemem pozostają długofalowe konsekwencje zdrowotne przebytego zakażenia. Z pokorą uczymy się nowej jednostki chorobowej, uświadamiając sobie przy tym bezradność współczesnej, z pozoru dobrze rozwiniętej medycyny, a także nieprzewidywalność skutków COVID-19 w kontekście przebiegu współistniejących schorzeń przewlekłych i możliwości inicjowania nowych problemów zdrowotnych.

Ostre zakażenie koronawirusem, gdy nie wywołuje ciężkich powikłań, zazwyczaj ustępuje w ciągu 10-14 dni. Jednak u 10-20% chorych objawy chorobowe utrzymują się powyżej czterech tygodni i wówczas są określane jako zespół long covid. Natomiast zespół postcovid rozpoznaje się, gdy objawy powstałe w trakcie lub po zakażeniu koronawirusem nie ustępują w ciągu 3 miesięcy i nie można ich wytłumaczyć żadną inną przyczyną. Rozwój przewlekłych objawów klinicznych utrzymujących się po przebytym zakażeniu może mieć związek z ilością wirusa, który wniknął do organizmu w trakcie infekcji, różną gęstością receptorów ACE2 w organach wewnętrznych oraz odmianami antygenów HLA chorego, wpływającymi na niekompletną odpowiedź immunologiczną, powodującą niepełną eliminację wirusa z organizmu. Wszystkie te czynniki mogą mieć wpływ na rozwój uszkodzeń narządowych w przebiegu zakażenia i powstania przewlekłych objawów utożsamianych z zespołem „long covid”/„postcovid”.

Wydłużający się w miarę trwania pandemii okres obserwacji prospektywnej ozdrowieńców, wskazuje jednoznacznie, że COVID-19, a niekiedy także bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg infekcji SARS-CoV-2 może inicjować zmiany znacząco destabilizujące przebieg już istniejących chorób przewlekłych, obejmujących m.in. układ oddechowy, sercowo-naczyniowy, wewnątrzwydzielniczy czy ośrodkowy układ nerwowy.

W dalszej części artykułu przedstawimy aktualny stan wiedzy na temat wpływu przebytej infekcji SARS-CoV-2 na przebieg wybranych istniejących uprzednio chorób. Wyszczególnione zostaną też możliwe nowe schorzenia przewlekłe, zainicjowane podczas infekcji, których przeoczenie może kosztować życie pacjenta. Omawiamy także sposób optymalnego podejścia do ozdrowieńca z wielochorobowością, u którego bezdyskusyjnie należy zoptymalizować terapię chorób przewlekłych, gdyż dotychczasowy schemat terapeutyczny może być zupełnie nietrafiony. Konsultacja internistyczna lub geriatryczna ozdrowieńca stanowić może dobry punkt wyjścia do rewizji dotychczasowej terapii i implementacji rozwiązań zgodnych z obowiązującymi aktualnie wytycznymi.

I. Choroby układu oddechowego

Półtora roku obserwacji chorych na COVID-19 jednoznacznie wskazuje, że wyjściowe uszkodzenie płuc w przebiegu POChP, chorób śródmiąższowych, a także obturacyjny bezdech senny są czynnikami ryzyka gorszego przebiegu choroby i zwiększają prawdopodobieństwo konieczności stosowania mechanicznej wentylacji i zgonu pacjenta. Nie jest też zaskakującym, że COVID-19, jako przyczyna zaostrzenia POChP przyczynia się do gwałtownej progresji choroby, a dodatkowo także zwiększa śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie rekonwalescencji. Dlatego też konieczny jest baczny nadzór pulmonologiczny i kardiologiczny oraz optymalizacja schematów terapii, zależnie od stanu klinicznego pacjenta. U około 10% ozdrowieńców zmiany opisywane w TK klatki piersiowej nie wycofują się ciągu 12 miesięcy obserwacji, a 40% z tych zmian to włóknienie płuc.

Co ciekawe, zgodnie z wynikami kilku badań, fakt występowania astmy nie wiązał się z ryzkiem cięższego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Niektórzy tłumaczą to ochronnym działaniem wziewnej sterydoterapii hamującej kaskadę zapalną prowadzącą do wystąpienia burzy cytokinowej, a także odmiennym profilem cytokinowym odpowiedzi immunologicznej występującym u chorych na astmę. Wykazano także, że wziewna sterydoterapia zmniejsza ekspresję ACE2, niezbędnej do internalizacji wirusa do nabłonka oddechowego. Fakt przebycia COVID-19 może z kolei sprowokować pogorszenie kontroli astmy, jednak standardy postępowania w tym przypadku nie odbiegają od typowych rekomendacji.

 II. Choroby układu krążenia

1. Zatorowość płucna

Infekcja SARS-CoV-2 sprzyja bezsprzecznie wykrzepianiu wewnątrznaczyniowego i incydentom zakrzepowo-zatorowym, których najczęstszą manifestacją kliniczną jest w tym przypadku zatorowość płucna. Badania pośmiertne ofiar COVID-19 wykazały zmiany w naczyniach płucnych z ciężkim uszkodzeniem śródbłonka i licznymi skrzeplinami w tętniczym łożysku płucnym, z prawie całkowitym zamknięciem naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych. Taki scenariusz stanowi ekstremum procesu zakrzepowo-zatorowego, który należy jednak traktować jako swoiste continuum w przebiegu choroby. Warto jednak pamiętać, że zatorowość płucna jest jednym z najczęściej przeoczonych i potencjalnie śmiertelnych rozpoznań w praktyce klinicznej. Dlatego jej wstępowanie należy brać pod uwagę u każdego chorego zgłaszającego duszność i spadek tolerancji wysiłku fizycznego, a także niecharakterystyczny ból w klatce piersiowej. O ile jej rozpoznanie w warunkach szpitalnych nie stanowi problemu, wobec powszechnej dostępności do angio-TK, o tyle w warunkach opieki ambulatoryjnej szybkie postawienie diagnozy może stanowić logistyczne wyzwanie.

Warto pamiętać, że prawidłowy wynik badania echokardiograficznego nie pozwala nam wykluczyć zatorowości (wyklucza jedynie jej ciężki przebieg z przeciążeniem prawej komory), zaś podwyższone d-dimery wskazują jedynie nieswoiście na aktywację osoczowej kaskady krzepnięcia, nie dając podstaw do rozpoznania zatorowości, szczególnie u osoby ze współistniejącym stanem zapalnym. Z drugiej jednak strony, w większości przypadków prawidłowy wynik oznaczania d-dimerów pozwala na wykluczenie z dość dużym prawdopodobieństwem obecności ostrej zatorowości płucnej.

2. Choroba niedokrwienna serca – przewlekły zespół wieńcowy (dawniej stabilna dławica piersiowa) i ostre zespoły wieńcowe

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna i gorączka skutkować mogą wzrostem zapotrzebowania na tlen przy jednoczesnym wirusowym uszkodzeniu płuc. Może spowodować to pogłębienie niedokrwienia mięśnia sercowego, zaostrzając przebieg dotychczas dobrze kontrolowanego przewlekłego zespołu wieńcowego. Ponadto reakcja zapalna może przyczynić się do destabilizacji blaszki miażdżycowej i z czasem jej pęknięcia, powodując wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego. Należy pamiętać jednak, że niewielka zwyżka troponin, przy słabo wyrażonych lub trudnych do zobiektywizowania z uwagi na stan pacjenta dolegliwościach stenokardialnych i jedynie dyskretnych zmianach w EKG, może wzbudzać uzasadnione wątpliwości co do zasadności diagnostyki inwazyjnej i leczenia interwencyjnego.

Sam wzrost stężenia troponin w surowicy powyżej normy wskazywać może na nieswoiste uszkodzenie mięśnia serca, m.in. wskutek procesu zapalnego. Obecnie nie można wykluczyć, że SARS-CoV-2 indukuje zapalenie mięśnia serca o podostrym lub przewlekłym przebiegu, co wymaga dalszej prospektywnej obserwacji. Badanie ozdrowieńca może nastręczać pewnych trudności diagnostycznych, zwłaszcza, gdy zgłasza on spadek tolerancji wysiłku fizycznego lub niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej, zaliczane do nieswoistych objawów tzw. zespołu postcovid. W każdej takiej sytuacji, szczególnie gdy u pacjenta występowała uprzednio choroba układu krążenia lub jej podwyższone ryzyko, a także gdy w zapisie EKG pojawią się niewidoczne uprzednio cechy martwicy lub zmiany niedokrwienne, należy przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę kardiologiczną, rozpoczynając od echokardiografii i – w dalszej kolejności – zależnie od prawdopodobieństwa choroby wieńcowej dedykowanej diagnostyki różnicowej.

3. Niewydolność serca

COVID-19, podobnie jak inne infekcje o ciężkim przebiegu, może stać się przyczyną dekompensacji niewydolności serca, progresji choroby i pogorszenia rokowania odległego. Jeśli u pacjenta po przebytym
COVID-19, obok spadku tolerancji wysiłku fizycznego, pojawią się obrzęki obwodowe, a także cechy zastoju nad płucami – należy bezwzględnie wdrożyć diagnostykę kardiologiczną pod kątem niewydolności serca, niezależnie od jego dotychczasowej przeszłości chorobowej. Krótki czas trwania pandemii nie pozwala nam precyzyjnie oszacować, w jak dużym odsetku dochodzi do wystąpienia przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego. Wiadomo jednak, że wirus wykazuje tropizm do kardiomiocytów i może inicjować proces zapalny, co w długofalowej perspektywie może skutkować rozwojem pozapalnej niewydolności serca i ujawnieniem się groźnych dla życia arytmii. Stąd też zasadnym wydaje się prowadzenie wyważonego nadzoru kardiologicznego nad ozdrowieńcami, szczególnie pod kątem utraty funkcji skurczowej lewej komory (badanie echokardiograficzne) i występowania zaburzeń rytmu serca, często spotykanych w okresie pierwszych kilku miesięcy po infekcji.

III. Choroby układu endokrynnego

Badania osób zmarłych z powodu COVID-19 wykazały występowanie zmian degeneracyjnych w tarczycy, przytarczycach, jądrach, trzustce, nadnerczach i przysadce mózgowej, które spowodowane zostały mikrozatorowością, bądź reakcją zapalną. Znalazło to także swoje potwierdzenie w nowo rozpoznawanych przyżyciowo zaburzeniach endokrynologicznych, często rozpoznawanych już po przebyciu choroby.

1. Uszkodzenie tarczycy

W okresie infekcji może dojść do wystąpienia zmian zapalnych w tarczycy, inicjujących przewlekły proces autoimmunologiczny, prowadzący z czasem – po przejściowej nadczynności wynikającej z uwolnienia hormonów ze niszczonego miąższu – do rozwoju klinicznie jawnej niedoczynności, wymagającej leczenia substytucyjnego. Fakt ten wymaga uwzględnienia podczas rutynowej oceny internistycznej ozdrowieńców. Obrazowanie ultrasonograficzne tarczycy, w połączeniu z oceną hormonalną i badaniem autoprzeciwciał stanowić może wstępny przesiew w kierunku dysfunkcji tarczycy lub procesu zapalnego przebiegającego jeszcze z eutyreozą u pacjentów po przebytej infekcji SARS-CoV-2.

2. Cukrzyca

Cukrzyca per se zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 oraz może wydłużać i komplikować znacząco czas rekonwalescencji ozdrowieńców. Okres hospitalizacji, zmiana aktywności fizycznej i diety, w połączeniu z często stosowaną sterydoterapią oraz czasowym przejściem na insulinoterapię są istotnymi czynnikami ryzyka destabilizacji cukrzycy i mogą sprzyjać wystąpieniu jej ostrych powikłań metabolicznych. Skutkuje to koniecznością rewizji farmakoterapii cukrzycy u ozdrowieńców, dając jednocześnie szansę na modyfikację schematów leczenia z uwzględnieniem nowych grup (tj. inhibitorów SGLT2 oraz analogów GLP1), jako leków o udowodnionym działaniu poprawiającym rokowanie odległe w tej grupie chorych.

3. Uszkodzenie nadnerczy i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Kilka badań wykazało możliwość uszkodzenia nadnerczy w przebiegu nadmiernej aktywacji procesów zakrzepowo-zatorowych w przebiegu COVID-19. Inne prace z kolei postulują możliwość zajęcia nadnerczy w przebiegu reakcji zapalnej w związku z burzą cytokinową. Oba te procesy w warunkach ostrych mogą znacząco pogorszyć rokowanie pacjenta, wskutek obserwowanej niekiedy w okresie hospitalizacji hipotonii nieodpowiadającej na wlew amin presyjnych (z zachowaniem reaktywności na steroidoterapię). Na dysfunkcję nadnerczy utrzymującą się w okresie rekonwalescencji wskazywać mogą wahania ciśnienia, przejawiające się jako początkowa hipotonia lub spadek zapotrzebowania na leki hipotensyjne u osób leczonych uprzednio z powodu nadciśnienia tętniczego. Możliwe jest także występowanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Początkowo obserwuje się tendencję do hiponatremii z normo- lub hiperkaliemią, z czasem natomiast – wskutek aktywacji układu RAA – pojawia się hipokaliemia, która jest zjawiskiem częstym u ozdrowieńców. Przyczyn hipokaliemii nie należy jednak upatrywać jedynie jako wtórnych do zaburzeń czynności nadnerczy. Wynikać może ona także z odwodnienia w przebiegu gorączki, na które nałożona jest suplementacja płynów bezelektrolitowych doustnie lub soli fizjologicznej (0.9% NaCl) zamiast płynów wieloelektrolitowych dożylnie, skutkując przejściową hipernatremią zwiększającą utratę potasu z moczem. Ponadto, leki stosowane w okresie COVID-19 (m.in. glikokortykoidy doustnie lub dożylnie, beta-mimetyki wziewnie, diuretyki, czasowa insulinoterapia podczas hospitalizacji) mogą skutkować rozwojem hipokaliemii, która w dalszej kolejności indukować może zaburzenia rytmu serca i pogarszać rokowanie odległe.

4. Uszkodzenie gonad i zaburzenia erekcji

Kilka niepokojących doniesień dotyczących wpływu zakażenia koronawirusem na funkcję gonad pojawiło się już na początku pandemii. W autopsyjnych badaniach molekularnych wykazano tropizm wirusa w szczególności do jąder z indukcją miernie nasilonego procesu zapalnego. Możliwe konsekwencje powyższych obserwacji z zakresu badań podstawowych wymagają jednak weryfikacji w dużych badaniach prospektywnych ozdrowieńców. Izoforma ACE2 ulega bowiem silnej ekspresji w jądrach, a zwłaszcza w komórkach Leydiga i Sertoliego, przez co infekcja SARS-CoV2 może skutkować poważnymi zaburzeniami steroidogenezy gonadalnej i w efekcie spermatogenezy.

Kolejnym niezgłębionym zagadnieniem jest dysfunkcja seksualna obserwowana relatywnie często u ozdrowieńców, przejawiająca się głownie jako zaburzenia erekcji oraz spadek libido. Etiologia tego problemu jest złożona i wymaga wnikliwej wielokierunkowej diagnostyki. Z jednej strony bowiem pojawienie się zaburzeń erekcji, uznawane za zastępczy wczesny marker choroby układu sercowo-naczyniowego, może wskazywać na początek rozwoju choroby naczyń wieńcowych lub włośniczek płucnych, stając się przydatną, szybką i niedrogą metodą pierwszego rzutu oceny powikłań pulmonologicznych i kardiologicznych u osób, które przeżyły COVID-19. Z drugiej zaś, wspomniana wcześniej dysfunkcja gonad, może skutkować wystąpieniem zaburzeń hormonalnych, wymagających przeprowadzenia szczegółowej oceny osi podwzgórze-przysadka-gonady.

Długotrwały stres związany z chorobą lub izolacją, skutki społeczno-ekonomiczne pandemii i zaburzenie relacji międzyludzkich wpływając na pogorszenie zdrowia psychicznego, mogą także objawiać się rozwojem dysfunkcji seksualnej. Możliwą etiologię psychogenną zaburzeń erekcji, wykrytych w trakcie diagnostyki zespołu postcovid, należy jednak rozważyć dopiero po wykluczeniu przyczyn somatycznych (kardiologicznych i endokrynologicznych), bez względu na wiek pacjenta.

IV. Zaburzenia neurologiczn

1. Udar mózgu

Udar mózgu jako powikłanie infekcji wirusem SARS-CoV-2 występuje u 1-3% zakażonych pacjentów. Typowo, nagłe objawy neurologiczne uszkodzenia OUN pojawiają się około 10. dnia od pierwszych symptomów COVID-19. Chorzy z rozpoznanym udarem mózgu w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, w porównaniu do pacjentów bez ostrych powikłań neurologicznych COVID-19, częściej chorują na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, chorobę niedokrwienną serca (a zatem klasyczne czynniki ryzyka i choroby współistniejące), a przebieg infekcji koronawirusem jest u nich zazwyczaj od początku znacznie cięższy. Natomiast osoby z udarem mózgu w przebiegu COVID-19, w porównaniu do pacjentów bez infekcji są młodsze, mają od początku większe ubytki neurologiczne i niestety znamiennie wyższą śmiertelność szpitalną.

2. Zaburzenia funkcji poznawczych

SARS-CoV-2 przenika przez opuszkę węchową do głębiej położonych obszarów mózgowia i wywołuje objawy potocznie nazywane „mgłą mózgową”. Sama „mgła mózgowa“ jest to zespół objawów, na które składają się: zaburzenia pamięci, zaburzenia koncentracji i uwagi, uczucie dezorientacji oraz nawracające bóle głowy. Obecnie mało wiemy na temat tego zaburzenia, przyjmuje się jednak, że nie da się go w prosty sposób wytłumaczyć wyłącznie mikroembolizacją naczyń wewnątrzmózgowych ani procesem zapalnym towarzyszącym burzy cytokinowej toczącej się także po drugiej stronie bariery krew-mózg.

Hipoksemia jest częstym objawem obserwowanym u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, wywołującym lub pogłębiającym zaburzenia funkcji poznawczych. Podobne zjawisko patofizjologiczne może przebiegać u chorych z uszkodzonymi płucami w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Często występuje u nich tak zwana „cicha hipoksemia”, czyli stan, w którym zmniejszonemu ciśnieniu parcjalnemu tlenu we krwi nie towarzyszy nasilone uczucie duszności, a funkcja wentylacyjna płuc jest jeszcze stosunkowo dobrze zachowana. Opóźnienie we włączeniu tlenoterapii może przyczyniać się wówczas do progresji zaburzeń poznawczych.

Ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych u chorych na COVID-19 znacząco zwiększa także otyłość, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, zaawansowany wiek oraz ciężki przebieg infekcji SARS-CoV-2. Wciąż jednak brakuje badań prospektywnych oceniających związek pomiędzy zaburzeniami pamięci, a zespołem „postcovid”. Na podstawie dostępnych źródeł można jedynie przypuszczać, że to hipokamp jest szczególnie narażony na destruktywne działanie koronawirusa, który może doprowadzić do wystąpienia „mgły mózgowej” i przyspieszenia rozwoju zmian neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera.

3. Inne powikłania neurologiczne

Najczęstsze objawy neurologiczne ostrego zakażenia SARS-CoV-2 obejmują manifestacje z układu nerwowego zarówno centralnego (ból głowy, zawroty głowy, ataksja, drgawki, zaburzenia pamięci), jak i obwodowego (osłabienie mięśni, zaburzenia węchu i smaku). Natomiast w zespole „postcovid” oprócz osłabienia i zaburzeń poznawczych, dodatkowo współistnieje niekiedy encefalopatia z drgawkami lub psychozą, zapalenie mózgu czy zespół Guillain-Barré. Wszystkie te jednostki chorobowe wymagają pilnej diagnostyki różnicowej i leczenia na oddziale neurologicznym.

V. Zaburzenia psychiczne

W czasie obecnej pandemii wciąż zbyt małą uwagę zwracamy na zależność pomiędzy infekcją
SARS-CoV-2, a pojawieniem się lub nasileniem zaburzeń psychicznych. Prawie 60% pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 zgłasza występowanie objawów psychicznych po upływie 4 tygodni od wypisu ze szpitala. Najczęściej wykrywane są wówczas: zaburzenia lękowe (42%), bezsenność (40%), objawy depresyjne (31%), zespół stresu pourazowego – PTSD (28%) i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne – OCD (20%). Ryzyko nasilenia się lub rozwoju zaburzeń psychicznych u ozdrowieńców ma związek nie tylko z występowaniem u nich chorób psychicznych w wywiadzie, ale również związane jest ono z zaburzeniami węchu i smaku oraz z wysokim wskaźnikiem SII (Systemic immune-inflammation index=liczba płytek krwi x liczba neutrofili/ liczba limfocytów). Dlatego też prawdopodobna wydaje się hipoteza, że to tropizm koronawirusa do komórek nerwowych i stymulacja przez niego stanu „hiperzapalenia” wpływa na rozwój zaburzeń psychicznych zarówno w przebiegu COVID-19, jak i zespołu postcovid.

WHO już w 2020 roku wydało ogólne zalecenia dotyczące przeciwdziałania rozwojowi zaburzeń psychicznych w dobie pandemii COVID-19. Natomiast lekarze wszystkich specjalności powinni aktywnie szukać objawów chorób psychicznych u pacjentów po przebytym zakażeniu koronawirusem. Dzięki takiemu postępowaniu zaproponowanie terapii behawioralnej lub włączenie leczenia farmakologicznego w odpowiednim momencie mogą doprowadzić do ustąpienia objawów zaburzeń psychicznych, a nawet do złagodzenia symptomów zespołu postcovid.

Podsumowanie

Ponad półtora roku doświadczenia nabywanego w nierównej walce z nową chorobą oraz prospektywna obserwacja ozdrowieńców pozwala nam nakreślić pewne podstawowe problemy, z jakimi może borykać się ozdrowieniec i tym samym lekarz prowadzący go w ramach opieki ambulatoryjnej. Nawet relatywnie łagodny przebieg choroby u osoby uprzednio w pełni zdrowej nie gwarantuje pełnego restitutio ad integrum, inicjując zmiany wielonarządowe początkujące rozwój chorób przewlekłych. Destabilizacja i zazwyczaj progresja chorób przewlekłych współistniejących z COVID-19 skutkują koniecznością rewizji dotychczasowych schematów terapeutycznych, dając asumpt ich optymalizacji zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Zintegrowany nadzór internistyczny nad ozdrowieńcami, z uwzględnieniem (w miarę potrzeby) oceny kardiologicznej, pulmonologicznej, endokrynologiczno-diabetologicznej oraz neurologiczno-psychiatrycznej stanowi kolejne trudne zadanie, z którym przyjdzie zmierzyć się ochronie zdrowia w najbliższych latach.

Rolą internisty lub geriatry prowadzącego ozdrowieńca będzie więc stworzenie na podstawie wnikliwego badania podmiotowego i przedmiotowego zindywidualizowanego planu leczenia, uwzględniającego wykonanie racjonalnej ilości badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych w optymalnych ramach czasowych. Pamiętajmy jednak, by wkraczając na nieznane wody ery postcovid, nie być samemu sobie sterem, żeglarzem i okrętem w opiece nad chorymi, śledząc na bieżąco pojawiające się, wiążące merytorycznie dokumenty eksperckie opracowywane przez poszczególne specjalistyczne towarzystwa naukowe.

Maciej Bladowski, Adrian Doroszko: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Onkologii Klinicznej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Opracowano na podstawie:

Glowacka I, Bertram S, Muller MA, Allen P, Soilleux E, Pfefferle S, Steffen I, Tsegaye TS, He Y, Gnirss K, Niemeyer D, Schneider H, Drosten C, Pohlmann S.. Evidence that TMPRSS2 activates the severe acute respiratory syndrome coronavirus spike protein for membrane fusion and reduces viral control by the humoral immune response. J Virol 2011;85:4122–4134. 

Santos RAS, Sampaio WO, Alzamora AC, Motta-Santos D, Alenina N, Bader M, Campagnole-Santos MJ.. The ACE2/angiotensin-(1-7)/MAS axis of the renin–angiotensin system: focus on angiotensin-(1-7). Physiol Rev 2018;98:505–553.

Kreutz R, Algharably EAE, Azizi M, Dobrowolski P, Guzik T, Januszewicz A, Persu A, Prejbisz A, Riemer TG, Wang JG, Burnier M. Hypertension, the renin-angiotensin system, and the risk of lower respiratory tract infections and lung injury: implications for COVID-19. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1688-1699. doi: 10.1093/cvr/cvaa097.

Shah S, McArthur E, Farag A, Nartey M, Fleet JL, Knoll GA,, Kim SJ, Garg AX, Jain AK.. Risk of hospitalization for community acquired pneumonia with renin–angiotensin blockade in elderly patients: a population-based study. PLoS One 2014;9:e110165

Kang JH, Kao LT, Lin HC, Wang TJ, Yang TY.. Do outpatient statins and ACEIs/ARBs have synergistic effects in reducing the risk of pneumonia? A population-based case–control study. PLoS One 2018;13:e0199981

de Abajo FJ, Rodríguez-Martín S, Lerma V, Mejía-Abril G, Aguilar M, García-Luque A, Laredo L, Laosa O, Centeno-Soto GA, Ángeles Gálvez M, Puerro M, González-Rojano E, Pedraza L, de Pablo I, Abad-Santos F, Rodríguez-Mañas L, Gil M, Tobías A, Rodríguez-Miguel A, Rodríguez-Puyol D; MED-ACE2-COVID19 study group. Use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet 2020;395(10238):1705-14.

Mancia G, Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020;382(25):2431-40.

Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, Troxel AB, Iturrate E, Johnson SB, Hausvater A, Newman JD, Berger JS, Bangalore S, Katz SD, Fishman GI, Kunichoff D, Chen Y, Ogedegbe G, Hochman JS. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020;382(25):2441-8.

Zhang P et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Jun 5;126(12):1671-1681. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134

Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.

Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020; published online May 21. https//:doi. org.10.1056/NEJMoa2015432.

McGonagle D, O’Donnell JS, Sharif K, Emery P, Bridgewood C. Immune mechanisms of pulmonary intravascular coagulopathy in COVID-19 pneumonia. Lancet Rheumatol 2020; 2: e437–45.

Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy.J Thromb Haemost 2020; 18: 1094–99.

Babapoor-Farrokhran S Gill D Walker J Rasekhi RT Bozorgnia B Amanullah: A Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms. Life Sci. 2020; 253117723

Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa575. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Epub ahead of print.

Sala S Peretto G Gramegna M et al. Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. Eur Heart J. 2020; 41: 1861-1862

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Wu F, Zhou Y, Wang Z, Xie M, Shi Z, Tang Z, Li X, Li X, Lei C, Li Y, Ni Z, Hu Y, Liu X, Yin W, Cheng L, Ye F, Peng J, Huang L, Tian J, Zhang L, Mo X, Zhang Y, Hu K, Jiang Y, Guan W, Xiang J, Liu Y, Peng Y, Wei L, Hu Y, Peng P, Wang J, Liu J, Huang W, Chen R, Zhao J, Li S, Zhang N, Zhao J, Zhong N, Ran P; Medical Treatment Expert Group for COPD and COVID-19. Clinical characteristics of COVID-19 infection in chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, retrospective, observational study. J Thorac Dis. 2020 May;12(5):1811-1823. doi: 10.21037/jtd-20-1914.

Chhiba KD, Patel GB, Vu THT, Chen MM, Guo A, Kudlaty E, Mai Q, Yeh C, Muhammad LN, Harris KE, Bochner BS, Grammer LC, Greenberger PA, Kalhan R, Kuang FL, Saltoun CA, Schleimer RP, Stevens WW, Peters AT. Prevalence and characterization of asthma in hospitalized and nonhospitalized patients with COVID-19. J Allergy Clin Immunol. 2020 Aug;146(2):307-314.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2020.06.010.

Rogliani P, Lauro D, Di Daniele N, Chetta A, Calzetta L. Reduced risk of COVID-19 hospitalization in asthmatic and COPD patients: a benefit of inhaled corticosteroids? Expert Rev Respir Med. 2020 Dec 3:1-8. doi: 10.1080/17476348.2021.1850275. Epub ahead of print.

Yamaya M, Nishimura H, Deng X, et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal and tracheal epithelial cells. Respiratory Invest. 2020;58(3):155–168

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271–280.e8.

Peters MC, Sajuthi S, Deford P, et al. COVID-19 related genes in sputum cells in Asthma: relationship to demographic features and corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(1):83–90

Parolin M, Parisotto M, Zanchetta F, Sartorato P, De Menis E. Coronaviruses and Endocrine System: a Systematic Review on Evidences and Shadows. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2020 Sep 5. doi: 10.2174/1871530320666200905123332. Epub ahead of print.

Porfidia A, Pola R, Porfidia A, et al. Venous thromboembolism in COVID-19 patients. J Throm Haemost. 2020 doi: 10.1111//jth.14842. 

Isidori AM, Arnaldi G, Boscaro M, Falorni A, Giordano C, Giordano R, et al. COVID-19 infection and glucocorticoids: update from the Italian Society of Endocrinology Expert Opinion on steroid replacement in adrenal insufficiency. J Endocrinol Invest. 2020 doi: 10.1007/s40618-020-01266-w. 

Scaroni C, Armigliato M, Cannavò S. COVID-19 outbreak and steroids administration: are patients treated for Sars-Cov-2 at risk of adrenal insufficiency? J Endocrinol Invest. 2020 doi: 10.1007/s40618-020-01253-1. 

Mitchell F. Vitamin-D and COVID-19: do deficient risk a poorer outcome? Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 570.

Apicella M, Campopiano MC, Mantuano M, Mazoni L, Coppelli A, Del Prato S. COVID-19 in people with diabetes: understanding the reasons for worse outcomes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Sep;8(9):782-792. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30238-2. Epub 2020 Jul 17. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):e5. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Nov;8(11):e6.

Younis JS, Abassi Z, Skorecki K. Is there an impact of the COVID-19 pandemic on male fertility? The ACE2 connection. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2020;318(6):E878–E880. doi: 10.1152/ajpendo.00183.2020

Douglas GC, O’Bryan MK, Hedger MP, Lee DK, Yarski MA, Smith AI, Lew RA. The novel angiotensin-converting enzyme (ACE) homolog, ACE2, is selectively expressed by adult Leydig cells of the testis. Endocrinology. 2004;145(10):4703–4711. doi: 10.1210/en.2004-0443.

Wang Z, Xu X. scRNA-seq profiling of human testes reveals the presence of the ACE2 receptor, a target for SARS-CoV-2 infection in spermatogonia Leydig and Sertoli. Cells. 2020;9:4. doi: 10.3390/cells9040920. 

Verdecchia P, Cavallini C, Spanevello A, Angeli F. The pivotal link between ACE2 deficiency and SARS-CoV-2 infection. Eur J Intern Med. 2020 Jun;76:14-20. doi: 10.1016/j.ejim.2020.04.037.

Grassi T, Varotto E, Galassi FM. COVID-19, a viral endocrinological disease? Eur J Intern Med. 2020 Jul;77:156-157. doi: 10.1016/j.ejim.2020.06.003.

Bellastella G, Maiorino MI, Esposito K. Endocrine complications of COVID-19: what happens to the thyroid and adrenal glands? J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1169-1170. doi: 10.1007/s40618-020-01311-8. Epub 2020 Jun 1.
Nannoni S, de Groot R, Bell S, Markus HS. Stroke in COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2021 Feb;16(2):137-149. doi: 10.1177/1747493020972922. Epub 2020 Nov 11

Baker HA, Safavynia SA, Evered LA. The 'third wave’: impending cognitive and functional decline in COVID-19 survivors. Br J Anaesth. 2021 Jan;126(1):44-47. doi: 10.1016/j.bja.2020.09.045. Epub 2020 Oct 21.

Mazza MG, De Lorenzo R, Conte C, Poletti S, Vai B, Bollettini I, Melloni EMT, Furlan R, Ciceri F, Rovere-Querini P; COVID-19 BioB Outpatient Clinic Study group, Benedetti F. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain Behav Immun. 2020 Oct;89:594-600. doi: 10.1016/j.bbi.2020.07.037. Epub 2020 Jul 30.

World Health Organization. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19outbreak. 2020.https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/mental-health-consider-ations.