Kilkanaście leków na dobę

Tekst Agata Grzelińska

Ludzie w podeszłym wieku stanowią dla lekarzy naprawdę duże wyzwanie. Należy mieć na uwadze zmiany fizjologiczne i patologiczne zachodzące w starzejącym się organizmie i dobierać terapię indywidualnie, żeby nie zaszkodzić pacjentowi. Typowymi cechami medycy geriatrycznej są: brak typowej symptomatologii, co wynika z wieku i współistnienia wielu jednostek chorobowych, atypowe objawy, wielochorobowość, wielolekowość, polipragmazja, kaskady i cykle objawowe, występowanie wielkich zespołów geriatrycznych. Naczelnym celem geriatrii jest, obok przywrócenia zdrowia, poprawa i utrzymanie sprawności czynnościowej człowieka, pamiętając o postępujących z wiekiem deficytach.

Stary człowiek choruje inaczej

Jak wyjaśnia dr n. med. Edyta Karasek, specjalista chorób wewnętrznych, geriatra, dyrektor Przychodni VITA we Wrocławiu, istotą geriatrii jest całościowe podejście do starszego człowieka. W przypadku seniorów liczy się każdy szczegół. Aby w pełni ocenić ich stan zdrowotny, trzeba się dowiedzieć, jak radzą oni sobie w życiu codziennym, jakie są ich warunki socjalno-ekonomiczne, czy mają wsparcie osób trzecich, ocenić sprawność fizyczną i umysłową, nastrój, stan odżywienia, nawodnienia, poznać historię choroby, przyjmowane leki, aktualne problemy i przeanalizować ich przyczyny.

Z jednej strony mamy do czynienia z chorobami w starości, czyli z tym, na co ktoś zachorował wcześniej, jak np. nadciśnienie, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, z drugiej strony – z chorobami ze starości, do których zalicza się wielkie zespoły geriatryczne jak demencja, delirium, depresja, upadki, zaburzenia poruszania, zespół słabości, nietrzymanie moczu, stolca, zaburzenia wzroku, słuchu, osteoporoza, wielolekowość. U seniorów zdarzają się atypowe objawy chorowania oraz brak typowych objawów, np. występuje delirium lub upadki wywołane zapaleniem płuc albo zapaleniem dróg moczowych oraz brak typowych objawów, np. zawały serca bez bólu, depresja bez smutku. W podeszłym wieku nie zawsze bowiem ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego towarzyszy ból, a zapaleniu płuc gorączka. Nierzadko starsi ludzie, zwłaszcza cierpiący na nietrzymanie moczu, nie odczuwają objawów w zapaleniu dróg moczowych. Jako sygnały tych chorób może się natomiast pojawiać majaczenie.

– To są nagłe, ostre zaburzenia stanu świadomości i uwagi wynikające z ostrego niedotlenienia mózgu, których przyczyną bywa proces zapalny, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe – wyjaśnia dr Edyta Karasek. – Jeśli pacjent w starszym wieku nagle zamajaczy, to nie jest otępienie. Ono nie rozwija się nigdy nagle – to może być atypowy objaw zapalenia, zawału serca czy udaru. O otępieniu można mówić, gdy objawy występują przynajmniej przez 6 miesięcy.

Wielochorobowość i wielolekowość

Nie trzeba jednak atypowych objawów lub ich braku, by pojawiły się groźne dla zdrowia i życia problemy. Wystarczy występowanie kilku chorób jednocześnie, na które chory przyjmuje kilka lub kilkanaście preparatów. Jeśli nikt nie spojrzy czujnym okiem na to, co senior łyka każdego dnia, do przepisanych na recepty leków dorzucając te kupione na własną rękę, kłopoty gotowe.

– W przypadku seniorów mamy do czynienia z wielochorobowością, za tym idzie wielolekowość. Już przy przyjmowaniu pięciu różnych pigułek ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wynosi 55% – zwraca uwagę geriatra. – Jeśli pacjent przyjmuje więcej niż 5 leków, a bardzo często się zdarza, że kilkanaście, to trzeba co jakiś czas robić tzw. przegląd lekowy. Może się okazać, że lek, który doskonale obniża ciśnienie, powoduje obrzęki nóg. Wtedy należy go odstawić i podać inny, ale niestety często zamiast tego leczy się obrzęki lekami moczopędnymi. Działanie niepożądane to jest objaw, który większość pacjentów traktuje jako nową chorobę i zgłasza się z nią do lekarza.

Przeważnie wygląda to tak: zaczyna się od nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, na które senior przyjmuje 4-5 leków. Przy tych schorzeniach poziomy cholesterolu LDL powinny być odpowiednio niskie, więc zwykle przyjmuje kolejny lek na obniżenie poziomu cholesterolu. Jeśli jeszcze przeszedł zawał serca lub udar mózgu albo ma chorobę niedokrwienną serca, to dostaje preparat tzw. przeciwpłytkowy. U starszych osób często zdarza się też niedoczynność tarczycy, więc na to dochodzi kolejny specyfik. Powszechna jest też choroba zwyrodnieniowa stawów manifestująca się bólami, więc człowiek sięga po środki przeciwbólowe sam albo z przepisu lekarza. Pacjenci biorący kilka leków są przeświadczeni, że muszą dostać kolejny na osłonę żołądka, mimo że nigdy nie mieli stwierdzonego zapalenia żołądka ani choroby wrzodowej. Zażywają więc w sumie po 10 i więcej środków. Trzeba mieć na uwadze związane z wiekiem upośledzenie funkcji wielu narządów, w tym nerek, wątroby, serca, które wpływa na wchłanianie, dystrybucję, metabolizm i wydalanie leków. Każdy z leków ma swoje mechanizmy działania, metabolizm i wszystkie one mogą wchodzić w interakcje między sobą.

A plus B nieraz równa się kłopot

Doktor Karasek podaje przykłady takich interakcji. Niektóre leki lub substancje roślinne są tzw. inhibitorami, czyli hamują enzymy wątrobowe, metabolizujące m.in. substancje lecznicze.

– Jeśli metabolizm leku zostaje spowolniony w wątrobie, to jego stężenie we krwi wzrasta, stając się dawką toksyczną – mówi specjalistka geriatrii. – Są też środki, które przyspieszają metabolizm, czyli obniżają efekt działania leku. Wśród inhibitorów enzymów wątrobowych są np. antybiotyki z grupy chinolonów, makrolidów, leki przeciwgrzybicze i przeciwdepresyjne grupy SSRI, z których najsilniejszymi inhibitorami CYT P450 są fluoksetyna i fluwoksamina. Jeżeli pacjent przyjmuje lek stosowany przewlekle i włączymy mu lek, będący inhibitorem, to spowodujemy wzrost poziomu tego leku we krwi i u pacjenta zaczną się nagle pojawiać objawy niepożądane, np. krwawienie, bóle mięśni, skoki ciśnienia…

Ważna jest znajomość farmakokinetyki leków. Na przykład Euthyrox w strukturze chemicznej jest białkiem, które do dobrego wchłaniania potrzebuje kwaśnego środowiska. Jeśli pacjent o tym nie wie i zażywa ten lek razem z lekiem typu IPP też na czczo, to Euthyrox nie wchłania się tak, jak powinien i nie daje pożądanego efektu. Wtedy zazwyczaj lekarz podnosi dawkę Euthyroxu, zamiast porozmawiać z pacjentem i wypytać, jak on przyjmuje leki.

Kaskada leków i błędne koło terapeutyczne

Po dołączeniu nowego medykamentu do listy już przyjmowanych u pacjentów w podeszłym wieku nieraz pojawiają się nowe objawy. Nierzadko są one uznawane za nową chorobę, a nie za niepożądane efekty dotychczas stosowanych leków, które nagle zmieniły lub zwielokrotniły swoje działanie z powodu połączenia z inną substancją.

– Włączając kolejne leki, możemy spowodować, że u pacjenta dojdzie do omdlenia, upadku, złamania i do znacznego pogorszenia sprawności funkcjonalnej. To jest cykl objawowy – mówi geriatra. – Bywa, że chorujący na nadciśnienie dostał leki, które spowodowały, że ciśnienie obniżyło się za bardzo. Z tego powodu upadł i złamał sobie np. szyjkę kości udowej, co u kobiet z osteoporozą jest częste. Tak poważne złamanie unieruchamia człowieka. Trafia on do szpitala, potem wraca do domu mocno niesprawny. Wymaga rehabilitacji, a to trwa. Doznaje więc załamania psychicznego i pojawiają się objawy depresji, na którą włącza się kolejny lek. To jest błędne koło terapeutyczne. Naczelna zasada geriatrów to start low go slow – czyli zaczynaj od małej dawki leku i powoli ją zwiększaj do dawki skutecznej o najmniejszym potencjale szkodliwości oraz eliminuj leki zbędne.

Z dublowaniem leków spotyka się w swoim gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej lek. Ewa Krawiecka-Jaworska, specjalista medycyny rodzinnej. Niedawno zgłosiła się do niej pani w wieku 80 plus z zawrotami głowy, ogólnym złym samopoczuciem i nudnościami. Okazało się, że od neurologa dostała Pregabalinę. Po czym poszła do poradni leczenia bólu, gdzie również zapisano jej Pregabalinę.

– Mając pełną dokumentację medyczną tej pacjentki, mogłam wyłapać, że przyjmowała zbyt dużą dawkę i miała klasyczne objawy niepożądane – mówi lekarka. – Tak się dzieje, kiedy pacjenci, idąc do kolejnego specjalisty, nie zabierają ze sobą dokumentacji lub nie przynoszą lekarzom rodzinnym dokumentacji z konsultacji specjalistycznych, a tylko proszą o wypisanie recepty na lek. Zwłaszcza starsi ludzie w tym celują. Mieliśmy w praktyce taki przykład: pewien pan jest u nas leczony jednym preparatem, załóżmy, że chodzi o ramipryl pod nazwą Axtil. Poszedł prywatnie do kardiologa, który wypisał mu Tritace, czyli tę samą substancję leczniczą pod inną nazwą. Mając jednak informację z konsultacji od kardiologa, mogłam wyłapać, że pacjent zażywa dwa preparaty o takim samym składzie.

Systematyczny przegląd

Seniorom trzeba co jakiś czas regularnie robić przegląd listy wszystkich przyjmowanych leków. Większość z nich z powodu licznych schorzeń podlega polipragmazji.

– Staram się zebrać dokładny wywiad o stosowanych przez pacjenta lekach. Jeśli mam pełną listę i dokumentację medyczną oraz skany konsultacji specjalistycznych, o które zawsze prosimy pacjentów, dając im skierowanie do innych lekarzy, to nie zdarza się, żebyśmy wypisali komuś lek, który się zdubluje – mówi lek. Ewa Krawiecka-Jaworska. – Wobec pacjentów, którzy są u nas jakiś czas, takie sito działa skutecznie.

Problem pojawia się, gdy pacjent, którego lekarz nie zna, nie zostanie szczegółowo wypytany, co przyjmuje, albo wypytywany o którymś ważnym leku zapomni lub nie pamięta nazw i nie przynosi swojej dokumentacji.

– W naszej praktyce drukujemy seniorom co jakiś czas listę przepisanych przez nas leków z dawkowaniem, by mogli ją pokazać innemu lekarzowi – mówi lek. Ewa Krawiecka-Jaworska. – Stosujemy też „metodę pudełkową”. Jeżeli ktoś przychodzi do nas pierwszy raz i nie ma takiej listy, to prosimy, by przyniósł wszystkie leki, jakie zażywa, łącznie z tymi bez recepty. Widząc taki zestaw, nie muszę już zgadywać, o jakie preparaty chodzi, gdy słyszę, że bierze małe różowe tabletki albo prostokątne żółte. Jestem w stanie wychwycić substancje, które się dublują, wzajemnie wykluczają lub wchodzą w interakcje.

Współpraca na linii lekarz – lekarz i lekarz – pacjent

Doktor Karasek zwraca uwagę na konieczność współpracy lekarzy rodzinnych z geriatrami i pacjentów z lekarzami. Przekonuje, że trzeba wymagać od pacjentów, by regularnie mierzyli ciśnienie i poziomy cukru. Bardzo ważna jest aktualna lista leków przyjmowanych z przepisu lekarzy i na własną rękę. Na przykład niekontrolowane stosowanie NLPZ może uszkodzić nerki i spowodować groźne zwyżki ciśnienia. Kolejna sprawa to kontrola czynnościowa i badania biochemiczne.

– Wiedząc, że organizm się starzeje i że choroby takie jak nadciśnienie i cukrzyca uszkadzają poszczególne narządy, trzeba pilnować parametrów nerkowych oraz wątrobowych u pacjenta. Przez niewydolne nerki leki nie są wydalane i pacjent ma objawy toksycznego działania leków. Są preparaty jak np. Metformina, której przy niskiej filtracji nerek <30 ml/min w ogóle nie wolno stosować – dodaje geriatra. – Kreatyninę i jonogram powinno się badać u starszych pacjentów co trzy miesiące. To jest rola lekarza rodzinnego. Rolą geriatry jest wyłapać deficyty u pacjentów i z pomocą opiekunów aktywizować pacjentów i prowadzić bezpieczną farmakoterapię.

Lekarz Ewa Krawiecka-Jaworska stara się wychwytywać te osoby, które powinny się zgłosić na kontrolę lekarską. Jak mówi, czasem badania kontrolne pokazują, że w ciągu ostatnich 6 miesięcy znacznie pogorszyła się u kogoś funkcja nerek, wtedy jest on zapraszany do przychodni i znów pytany o leki. Nieraz okazuje się, że pacjent bierze dodatkowo preparat kupiony bez recepty, który dubluje działanie tych przepisanych przez lekarza. W takiej sytuacji rośnie ryzyko upośledzenia nerek.

Człowiek w podeszłym wieku potrzebuje holistycznego podejścia, a to wymaga czasu. Narodowy Fundusz Zdrowia zakłada, że lekarz POZ ma dla pacjenta 15 minut. Na wiele kwestii zwyczajnie nie ma czasu.

– Dla mnie najtrudniejsze w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku są różnego rodzaju zaburzenia psychiczne lub zaburzenia pamięci, które mają bardzo różną symptomatologię. Leczenie ich trzeba skomponować w taki sposób, żeby nie zaburzało leczenia lekami, które pacjent już przyjmuje z powodu innych schorzeń – mówi dr Krawiecka-Jaworska. – U osób w bardzo podeszłym wieku, np. 80 plus, niektóre leki działają trochę inaczej. W stosunku do części leków jestem w stanie sama wydedukować, czytając charakterystykę produktu, kiedy trzeba zmniejszyć dawkę albo kiedy nie wolno danego leku stosować. Jednak i tak współpraca z geriatrą jest bardzo pomocna i potrzeba. Akurat w moim przypadku chodzi o problemy otępienne czy choroby psychiczne, ale jest wiele innych odmienności w wieku senioralnym, które geriatrzy wyłapują. Uważam, że powinno ich być więcej, zwłaszcza że rośnie grupa osób 80 plus, która potrzebuje indywidualizacji leczenia.