To rozwiązanie ma szansę na sprawne działanie

Międzynarodowe kody i procedury postępowania mają być usprawnieniem i podpowiedzią. Każde rozwiązanie, które pozwala ograniczyć czynności biurowe na rzecz bezpośredniego kontaktu z pacjentem, poprawi efektywność leczenia. A przecież wielu lekarzy nie może jeszcze wystawiać e-recepty z przyczyn technicznych. Z lek. Jackiem Krajewskim, lek. Marcinem Lewickim i lek. dent. Amadeuszem Kuźniarskim rozmawia Aleksandra Solarewicz.

Aleksandra Solarewicz: Młodzi są zwykle kojarzeni z entuzjazmem wobec elektroniki i rozwiązań wirtualnych. Panowie też?

Lek. Marcin Lewicki: Jestem entuzjastą zrównoważonej cyfryzacji wprowadzanej w rozsądny sposób. Nie jestem zadowolony z działania platformy, którą zaproponował Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Przeniesienie na osobę wystawiającą zaświadczenia odpowiedzialności za wady systemu jest moralnie nieusprawiedliwione i do gruntu złe. Mocodawcy pokazali w ten sposób, że w zasadzie nie szanują nikogo – pacjentów, bo ci nie są niczemu winni, że lekarz wystawiający zwolnienie trzyma ich w gabinecie kwadrans dłużej, ponieważ system się zawiesił, lekarzy, którzy niewystawione w ciągu dnia pracy zwolnienia muszą wprowadzać do systemu po godzinach, za co nikt nie ma zamiaru zapłacić, wreszcie pracowników samego ZUS – przecież ktoś musi wypisać wezwanie dla niesubordynowanego doktora, który spóźnił się dzień czy dwa w wystawieniu zwolnienia, przyjąć go w placówce, wysłuchać tłumaczenia…

A.S.: Jaki z tego wniosek dla ministra?

M.L.: MZ nauczone tym doświadczeniem, jak sądzę, nie wprowadziło kary za niewystawienie e-recepty. Z tego, co wiem, w razie braku możliwości wystawienia recepty w formie elektronicznej ustawodawca pozostawił alternatywę w postaci recepty papierowej.

A.S.: Każde rozwiązanie ma być lekarstwem na jakiś problem. Jaki problem ma w zamierzeniu rozwiązać e-recepta?

Lek. Jacek Krajewski: Zgodnie z treścią uzasadnienia do projektu, przegłosowanej już i podpisanej przez prezydenta RP, ustawy o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia, e-recepta ma wprowadzić m.in. ułatwienia w zakresie wystawiania recept oraz określania poziomu refundacji produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Wprowadza się także tą ustawą możliwość upoważnienia asystentów medycznych do wystawiania e-recept i e-skierowań w imieniu pracowników medycznych. Omawiana regulacja wprowadza nowe funkcjonalności Internetowego Konta Pacjenta i rozszerza katalog osób uprawnionych do wystawiania recept w programie „75+”. Stanowi realizację wymogów niezbędnych do prowadzenia transgranicznej obsługi recept wewnątrz Unii Europejskiej, przez wprowadzenie recept transgranicznych w postaci elektronicznej.

Lek. dent. Amadeusz Kuźniarski: Głównym deficytem, który odczuwa polski lekarz, jest czas. Czas, który w maksymalnym stopniu powinien być wykorzystany dla pacjenta. My wszyscy, jako lekarze, bierzemy odpowiedzialność za prowadzenie dokumentacji medycznej oraz wszelkich innych dokumentów powstających w trakcie procesu leczenia. Wiąże się to z dużą ilością tekstu, który kiedyś musieliśmy przenosić na papier – ze swej natury dosyć nietrwały nośnik wszelkich danych. Wreszcie z pomocą przyszła nam, wprowadzana na coraz szerszą skalę, elektroniczna dokumentacja medyczna, która dzięki rozwiązaniom IT stanowi sprawne narzędzie w rękach lekarza. Wszelkie podpowiedzi, zunifikowane kody oraz coraz częściej spotykane międzynarodowe procedury postępowania, a co za tym idzie opisy, są usprawnieniem, ale i podpowiedzią dla lekarza. Każde rozwiązanie, które pozwala zaoszczędzić czas, poświęcany dotąd na czynności inne niż faktyczne badanie i leczenie pacjenta, wpływa na poprawę efektywności tego leczenia.

M.L.: To pytanie powinno być skierowane do autora wymienionego rozwiązania, do ministra zdrowia. Ze swojej strony mogę powiedzieć, w czym mi pomaga, a w czym utrudnia codzienną pracę. Recepta w formie elektronicznej, w zależności od aplikacji gabinetowej, jest stosunkowo prosta do wystawienia. Jej wprowadzenie docelowo na pewno zmniejszy znacząco ilość zużywanego papieru. Pozostaje jednak nadal nieuregulowana kwestia praktyk lekarskich korzystających w stu procentach z dokumentacji papierowej.

A.S.: A w świetle konkretnych czynności, jakie zmiany nastąpią?

J.K.: To obszerna kwestia. Po wprowadzeniu tych rozwiązań określanie odpłatności leków na e-recepcie może nastąpić przy wykorzystaniu narzędzia informatycznego przygotowanego przez CSIOZ. Lekarz i świadczeniodawca nie ponoszą odpowiedzialności za skutki błędnego działania narzędzia informatycznego, polegające na nieprawidłowym określeniu odpłatności w związku z rozbieżnością danych zawartych w narzędziu i przepisami prawa, w szczególności z wykazami leków refundowanych. Minister zdrowia zamieszcza w BIP dane pozwalające na wykorzystanie w aplikacjach gabinetowych tego narzędzia oraz jego » aktualizacje. Od 1 lipca 2020 roku w przypadku leków objętych refundacją w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń, dla których istnieją refundowane odpowiedniki, lekarz (a także pielęgniarka), wystawiając receptę, może przyjąć jako zakres zarejestrowanych wskazań wskazania określone dla wszystkich odpowiedników refundowanych w ramach tej kategorii dostępności refundacyjnej. A to oznacza, że niezależnie od tego, jak zarejestrowany jest ChPL dla leków, jeżeli wśród kilku zarejestrowanych tak samo działających preparatów choć w jednej charakterystyce produktu leczniczego wystąpi wskazanie rejestracyjne, według którego lek jest ordynowany, to wszystkie pozostałe mają taki sam poziom refundacji i mogą być stosowane w tym wskazaniu (mimo że w ChPL taki preparat na to wskazanie rejestracji nie ma). Umożliwiono wystawianie e-recept również w przypadku recept pro auctore i pro familiae, i rozszerzono zakres osób, którym można wystawić receptę pro familiae, do małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa osoby wystawiającej. Od 1 lipca 2020 roku nie będzie potrzeby zamieszczania na recepcie kodu OW NFZ. Na recepcie nie trzeba umieszczać numeru telefonu do bezpośredniego kontaktu z wystawiającym receptę. Może być umieszczony e-mail lub telefon. Pieczęć zastępuje się odpowiednimi danymi, które można nanieść za pomocą druku.

A.S.: Czy znacząco zmieni się ważność recepty?

J.K.: Za pomocą e-recepty lekarz może przepisać leki na rok, a za pomocą papierowej na 120 dni. Może też wystawić do 12 recept na łącznie 360 dni stosowania. Pielęgniarki i położne e-recepty mogą wystawić maksymalnie na ilość niezbędną pacjentowi do 180-dniowego okresu stosowania, w tym w przypadku produktu leczniczego antykoncepcyjnego wyłącznie w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego. E-recepta może być realizowana do 365 dni od wystawienia, oprócz antybiotyków (7 dni) oraz środków odurzających, substancji psychotropowych, preparatów zawierających te środki lub substancje oraz prekursorów kategorii 1, na które recepty można realizować do 30 dni od wystawienia. W przypadku realizacji recepty elektronicznej po upływie 30 dni od daty jej wystawienia albo naniesionej na recepcie daty realizacji „od dnia”, recepta jest realizowana z wyłączeniem dni stosowania, które już upłynęły, licząc je od daty wystawienia recepty albo naniesionej na recepcie daty realizacji „od dnia”. Z e-recepty rocznej pacjent jednorazowo może otrzymać maksymalnie leki na 180 dni na podstawie określonego na recepcie dawkowania. Jeśli wielkość opakowania uniemożliwia wydanie go w ilości niezbędnej do stosowania przez wyliczony okres, dopuszcza się wydanie go w ilości przekraczającej tę ilość, jednak nie więcej niż o jedno najmniejsze opakowanie.

A.S.: Ważne zmiany dotyczą recept „S”. Jakie to zmiany?

J.K.: Recepty „S” wystawiać może lekarz lub pielęgniarka udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu POZ albo lekarz, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawił receptę pro auctore lub pro familiae. Od 1 lipca 2020 roku recepty dla seniorów będą mogli wystawiać również lekarze i pielęgniarki w AOS i szpitalu w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego. Przed wystawieniem recepty „S” należy dokonać weryfikacji ilości oraz rodzaju przepisanych pacjentowi leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, pod względem bezpieczeństwa oraz konieczności ich stosowania, biorąc pod uwagę recepty wystawione oraz zrealizowane dla tego świadczeniobiorcy. Nie później niż do 31 grudnia 2021 roku minister zdrowia ogłosi w BIP oraz w dzienniku urzędowym informację o uruchomieniu funkcjonalności P1 umożliwiającej dokonywanie tej weryfikacji. Do 31 grudnia 2021 roku różne podmioty publiczne zobowiązane są do przekazania elektronicznie do CSIOZ, po raz pierwszy, danych o niepełnosprawności i uprawnieniach dodatkowych. Na tej podstawie system będzie wskazywał uprawnienia dodatkowe pacjenta. NFZ jest obowiązany przekazać CSIOZ do 31 grudnia 2019 roku informacje o uprawnieniach dodatkowych zgromadzone do 1 maja 2019 roku w zakresie, w jakim uprawnienia te mają niezbywalny charakter. W przypadku asystentów medycznych lekarz ponosi odpowiedzialność merytoryczną za treść recepty czy skierowania, a asystent za zapewnienie zgodności danych zamieszczonych na tych receptach i skierowaniach z danymi zawartymi w dokumentacji medycznej.

A.S.: Skoro prosty system, to znaczy, że ograniczy skomplikowane błędy?

M.L.: Cyfrowa recepta zmniejsza ryzyko popełnienia błędu. Niestety, w większości lekarze piszą bardzo pięknym charakterem, natomiast często zupełnie nieczytelnie. Forma ta również, w założeniu przynajmniej, znacząco mogłaby ułatwić pracę farmaceutom. Co jednak się nie dzieje, ponieważ poprawki pojedynczej e-recepty nie da się już dokonać prosto – pieczątką i parafką – jak to robiliśmy na receptach wystawianych w tradycyjnej formie. Nieraz farmaceuta przychodził do mnie z plikiem kilku recept z zaznaczonymi pozycjami do odręcznej korekty. E-receptę należy anulować i wystawić nową, co generuje nadmierne zużycie naszego podstawowego zasobu – czasu.

A.K.: Prostota, dostępność i uniwersalność – to najważniejsze cechy tego rozwiązania. Pacjent nie otrzymuje żadnej fizycznej formy recepty (lecz może!). E-recepta, znajdując się w systemie, może być zrealizowana w każdej aptece w kraju. W sytuacji, w której dany lek nie jest dostępny w określonym miejscu, można go bez problemu zrealizować w innym miejscu. Recepta jest zawsze czytelna, nie ma możliwości pomyłki. Wypełnienie recepty w systemie EDM często polega na trzech kliknięciach myszki, nie ma możliwości pomyłki w przepisywaniu danych pacjenta. Takie rozwiązanie jest szybsze niż wypisywanie tradycyjnych recept.

J.K.: Do czasu opanowania wszystkich niezbędnych umiejętności związanych z e-receptą wypisywanie jej może stanowić pewien problem, zwłaszcza dla lekarzy mniej wprawnych w pracy z komputerem. Ale nawet ci, którzy dobrze sobie z tym radzą, robią błędy, podobnie zresztą jak na receptach papierowych. Najczęstszy błąd to niepoprawny kod leku (EAN), gdzie lek refundowany jest zaznaczony przez pomyłkę jako odpłatny na 100% lub lek niepodlegający refundacji oznaczany jest jako refundowany. Dalej, zapisanie ilości leku niezgodnej z prawem (np. dzielone opakowania leków refundowanych). I jeszcze, leki robione bez kompletu danych, bądź z błędnymi danymi. Brak dawkowania lub błędne dawkowanie… Wielu lekarzy także nie ma nawet teraz jeszcze możliwości wypisywania e-recept, ponieważ niektórzy operatorzy nie stworzyli odpowiedniej funkcjonalności w swoich aplikacjach gabinetowych.

A.S.: Mniej wprawni w pracy z komputerem to przecież starsi lekarze, a służba zdrowia nam się starzeje?

M.L.: Wiek jest tu najmniejszym problemem, wbrew pozorom. Gdy rozpoczynałem „przygodę” z e-receptą, wydawało mi się, że ten system jest pisany przez jedną grupę informatyków dla drugiej, żeby ta pierwsza mogła się pochwalić, ile to zabezpieczeń można zmieścić w krótkim procesie. W zasadzie trzeba było pobrać kolejno kilka certyfikatów, jeden umożliwiał pobranie następnego, elektroniczny labirynt, trudny do przejścia dla statystycznego człowieka niebędącego informatykiem. W każdym projekcie, który ma za zadanie stworzenie urządzenia czy programu, określa się podmiot, który będzie głównym użytkownikiem. Wydawało się, że koordynator tego projektu uznał, iż będą nim informatycy, których nie ogranicza czas przejścia przez cały proces, a nie lekarze – praktycy.

Mamy dostęp do wrażliwych danych, więc minimum zabezpieczeń powinniśmy zastosować. Część aplikacji gabinetowych korzysta z profilu zaufanego do autoryzacji e-recepty, część z certyfikatu wydanego przez ZUS. To drugie rozwiązanie wydaje mi się bardziej uzasadnione. Jedno narzędzie obsługujące dwa systemy jest znacznie lepszą opcją niż dwa narzędzia obsługujące jeden system…

A.K.: Nie jest prawdą, że wiek jest ściśle skorelowany z umiejętnościami obsługi rozwiązań IT. Średnia wieku lekarza w Polsce to 52 lata, według danych GUS. Korzystanie z rozwiązań IT daje wiele korzyści i wcale nie musi oznaczać licznych kłopotów wynikających z braku wiedzy czy umiejętności. Problem leży w nastawieniu lekarza. Obawa przed czymś nowym jest naturalna, zarówno u osób młodych, jak też tych bardziej „doświadczonych”. Zunifikowanie sytemu medycznego w Polsce wpłynie bezpośrednio na poprawę leczenia i dostosowanie do realiów panujących w kraju.

A.S.: Dlaczego?

A.K.: Ponieważ uzyskane dane, poddane analizie statystycznej, mogą przyczynić się do poprawy problemu dostępności leków w polskich aptekach, ze względu na to, że będziemy wiedzieć, jakie jest aktualne zapotrzebowanie na dany lek w danym czasie.

Trzeba również wspomnieć, iż jedną z idei, która przyświeca opracowaniu rozwiązań IT, jest idea USERFRIENDLY, czyli ułatwienie w maksymalnym stopniu użytkowania danego programu. W przypadku e-recepty jest ono skuteczne dzięki wielu możliwościom potwierdzenia tożsamości za pomocą profilu zaufanego lub e-dowodu. Mówiąc prosto – dla każdego znajdzie się rozwiązanie spełniające jego oczekiwania.

A.S.: Ubiegłoroczna dyskusja o informatyzacji służby zdrowia należała do burzliwych, więc teraz nasuwa się pytanie o efektywność
e-recepty…

M.L.: To rozwiązanie ma szansę na sprawne działanie. Jednak zarządzający podmiotami leczniczymi mogliby nieco szybciej odpowiadać na potrzeby rynku. W jednej z przyszpitalnych przychodni, w której mam przyjemność pracować, zmienia się system informatyczny. Absurdalnym jest, że niecałe trzy miesiące przed obowiązkowym wprowadzeniem e-recepty informatyk na spotkaniu mówi, że nic mu nie wiadomo na temat e-recepty we wprowadzanym systemie. Dopóki wszystkie zmiany będą wprowadzane na ostatnią chwilę w naszym ulubionym stylu – „jakoś to będzie” – dopóty nic się nie zmieni, a system jest skazany z góry na porażkę.

A.K.: Moja odpowiedź brzmi: tak, e-recepty są faktem i działają bardzo dobrze już w tej chwili. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż duże podmioty medyczne, takie jak szpitale, przechodzą na e-recepty. Niektóre z nich przeszły już całkowicie na realizację recept w formie elektronicznej.

Informatyzacja służby zdrowia, telemedycyna, funkcjonalność gabinetu medycznego w smartfonie… Tych zmian nie cofniemy, musimy w maksymalnym stopniu skorzystać z ich zalet. Technologia wspiera lekarza, skraca czas poświęcony na tworzenie dokumentacji i – bez obaw – nigdy go nie zastąpi.

J.K.: E-recepta działa i z miesiąca na miesiąc przyrost liczby wypisanych e-recept jest zauważalny. Według danych CSIOZ na październik 2019, ok. 20% recept jest już wypisanych w sposób elektroniczny. Oczywiście to znaczy, że jeszcze 80% jest wypisywanych papierowo. Termin obligatoryjnego wprowadzenia tego rozwiązania, wyznaczony na 8 stycznia 2020 roku, wydaje się mocno wyśrubowany i prawdę mówiąc, mało realny. Potrzeba czasu na wdrożenie się w to rozwiązanie wszystkich odpowiedzialnych za wypisywanie e-recept, a także za dostarczenie narzędzi do ich wytworzenia. Przynajmniej w kilku województwach brakuje dziś takich narzędzi i to już wskazuje na potrzebę przesunięcia terminu obligatoryjnego wystawiania e-recept.