Geriatria nadzieją dla seniorów. Dodaje życia do lat

Z prof. dr hab. Małgorzatą Sobieszczańską, kierownikiem Katedry i Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu rozmawia Magdalena Orlicz-Benedycka

Magdalena Orlicz-Benedycka: Dane statystyczne są alarmujące. W 2035 r. wg danych GUS osoby po 65 r.ż. będą stanowiły 25% społeczeństwa. Dwukrotnie zwiększy się populacja osób ponad osiemdziesięcioletnich, a projekt systemu opieki geriatrycznej w kraju czeka na wdrożenie od kilkunastu lat. Jaka jest obecnie kondycja polskiej geriatrii?

Prof. dr hab. Małgorzata Sobieszczańska: Geriatria to interdyscyplinarna dziedzina medycyny, holistycznie traktująca chorych w starszym wieku. Pozwala kompleksowo oceniać i rozwiązywać złożone problemy wieku podeszłego, spajając fizyczne, psychiczne, funkcjonalne i społeczne aspekty życia starszych pacjentów. W tym medycznym podejściu do seniorów mieszczą się także działania prewencyjne, które powinny stać się stałym elementem życia już kilka dekad przed osiągnięciem wieku podeszłego. Uważa się, że prozdrowotny styl życia (właściwa dieta, niepalenie tytoniu i regularna aktywność fizyczna) może obniżyć o 40% ryzyko zgonu z powodu najczęstszych chorób cywilizacyjnych, tj. chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów i cukrzycy.

Paradoksalnie, nakłady na promowanie i wdrażanie działań prewencyjnych to jedynie 1,5% wszystkich kosztów ochrony zdrowia. Tymczasem w Polsce „rzeczywistość skrzeczy”. Obecnie funkcjonuje zaledwie ok. 900 łóżek na oddziałach geriatrycznych, czyli na 100 tys. seniorów przypada 1,5 łóżka. Dla kontrastu, w Austrii czy Szwajcarii te proporcje wynoszą średnio 50 łóżek na 100 tys. pacjentów geriatrycznych. Dla starszych chorych na Dolnym Śląsku dostępne są łącznie tylko 74 łóżka geriatryczne: w Klinice Geriatrii USK, Szpitalu im. Falkiewicza Wrocław-Brochów, Wojewódzkim Centrum Szpitalnym Kotliny Jeleniogórskiej w Jeleniej Górze, Szpitalu „Mikulicz” EMC w Świebodzicach oraz w Centrum Diagnostyczno-Terapeutyczne „Medicus” w Lubinie.

M.O.-B.: Specjalizacja mało spektakularna. Jak zatem zachęcić do niej młodych lekarzy?

M.S.: Finansowo, ale ważne jest też miejsce zatrudnienia. Po zrobieniu specjalizacji z geriatrii nikt nie chce pracować na oddziale internistycznym, gdzie trzeba się skupić na chorobie wiodącej, bo za to są przyznawane punkty z NFZ. Zatem młodzi ludzie po takiej specjalizacji nie mają, gdzie pracować. Najpierw należy zwiększyć liczbę łóżek geriatrycznych i stworzyć oddziały. Aktualnie w naszym kraju zaledwie ok. 450 lekarzy posiada specjalizację z geriatrii, najczęściej jest to druga specjalizacja po chorobach wewnętrznych lub medycynie rodzinnej, realizowana z reguły w trybie pozarezydenckim.

W Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada zatem tylko jeden geriatra (!), gdy dla porównania, na Słowacji ponad trzech, a w Szwecji prawie ośmiu. Ponadto duża liczba geriatrów nie wykorzystuje w pełni swoich umiejętności ze względu na dotkliwy brak oddziałów i przychodni o tym profilu. Wprawdzie geriatria została uznana za dziedzinę priorytetową, co oznacza nieco większe wynagrodzenie dla osób, które zdecydowały się specjalizować w geriatrii w trybie szkolenia rezydenckiego. Niestety, nie przekłada się to na zwiększone zainteresowanie młodych lekarzy tą specjalizacją. Ma na to wpływ także słabe umocowanie lekarzy geriatrów w systemie powszechnej opieki zdrowotnej (mówiąc wprost – brak możliwości uzupełnienia dochodów w różnych placówkach).

M.O.-B.: Czy biorąc pod uwagę statystyki i brak skonsolidowanej opieki medycznej nad seniorami, możemy być przysłowiowo „mądrzy po szkodzie”? Jak zapobiec ogromnym już kosztom leczenia?

M.S.: Pomimo dobrze już chyba rozpowszechnionych, aktualnych i prognostycznych danych statystycznych dotyczących gwałtownego przyrostu populacji osób starszych (określanego mianem „tajfunu starości”), nadal nie widać w naszym kraju skonsolidowanych działań ukierunkowanych na zbudowanie systemu kompleksowej ochrony obywateli przeżywających jesień swego życia. Dla przypomnienia, osoby w wieku powyżej 65 r.ż. na przełomie XX i XXI wieku stanowiły 12% społeczeństwa. Modelowy system opieki nad osobami starszymi powinien bazować na bliskiej współpracy lekarzy POZ z geriatrami, odpowiedniej liczbie pielęgniarek i opiekunów socjalnych, działających w miejscu zamieszkania seniorów, szybkiej ścieżce diagnostycznej, a następnie terapeutycznej, wsparciu rehabilitacyjnym, szerokim dostępie do turnusów sanatoryjnych, niedrogich pobytach w domach „złotej jesieni”, a w ciężkich przypadkach – łatwości znalezienia miejsca w instytucjach opieki długoterminowej (zakładach opiekuńczo-leczniczych) lub opieki paliatywnej (hospicjach).

Współpraca POZ – geriatra u nas funkcjonuje, ponieważ taki oddział jest i są specjaliści, ale w wielu rejonach kraju czy w małych miejscowościach sytuacja wygląda dramatycznie. Brakuje ludzi, pieniędzy, a przede wszystkim zainteresowania i konsekwentnego programu. To musi zainicjować minister zdrowia. Tymczasem zainteresowanie władz ministerialnych zbudowaniem efektywnego systemu opieki nad seniorami charakteryzuje się okresowymi przypływami i odpływami. Przykładem tego było stworzenie wysokospecjalistycznych oddziałów geriatrycznych, aby po kilku latach, zgodnie z koncepcją kolejnego ministra zdrowia, nastąpiła ich faktyczna likwidacja lub ponowne włączanie do oddziałów internistycznych oraz pomysł przekazywania kompetencji geriatrów w ręce lekarzy rodzinnych, czyli faktyczne uwstecznienie idei sprofilowanej opieki nad starszymi chorymi.

M.O.-B.: Pomówmy o aspekcie finansowym geriatrii…

M.S.: Kontrole NIK wykazały, że na oddziałach internistycznych średni koszt roczny wszystkich świadczeń był wyższy o ok. 1400 zł niż na oddziałach geriatrycznych, w tym także leków. Co stanowi o specyfice oddziału geriatrycznego? Pacjent przechodzi tam kompleksową diagnostykę, poprzedzoną całościową oceną geriatryczną (COG), której efektem jest nie tylko holistyczna ocena jego stanu zdrowia – fizycznego, psychicznego i społecznego, ale także szybkie wdrożenie adekwatnej terapii. Przy okazji lekarz geriatra weryfikuje zestaw leków pobieranych przez pacjenta.

Z powodu wielochorobowości, typowej dla wieku podeszłego, osoby starsze często nadużywają leków, co grozi tzw. polipragmazją. Częstą jej przyczyną jest dołączanie do listy leków kolejnych preparatów, przepisywanych przez różnych lekarzy specjalistów, o tym samym składzie chemicznym, lecz pod inną nazwą handlową, a także kupowanie leków i suplementów diety bez recepty („over-the-counter”).

W Polsce leki zażywa 95% osób powyżej 70 r.ż., z tego 1/3 co najmniej 5 leków długotrwale, zaś co dziesiąty senior musi pamiętać (jeśli potrafi) o zażyciu nawet kilkunastu leków na dobę! Najczęściej stosowane są leki nasercowe, usprawniające pracę przewodu pokarmowego oraz przeciwbólowe (często dublowane). Przy stosowaniu 5 leków jednocześnie ryzyko niekorzystnych interakcji wynosi już 50%. W rezultacie zamiast korzyści terapeutycznych pojawiają się nasilone działania niepożądane, a nawet kolejne, nowe objawy chorobowe określane mianem jatrogennych zespołów geriatrycznych, stanowiących nawet do 30% wszystkich problemów medycyny wieku podeszłego. Są one często przyczyną przyjęć do szpitala, m.in. z powodu krwawień z przewodu pokarmowego, odwodnienia i hiponatremii, nasilenia zespołu otępiennego, incydentów majaczenia czy upadków. Lekarz geriatra zwraca także uwagę na redukowanie dawek leków, co jest konieczne u starszych chorych ze względu na upośledzenia funkcji nerek i wątroby, a także zmienioną farmakokinetykę leków w ustroju (z powodu spadku zawartości wody i wzrostu tkanki tłuszczowej, zastępującej malejącą masę mięśniową). Wykazano, że szybko i dobrze zdiagnozowany (przebadany) pacjent geriatryczny, z właściwie ustawionym przy wypisie ze szpitala leczeniem, znacznie rzadziej korzysta z porad lekarza POZ i nie tak szybko ponownie trafia do szpitala.

M.O.-B.: Z jakimi schorzeniami starsi pacjenci trafiają do Kliniki Geriatrii we Wrocławiu najczęściej?

M.S.: Konieczność częstych hospitalizacji osób w wieku podeszłym wynika z wielochorobowości, nietypowego obrazu klinicznego schorzeń, zagrożeń związanych z farmakoterapią, zaburzeń poznawczych i trudności z przestrzeganiem zaleceń oraz znacznego stopnia niesprawności. Starsi chorzy stanowią dominującą grupę pacjentów wielu oddziałów szpitalnych i wykorzystują ponad 60% funduszy NFZ przeznaczonych na wszystkie hospitalizacje w Polsce. To także świadczy o randze problemu.

M.O.-B.: Jak wygląda w liczbach typowa dla osób w wieku podeszłym wielochorobowość?

M.S.: Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy 80% ludzi po 75 r.ż., na choroby układu sercowo-naczyniowego cierpi 75% seniorów, nadciśnienie tętnicze ma połowa osób starszych, na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc choruje co czwarty senior, zdiagnozowaną cukrzycę ma 20%, a następne 20% wykazuje nietolerancję glukozy. Kolejnym ważkim problemem jest stale rosnąca liczba osób z zespołem otępiennym (obecnie już ok. 0,5 mln), najczęściej w postaci otępienia naczyniowopochodnego i choroby Alzheimera – racjonalny wydaje się zatem postulat opracowania specjalnego narodowego programu dla tej grupy chorych i ich opiekunów.

M.O.-B.: Powinno się stworzyć narodowy program?

M.S.: Koniecznie. Tymczasem nadal nie wprowadzono standardów opieki geriatrycznej w formie rozporządzenia ministra zdrowia, chociaż odpowiedni dokument został opracowany przez Zespół ds. gerontologii przy ministrze zdrowia już w 2007 roku (sic!) i opublikowany w czasopiśmie „Gerontologia Polska” (2013, t. 21, nr 2). W grupie ekspertów opracowujących „Standardy” znalazł się także dr n. med. Zbigniew Machaj, jeden z pionierów geriatrii na Dolnym Śląsku, wieloletni konsultant wojewódzki ds. geriatrii, powołany przez wojewodę także na obecną kadencję. „Standardy” pokazują krok po kroku, jak powinna być zorganizowana opieka nad pacjentem w podeszłym wieku – począwszy od poradni geriatrycznej, poprzez oddział geriatryczny, po opiekę już po wyjściu ze szpitala. Pomimo upływu wielu lat mizernie wygląda wdrażanie „Standardów” do praktyki lekarskiej i sytemu ochrony zdrowia. Jednym z zaleceń jest wykonywanie przez lekarzy POZ, na wszystkich oddziałach, u osób po 65 r.ż. skali VES-13 (Vulnerable Elders – 13 Survey), stanowiącej szybki skrining kwalifikujący do całościowej oceny geriatrycznej (COG). Niestety, praktyka przeczy temu zaleceniu. Do tej pory także NFZ nie finansuje COG w opiece ambulatoryjnej, jak również nie uwzględnia w rozliczaniu świadczeń wielochorobowości starszych pacjentów. Szkoda, że szeroka wiedza, empatia i zaangażowanie lekarzy geriatrów nie jest w pełni wykorzystywane w celu zapewnienia dobrostanu starszym członkom naszego społeczeństwa.

Z informacji Ministerstwa Zdrowia wynika, że w ramach Narodowego Programu Zdrowia w latach 2016-2020 realizowano prace nad schematem opieki geriatrycznej, która ma usprawnić diagnostykę i leczenie starszych pacjentów. Ponadto analizowano propozycje geriatrycznych świadczeń gwarantowanych, tj. diagnostyki otępienia z COG w ramach procedury leczenia jednego dnia, geriatrycznych zespołów konsultacyjnych oraz stacjonarnej rehabilitacji geriatrycznej. W ramach powyższych planów mieściły się także badania o akronimie PolSenior-2 (realizowanych w latach 2016-2020), w ramach których, także na terenie województwa dolnośląskiego, zbadano różnorodne aspekty sytuacji zdrowotnej i socjoekonomicznej starszych osób. Uzyskane obserwacje posłużą do zaktualizowania rekomendacji dla polityki zdrowotnej i społecznej wobec populacji seniorów w Polsce.

M.O.-B.: W 2016 roku na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu powołano do życia Katedrę i Klinikę Geriatrii z oddziałem geriatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego. Jak do tego doszło i kto może liczyć na Waszą pomoc?

M.S.: Było to możliwe dzięki przychylnemu poparciu ówczesnego rektora uczelni i dyrektora USK oraz wspólnym staraniom dr. Zbigniewa Machaja, ordynatora oddziału geriatrii, i mojej skromnej osoby, jako ówczesnego dziekana Wydziału Lekarskiego. Do programu nauczania wprowadzono geriatrię jako przedmiot obowiązkowy dla studentów 5. roku kierunku lekarskiego w wymiarze 40 godzin rocznie. Dodatkową atrakcją, cenioną przez studentów, są zajęcia wyjazdowe w Ośrodku Alzheimerowskim w Ścinawie. Niewiele jest w Polsce placówek geriatrycznych o tak wysokim statusie dydaktyczno-klinicznym.

Klinika Geriatrii pracuje zgodnie z nowoczesną procedurą diagnostyczno-terapeutyczną, skupiając się na przyjęciach planowych pacjentów, kierowanych przez lekarzy POZ nie tylko z regionu dolnośląskiego. Najczęściej trafiają do nas chorzy z objawami narzucającymi konieczność szybkiego postawienia rozpoznania (jak np. niedokrwistość czy gwałtowna utrata masy ciała), z podejrzeniem zespołu otępiennego, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, niedożywieniem, zespołem słabości, zespołami jatrogennymi. W przeciągu 7-10 dni chory jest poddawany kompleksowej ocenie geriatrycznej, konsultacjom psychologa klinicznego i psychiatry, odpowiednio szczegółowym badaniom laboratoryjnym i obrazowym oraz stosownym konsultacjom specjalistycznym, w tym fizjoterapeutycznym.

Nie do wyobrażenia jest czas i wysiłek, jaki musiałby włożyć starszy chory, by poddać się tak szczegółowej diagnostyce poza naszym oddziałem. Ten szeroki program diagnostyczny przekłada się na kosztochłonność oddziału. Szkoda, że kontrakt z NFZ nie uwzględnia powyższej specyfiki. Niestety, moce przerobowe Kliniki są bardzo ograniczone ze względu zarówno na niedostateczną liczebność personelu lekarskiego, jak i pielęgniarskiego.

Co roku do Kliniki przyjmowanych jest tylko 600-650 pacjentów, choć zapotrzebowanie jest znacznie większe. Dlatego też w kolejce chory czeka na przyjęcie nawet 3-4 miesiące. Ponadto warunki lokalowe w Klinice odbiegają daleko od obecnie przyjętych standardów. Klinika mieści się bowiem w ponad 100-letnim budynku nadającym się do kapitalnego i zarazem bardzo drogiego remontu. Nasi pacjenci często mówią i piszą, że zaangażowanie i profesjonalizm personelu rekompensują im niedogodności lokalowe. Zobaczymy, co przyniesie przyszłość w tym zakresie…

M.O.-B.: Jak wygląda geriatria w dobie pandemii koronawirusa?

M.S.: Trwająca epidemia wirusa SARS-CoV-2 wstrzymała na 1,5 miesiąca działalność Kliniki Geriatrii, co wynikało z troski o zdrowie naszych pacjentów, będących w grupie wysokiego ryzyka ze względu na osłabienie odporności związane z wiekiem (tzw. immunosenescencją) oraz wielochorobowością. Obecnie staramy się intensywnie nadrobić zaległości, dbając jednocześnie o zapewnienie bezpieczeństwa epidemicznego pacjentów. Wszyscy przyjmowani do Kliniki chorzy są dzień wcześniej poddawani testom na obecność koronawirusa w punkcie drive-thru przy ul. Borowskiej, przebadany został także cały personel medyczny Kliniki, starannie przestrzegane są zasady reżimu sanitarnego.

Wobec powyższego przyłączam się do licznych apeli o to, by osoby chore nie bały się pobytu w szpitalu. Odwlekanie w czasie procesu rozpoznania choroby i podjęcia stosownego leczenia może okazać się fatalne w skutkach. Trudno powiedzieć, ile poważnie chorych osób nie udało się uratować z powodu panicznego strachu wywołanego epidemią. Ludzie nadal umierają, i to częściej, także z powodu innych chorób niż COVID-19. Jest to również zadanie dla opiekunów pacjentów geriatrycznych i lekarzy rodzinnych, by przekonywali ich do poddania się bezpiecznej hospitalizacji. Pomimo niezbyt komfortowej sytuacji staramy się zachęcać do podjęcia pracy w Klinice i specjalizowania się w geriatrii najmłodsze pokolenie lekarzy, którym w podjęciu tej decyzji, mam nadzieję, pomogą zajęcia dydaktyczne prowadzone w Klinice, pokazujące specyfikę i przydatność tej dziedziny medycyny, zwłaszcza w obliczu wiadomego trendu demograficznego. Niestety, względy finansowe odgrywają również niebagatelną rolę, m.in., rozbieżność pomiędzy wynagrodzeniami lekarza-rezydenta i asystenta kliniki. Mimo wszystko Zespół Katedry i Kliniki Geriatrii utrzymuje optymistyczną nadzieję na pozytywny klimat dla rozwoju geriatrii w naszym kraju, regionie i na naszej uczelni.