Koniec epidemii? Nie tak szybko

Pytanie o to, czy pandemia SARS-CoV-2 wygasa samoistnie, czy też jest wygaszana, wydaje się zasadne. W obliczu gospodarczej zapaści rząd najpierw poluzował, a potem stopniowo zniósł większość sanitarnych obostrzeń. W głowach wielu ludzi zagościła więc radosna myśl, że zagrożenie minęło. Nic bardziej mylnego…

Widok człowieka w maseczce na ulicy to już sytuacja naprawdę wyjątkowa. Choć nadal mamy obowiązek zakrywania nosa i ust w sklepach czy autobusach, coraz mniej osób go przestrzega. Liczby nowych zakażeń podawane przez media przechodzą niezauważone. Nie brakuje też sceptyków, którzy nie wierzą w jakiekolwiek zagrożenie. Problem w tym, że dla wirusa nie ma to żadnego znaczenia.

– Epidemia trwa. Z biologicznego punktu widzenia nie ma najmniejszego powodu, żeby wirus przestał krążyć – nie pozostawia wątpliwości dr hab. Egbert Piasecki, prof. Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej im. Ludwika Hirszfelda Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu, kierownik Laboratorium Wirusologii. – Skoro są ludzie wrażliwi, to wirus się rozprzestrzenia. I dopóki nie będzie szczepionki albo odporności populacyjnej, to tak będzie się działo z różną intensywnością. Bariera powstanie dopiero wtedy, kiedy zakażenie przejdzie około 20 milionów Polaków.

W drugiej połowie czerwca Ministerstwo Zdrowia informuje średnio o 300-400 nowych przypadkach dziennie. Rekordowa była środa, 17 czerwca, gdy potwierdzono ich 506. Ciągle mamy też doniesienia o nowych ogniskach zakażenia i to w całej Polsce, ostatnio w Toruniu, Rzeszowie, Warszawie. Zdaniem prof. Piaseckiego można szacować, że w tej chwili w Polsce zakażenie przeszło lub przechodzi 1-2% społeczeństwa, więc do wspomnianych 20 milionów jeszcze daleko. Zakaźnicy i wirusolodzy są zgodni – szybkiego końca epidemii nic na razie nie zapowiada.

– Epidemia ani nie jest wygaszana, ani nie wygasa. I nic nie wskazuje na to, żeby miała wygasnąć w najbliższym czasie. Przeciwnie – biorąc pod uwagę to, co się dzieje na świecie i znaczny wzrost liczby przypadków, należy się spodziewać, że potrwa jeszcze długo – mówi prof. dr hab. n. med. Brygida Knysz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Dodaje, że obecnie najwięcej nowych zakażeń przybywa w Ameryce Południowej. – W Europie jest ich mniej, ale my nie jesteśmy w czołówce tych krajów europejskich, gdzie widać spadek liczby aktywnych zakażeń. Jesteśmy, niestety, w tej grupie państw, gdzie cały czas epidemia się utrzymuje i gdzie liczba nowych zachorowań codziennie wzrasta.

Typowa letnia sytuacja i mała liczba testów

Znawcy tematu przyznają, że latem nieco mniej ludzi choruje na choroby przenoszone drogą powietrzno-kropelkową i wyjaśniają, że to typowa sytuacja dla wirusów szerzących się w ten sposób, gdy jest cieplej, częściej wietrzymy mieszkania i przebywamy na zewnątrz, a więc w pewnym dystansie od innych ludzi. Najintensywniej bowiem przenoszą się one, gdy jest sucho, temperatura oscyluje w granicach 4-6 stopni.

– Nie zmienia to faktu, że epidemia trwa i że 75-80% zakażonych przechodzi chorobę subklinicznie lub bezobjawowo – podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon, ordynator 1. Oddziału Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa dolnośląskiego. – Ludzie w ogóle nie wiedzą, że są zakażeni, co dowiodły przesiewowe testy górników na Śląsku. Oni przeważnie nie mieli żadnych objawów. Pytanie brzmi więc: ile mamy zakażonych, którzy przebyli chorobę i są przypadkami bezobjawowymi?

Niewykrywany wirus krąży swobodnie. Zakaźnik nie ma wątpliwości, że gdyby przesiewowe badania prowadzono jednocześnie we wszystkich kopalniach w Polsce i innych dużych zakładach, statystyki sięgałyby może i kilku tysięcy przypadków dziennie.

Powody, dla których nie robi się masowych testów, wyjaśnia dr n. med. Paweł Wróblewski, prezes Dolnośląskiej Rady Lekarskiej, dyrektor Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu: – Na razie konsekwentnie realizowana jest polityka rozciągania epidemii w czasie, aby nie dopuścić do paraliżu systemu opieki zdrowotnej w przypadku kumulacji dużej liczby ciężkich zachorowań. Nadal czekamy na skuteczny lek lub szczepionkę – mówi prezes DRL. – Procent populacji, który przechorował COVID-19, jest jeszcze stosunkowo niewielki, więc trudno mówić o wygasaniu epidemii. Staramy się utrzymywać liczbę zachorowań na mniej więcej stałym poziomie, zastępując uciążliwe dla społeczeństwa restrykcje łagodniejszymi zaleceniami przeciwepidemicznymi. Jeśli jednak w efekcie beztroskiego podejścia do wprowadzonych zasad dojdzie do wzrostu liczby zachorowań, restrykcje powrócą.

Druga fala na życzenie

Obserwując ludzi w przestrzeni publicznej, trudno nie mieć wrażenia, że prosimy się jako społeczeństwo o kłopoty. Nikt nie egzekwuje obowiązku noszenia maseczek, zachowywania dwumetrowego dystansu czy organizowania zgromadzeń do 150 osób. Jak mówi prof. Piasecki, przechodzimy na model szwedzki, gdzie nie ma obostrzeń, są jedynie pewne zalecenia. Tyle, że tam ludzie biorą je sobie do serca bardziej niż nad Wisłą i Odrą.

Wydawać by się mogło, że skoro życie wraca do normy, to nie ma powodów do niepokoju. Ludzie entuzjastycznie przyjmują informacje o wznowieniu lotów bez ograniczeń i możliwości podróżowania, także za granicę.

– Patrzę na to wszystko z niepokojem. Do niedawna byłam optymistką, jeśli chodzi o epidemię. W tej chwili mój optymizm jest znacznie mniejszy, ponieważ widzimy, jakie są liczby – przyznaje prof. Knysz. – Co chwilę pojawiają się w Polsce nowe ogniska, nie tylko na Śląsku. Tam rzeczywiście jest dużo zakażeń, ale ogniska są też w innych województwach i to w szpitalach, domach pomocy społecznej, czy na licznych rodzinnych spotkaniach bądź wydarzeniach publicznych, które skupiły dużo ludzi w bliskiej odległości na dłuższy czas.

Prawdopodobnie w najbliższych tygodniach sytuacja nie ulegnie radykalnej zmianie. Z tą należy się liczyć jesienią, kiedy będziemy więcej czasu spędzać w pomieszczeniach zamkniętych. Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu zwraca uwagę, że jesienią koronawirus nie będzie jedynym atakującym ludzi wirusem.

– W tym okresie zwykle szerzą się też inne choroby zakaźne przenoszone drogą kropelkową, jak przeziębienia, grypa, paragrypa i szereg innych – mówi prof. Simon. – Ta zbieżność może, nie musi, ale może przebiegać w sposób katastrofalny. Jeśli pacjent przebędzie grypę (a czasem przechodzi się ją dość ciężko), do tego ma inne choroby, jest otyły i ma ponad 65 lat i chwała Bogu nie umrze, to jeśli zostanie następowo zakażony koronawirusem, prawdopodobnie już wtedy nie przeżyje.

Czas nauki i postępu medycyny

Na samoistne wygaśnięcie wirusa na razie nie ma więc co liczyć. Dlatego trzeba robić wszystko, by go zatrzymać. Profesor Brygida Knysz nie ma złudzeń – nie radzimy sobie z epidemią. Co zrobić, żeby to zmienić?

– Albo trzeba znów wprowadzić obostrzenia, jakich doświadczyliśmy niedawno, co nie jest możliwe na dłuższą metę, albo zastosować skuteczną profilaktykę, czyli szczepionkę oraz leki – mówi zakaźniczka. Spodziewa się, że jesienią będzie można powiedzieć coś więcej na temat szczepionek. Nadzieję na to, że prace nad jej opracowaniem zakończą się niebawem, dają ostanie doniesienia medialne. Otóż kilka krajów Europy Zachodniej już podpisało umowę z jedną z firm (której prace nad szczepionką są najbardziej zaawansowane) na 300 milionów dawek, jak tylko szczepionka będzie dostępna.

Walka z wirusem to naukowy wyścig z czasem. Trwają prace nad szczepionką i poszukiwania skutecznego leku. Z jednej strony w laboratoriach naukowcy próbują wynaleźć nowy specyfik, z drugiej lekarze na szpitalnych oddziałach uczą się nowego zastosowania dla już istniejących preparatów. W szpitalu przy ul. Koszarowej we Wrocławiu do terapii wykorzystywane są wszystkie leki dostępne w świecie do leczenie tego zakażenia. Z coraz większymi sukcesami.

– Byliśmy jako zespół jednymi z pionierów w tej części Europy w stosowaniu leków przeciwwirusowych: Kaletry, Rybawiryny, Remdesiviru, osocza itd. Nabraliśmy ogromnego doświadczenia – przyznaje prof. Krzysztof Simon. – Zdecydowanie zmniejszyliśmy liczbę tych przypadków z zapaleniem wirusowym płuc (to jest podstawowa manifestacja COVID-19), które przechodzą w stan zaawansowanej niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu zakażenia i trafiają na „erkę”. Na to się składa całe nasze postępowanie terapeutyczne (antybiotyki, leki przeciwkrzepliwe, leki przeciw grypie, potencjalnie leki przeciw SARS-CoV-2, osocze i leki blokujące niektóre cytokiny, intensywna tlenoterapia, uważne monitorowanie, bardzo wczesna rehabilitacja oddechowa).

O tym, jak ciężka jest to walka, najlepiej mówią liczby. Spośród 10 pacjentów, którzy trafiają na OIOM w stanie zaawansowanej niewydolności krążeniowo-oddechowej, przeżywa dwóch. – I tych dwóch to jest nasz wspólny sukces, jakkolwiek strasznie to brzmi. Na początku epidemii, umieralność była jeszcze wyższa. Teraz znacznie mniej osób trafia na „erkę” – mówi prof. Simon. – Nauczyliśmy się walczyć z tym wirusem. To jest efekt postępu naszej wiedzy, zaufania do pewnych metod i wprowadzania kolejnych nowoczesnych terapii, a także współpracy zespołów, które się zajmują chorymi, nas zakaźników klinicystów, ale także intensywistów, którzy z nami bardzo ściśle współpracują, a my – z nimi.

Wciąż brakuje preparatu, który unicestwiałby wirusa SARS-CoV-2. Wszystkie dostępne dotychczas działają objawowo, tzn. zmniejszą skutki zakażenia, zapalność i śmiertelność, ale nie likwidują przyczyny.

– Nie ma jeszcze leków zapobiegających chorobie COVID-19. Te, które w tej chwili są stosowane, mają za zadanie zatrzymać namnażanie się wirusa – mówi znany specjalista chorób zakaźnych prof. dr hab. n. med. Andrzej Gładysz. Dodaje, że leki antyretrowirusowe i przeciwmalaryczne mają hamować replikację wirusa lub zmniejszyć skutki odczynu zapalnego, jak np. kolejny lek – deksametazon. Niektóre, jak chlorochina, o której tyle dyskutowano, mają mieć też działanie hamujące replikację wirusa. – Jeżeli jest preparat, który hamuje namnażanie się wirusa, to rzeczywiście on może budzić szczególne nadzieje. W tym wszystkim jest jeszcze potrzebna racjonalna strategia, dostosowanie włączenia terapii do etapu choroby. Ważne, żeby leki hamujące namnażanie włączyć w odpowiednim czasie, a więc gdy tylko pojawiają się objawy.

Profesor Gładysz wyjaśnia, że deksametazon, okrzyknięty ostatnio hitem, to syntetyczny odpowiednik glikokortykosteroidu nadnerczy, który rzeczywiście działa przeciwzapalnie i będzie wygaszał słynną burzę cytokinową (czyli nadmierną reakcję układu immunologicznego). – Zastosowanie tego leku to racjonalne działanie objawowe, które zmniejszając odczyn zapalny w płucach, zmniejsza powierzchnię nieskutecznej wymiany tlenu – tłumaczy były krajowy konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych. – Hamuje wysięk zapalny i w ten sposób pozostawia możliwość wymiany tlenu między pęcherzykiem płucnym a naczyniami w ścianie pęcherzyka, które są objęte procesem zapalnym. Ograniczenie stanu zapalnego zwiększa możliwość wymiany tlenowej, dlatego ten lek budzi taką dużą nadzieję, bo się zorientowano, że po włączeniu go stan pacjentów nie pogarszał się, a wręcz poprawiał się, a nawet umożliwiał przetrwanie najgorszego okresu niewydolności oddechowej, która najczęściej była czynnikiem krytycznym warunkującym zgon.

Równolegle do odkrywania nowych metod leczenia pojawiają się kolejne, nieznane dotąd problemy kliniczne. – Cały medyczny świat obserwuje teraz tzw. wielonarządowy zespół zapalny u dzieci. Śledzi go m.in. prof. Leszek Szenborn we wrocławskiej Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych – mówi prof. Brygida Knysz. – Biorąc pod uwagę, że jest to choroba śródbłonków (tak ją można nazwać), należy się liczyć z różnymi objawami. Wciąż jest też za wcześnie, by móc powiedzieć coś konkretnego o dalszych skutkach COVID-19, zwłaszcza o tym, czy wywołuje on trwałe uszkodzeniach. Na to potrzeba kilku lat, a przynajmniej kilkunastu miesięcy. Trzeba się liczyć z następstwami pulmonologicznymi czy kardiologicznymi, niewykluczone, że będą to trwałe uszkodzenia.

Agata Grzelińska