Nasze coraz starsze społeczeństwo potrzebuje liczniejszej grupy specjalistów umiejących zadbać o zdrowie starszych osób. Polska powinna mieć około trzech tysięcy geriatrów, a jest ich tylko 600, z czego połowa nie może znaleźć pracy w swojej specjalności. Dlaczego tak się dzieje i jak powinniśmy zadbać o najdojrzalszych pacjentów mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska, kierownik Katedry i Kliniki Geriatrii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Rozmawia z nią Maciej Sas.

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska
Absolwentka Akademii Medycznej we Wrocławiu (obecnie Uniwersytet Medyczny), po studiach zatrudniona w Katedrze Patofizjologii, gdzie uzyskała kolejno stopień doktora nauk medycznych, doktora habilitowanego i tytuł profesora. Odbyła staż podoktorski na Uniwersytecie Aston w Birmingham (Wielka Brytania). Specjalista chorób wewnętrznych i geriatrii. W Katedrze Patofizjologii zorganizowała Zakład Elektrokardiologii i Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych, którym kierowała do 2015 roku.
Od 10 lat kieruje Katedrą i Kliniką Geriatrii UM we Wrocławiu, ubiegłego roku przy ul. Borowskiej pod nazwą Katedra i Klinika Geriatrii i Chorób Wewnętrznych.

Maciej Sas: Jestem zaszczycony tym, że mogę porozmawiać z kimś reprezentującym tak ekskluzywną specjalność. Podobno jest was w Polsce 600, a potrzeby są 5-krotnie większe! Musicie być rozchwytywani…

Małgorzata Sobieszczańska: (uśmiech) Owszem, można powiedzieć, że jesteśmy ekskluzywną grupą lekarzy, ale za tą ekskluzywnością wcale nie kryją się wysokie zarobki czy specjalna pozycja w świecie medycyny; nie stwarza się nam także jakichś uprzywilejowanych warunków pracy. Ekskluzywność dotyczy chyba tylko naszej liczebności. Docelowa liczba geriatrów powinna wynosić w Polsce co najmniej trzy tysiące, a jest nas około 600. Co gorsza, wśród czynnych geriatrów prawie 60% to lekarze w wieku powyżej 50 lat. Niestety, geriatria nie cieszy się popularnością wśród absolwentów kierunku lekarskiego, chociaż znajduje się na liście specjalizacji priorytetowych, co oznacza dla lekarza dodatek rzędu chyba 700 złotych. To za mało, by zachęcić młodych medyków. Podobnie jest np. z interną czy onkologią. Od strony praktyki prywatnej geriatria także jest mało atrakcyjną dziedziną w porównaniu z wieloma innymi, głównie wąskimi specjalizacjami. Obejmuje szeroką wiedzę, wykraczającą poza zakres chorób wewnętrznych, a praca ze starszymi pacjentami jest bardzo wymagająca. Jednak u nas powiało optymizmem – rok po otwarciu Kliniki Geriatrii i Chorób Wewnętrznych przy ul. Borowskiej zgłosiło się dwukrotnie więcej młodych lekarzy, niż przyznany nam limit miejsc specjalizacyjnych. Sądzę, że jest to przede wszystkim efekt wyjątkowo dobrej atmosfery oraz empatii i zaangażowania zespołu naszej kliniki, w tym aktywności w mediach społecznościowych.

Ale lekarze spoza Wrocławia mają słabe szanse na zrobienie specjalizacji z geriatrii. 

‒ Ma pan rację. Dość powiedzieć, że w tej chwili w województwie dolnośląskim prawo do prowadzenia specjalizacji ma tylko nasza Klinika Geriatrii oraz oddział szpitala na wrocławskim Brochowie. Wcześniej były to też ośrodki w Lubinie i Świebodzicach, ale one aktualnie nie mają akredytacji. Istnieje też dodatkowy problem: nie ma placówek, w których przyszli geriatrzy mogliby pracować. Najczęściej specjalizują się w tej dziedzinie lekarze po medycynie rodzinnej, trochę internistów i niewielu neurologów, ale z roku na rok jest coraz mniej chętnych. Zamiast lepszej sytuacji pod tym względem, bo społeczeństwo starzeje się coraz bardziej, jest gorzej.

Chociaż ze wszystkich stron słychać zapewnienia, jak to geriatrzy są nam potrzebni…

‒ Bo są! W obliczu rosnącej w Polsce populacji osób starszych wydaje się to takie oczywiste, ale chyba nie dla wszystkich decydentów. Ponadto o istnieniu geriatrów wielu seniorów do tej pory nawet nie słyszało, nie wiedzą, czym zajmuje się taki lekarz. Kiedy starsi ludzie mają bardziej świadome dzieci, one nierzadko mówią po cichu, że rodzic ma kłopoty z pamięcią lub depresją (kolejny bardzo poważny, niedoceniany problem wieku podeszłego). Bliscy takiej starszej osoby nie mówią jej, że trzeba się wybrać do psychiatry, bo często oznacza to stygmatyzację i odruch: „Psychiatra? Czyli co: mam coś nie tak z głową?!”. Rodzina tłumaczy seniorowi, że geriatra to taki trochę inny internista, więc chętniej starszy pacjent przyjdzie na wizytę. Niestety, jak wspomniałam, w naszym kraju jest nie tylko za mało lekarzy geriatrów, ale także specjalistycznych placówek geriatrycznych. Czy pan wie, że połowa geriatrów w Polsce nie ma gdzie pracować? Jeśli lekarz rodzinny zatrudniony w POZ staje się specjalistą geriatrii (bo gros jego pacjentów to seniorzy), to de facto nadal tam pracuje, bo nie ma poradni geriatrycznej, która by go zatrudniła. Brakuje też oddziałów geriatrycznych w szpitalach. Owszem, część to tzw. oddziały internistyczno-geriatryczne, przyjmujące siłą rzeczy także pacjentów w stanie ostrym z SOR-u. To oznacza, że przy deficycie liczby łóżek starsi pacjenci na planowe przyjęcie i kompleksową diagnostykę czekają miesiącami, a w tym czasie ich stan znacząco się pogarsza. W Polsce liczba łóżek stricte geriatrycznych stanowi poniżej 20% prognozowanych potrzeb!

Niespełna dwa lata temu weszła w życie ustawa o szczególnej opiece geriatrycznej, która miała docenić waszą wiedzę i rolę w starzejącym się społeczeństwie. Wskazywała, że o seniorów musimy dbać. Ale z pani słów wnioskuję, że zamiary rozminęły się z realiami.

‒ Wszyscy już wiedzą, że ta ustawa trafiła do kosza. Rzeczywiście, bardzo się cieszyliśmy, bo jej założenia na papierze wyglądały bardzo sensownie. Ale jak się jej przyjrzeć dokładniej (bo diabeł zawsze tkwi w szczegółach), to tam były określone wskaźniki – na ilu mieszkańców ma przypadać oddział geriatryczny, a na ilu tzw. centrum seniora 75 plus. Przyszły zapytania z ministerstwa do wojewodów: ile placówek jest chętnych do zorganizowania takich centrów, w których mieli działać koordynatorzy i lekarze różnych specjalności. Kiedy zaczęliśmy weryfikować możliwości w województwie dolnośląskim, okazało się, że z zarejestrowanych 80 łóżek geriatrycznych faktycznie działa niecałe 50. Analizy wskazują, że w naszym województwie brakuje aż pięciu oddziałów geriatrycznych (po minimum 25 łóżek). Marzenie ściętej głowy… Podobnie jest w innych regionach Polski. Raport NIK z 2022 roku zwraca uwagę, że oddziałów geriatrycznych w ostatnich latach ubyło, zamiast przybyć. W tym samym raporcie podano, że geriatryczna opieka obejmująca leczenie wielu chorób jednocześnie, po roku od interwencji szpitalnej zmniejsza o 22% ryzyko śmierci seniora, a zwiększa o 47% szansę dalszego funkcjonowania we własnym domu. Niestety, cały szczytny plan centrów senioralnych pozostał tylko na papierze.

Gdyby patrzyć tylko na plany, mogło się udać?

‒ W założeniach chodziło o współpracę między tzw. centrami 75+, w ramach, których miały działać dzienne domy opieki medycznej i zespoły geriatrycznej opieki domowej, a POZ-ami, oddziałami geriatrycznymi oraz placówkami opieki socjalnej, czyli w końcu cały system dedykowany opiece nad osobami w podeszłym wieku. W centrach mogły się pojawić ważne interakcje międzyludzkie i skoordynowana fachowa opieka. We Wrocławiu istnieją bardzo potrzebne dzienne domy oferujące opiekę i terapię zajęciową dla seniorów, ale mają za mało miejsc. Część z nich jest finansowana ze środków unijnych, działają przez wymagane pięć lat, ale potem znikają, jak podejrzewam, z braku dotacji. To, że wspomniana przez pana ustawa przepadła, wynikało więc zarówno z braku odpowiednich środków finansowych, jak i niedoboru fachowego personelu geriatrycznego.

A bezwzględna demografia nie daje nadziei na poprawę sytuacji… 

‒ Absolutnie nie – wskaźnik urodzeń w Polsce to 1,1, a powinien być dwa razy wyższy, żeby zachować odnawialność pokoleń. Osób po 60. roku życia mamy już prawie 10 milionów, przybywa ich w przyspieszonym tempie. Zwłaszcza starszych kobiet, bo Polki żyją około 8 lat dłużej od mężczyzn. Ale też częściej chorują na zespoły otępienne niż mężczyźni – nie wiemy, dlaczego: czy to aktywne przez dużą część życia hormony żeńskie, czy właśnie ta długość życia. Do tego u osób starszych dochodzą powszechne choroby układu krążenia i częstsze nowotwory.

Ale geriatria to nie tylko lekarze, o których niedoborze już wiemy. To również pozostała część personelu medycznego: wyspecjalizowane pielęgniarki, dietetycy, fizjoterapeuci, psychologowie itd. Podejrzewam, że z tymi specjalnościami jest równie licho, jak z lekarzami.

‒ Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, w którym zostało opisane, jak powinna wyglądać specjalistyczna opieka geriatryczna i całościowa ocena geriatryczna (COG), zostało opublikowane ponad 10 lat temu, a mamy obecnie jedynie rozporządzenie ministra zdrowia stanowiące, że skala VES-13, która kwalifikuje do COG, powinna być wykonywana we wszystkich oddziałach szpitalnych (oczywiście poza położniczymi) i… na tym się skończyło. Teraz rodziny seniorów czekają na tzw. bon senioralny. Pieniądze, dodatkowe emerytury, są ważne, ale systemowa opieka zdrowotna i socjalna oraz aktywizacja seniorów, zwłaszcza tych unieruchomionych w domach, to nadal w większości terra incognita. Poza lekarzami brakuje zwłaszcza pielęgniarek geriatrycznych, fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych.

Dużo się mówi o pomaganiu seniorom, ale konkretnych działań jest chyba niewiele?

‒ Często się zdarza, że dostajemy z SOR-u pacjenta, który upadł w domu, stracił świadomość, poobijał się. Potem się okazuje, że przez dwa-trzy dni prawie nic nie pił, czyli zabrakło wiedzy, że powinien uzupełniać płyny i to minimum dwa litry dziennie. Innym przykładem jest polipragmazja, czyli przyjmowanie wielu leków, które wchodzą ze sobą w reakcję. Efekt? Nagłe krwawienia, zaburzenia elektrolitowe, spadek ciśnienia, ostra niewydolność nerek. Czasem my lekarze zapominamy, że osoby starsze mają gorzej pracujące nerki i wątrobę lub zespół kruchości, zatem ciśnienie tętnicze nie powinno być obniżane tak, jak u 40-latków, a leki podawane w niższych dawkach. O tym powinni pamiętać lekarze różnych specjalności, nie tylko geriatrzy.

Dekadę temu na Wydziale Lekarskim naszej uczelni udało mi się jako dziekanowi, wprowadzić przedmiot geriatria – powstała Katedra i Klinika Geriatrii, jedna z nielicznych w Polsce. W przyszłym roku będziemy obchodzić jubileusz 10-lecia. Wielu utytułowanych internistów mówiło mi wtedy: „Ale przecież my mamy na oddziałach starszych pacjentów i dobrze ich leczymy”. Jednak chodzi o uwzględnianie atypowego obrazu klinicznego schorzeń u starszej osoby, upośledzonego funkcjonowania wielu narządów, wielochorobowości, zespołu kruchości, skłonności do upadków i majaczenia, zespołów otępiennych i depresji. Potrzeba cierpliwości, morza empatii i szerokiej wiedzy. My, geriatrzy, we współpracy z pielęgniarkami, psychologami i fizjoterapeutami przeprowadzamy całościową ocenę geriatryczną (COG), która pozwala na wykrycie tzw. wielkich zespołów geriatrycznych. Do nich należą: niedożywienie, sarkopenia i zespół kruchości, otępienie, depresja, majaczenie czy upadki. Niestety, złożona i czasochłonna procedura COG jest wyceniona przez NFZ na niecałe 300 zł! Mówiąc kolokwialnie, nie opłaca się. To także jest papierek lakmusowy podejścia do geriatrii. A przecież u starszych ludzi stan zdrowia jest wyzwaniem wielowymiarowym, konieczne jest podejście holistyczne, kompleksowe. U młodszych pacjentów często problem jest jeden: np. zapalenie wyrostka robaczkowego, operacja i powrót do domu albo ostry zespół wieńcowy – angioplastyka wieńcowa, stenty i wypis ze szpitala. Starszy pacjent, z reguły z wielochorobowością, często zaniedbany diagnostycznie, wymaga szczegółowych badań, a w konsekwencji dłuższej i droższej hospitalizacji. Jednak dzięki temu naprawdę często udaje nam się wykrywać otępienie na wczesnym etapie, niezauważoną depresję czy nowotwory de novo, których nikt się nie spodziewał – a zatem dać pacjentom szanse na dłuższe życie.

Jak rozumiem, w przypadku starszych osób mają zastosowanie złożone procedury?

‒ Do nas trafia pacjent planowy od lekarza POZ-u z jednym rozpoznaniem czy podejrzeniem choroby. Na oddziale okazuje się często, że ten człowiek jest cały chory – szwankuje mu serce i przewód pokarmowy, bolą stawy i kręgosłup, ma anemię, a na dodatek z jego pamięcią i psychiką jest bardzo kiepsko… Taki pacjent z wielochorobowością (na wypisie mamy najczęściej kilkanaście rozpoznań!) wymaga sporo czasu. Samo zebranie wywiadu z kimś, kto ma otępienie, majaczy, niedosłyszy, niedowidzi, jest wystraszony ‒ nie jest proste. W trakcie hospitalizacji pacjent z wielochorobowością musi być poddany wielu badaniom diagnostycznym, w tym obrazowym, które są kosztochłonne. Nic dziwnego, że oddziały geriatryczne nie przynoszą wysokich dochodów. Istotnym codziennym wyzwaniem na tych oddziałach jest wielochorobowość pacjentów, a tego faktu Narodowy Fundusz Zdrowia w ogóle nie uwzględnia w wycenach świadczeń.

W Klinice Geriatrii mamy również wielu pacjentów z SOR-u, bo takie są realia – nasz szpital ma duży SOR, więc każdy z wysokospecjalistycznych oddziałów internistycznych przyjmuje także takich pacjentów. Często starszy pacjent trafiający na SOR majaczy, bo ma infekcję dróg moczowych lub zapalenie płuc. Rodzina mówi: „Mama była całkiem sprawna umysłowo, a nagle nie wie kim jest, gdzie jest, straciła orientację w czasie i przestrzeni”. A mama zamajaczyła z powodu ostrej choroby, która ją zdekompensowała, także psychicznie. Chorzy z SOR-u są z reguły w ciężkim stanie i wymagają dłuższej hospitalizacji. Problemem jest niekiedy wypisanie takiego pacjenta z oddziału, bo mieszka sam, rodzina specjalnie się nie kwapi do opieki albo nie ma rodziny. Czas oczekiwania na miejsce w ZOL-u czy DPS-ie jest długi, a do opieki paliatywnej kwalifikują się tylko osoby tylko z określonymi stanami chorobowymi: nowotworami, POChP czy niewydolnością serca, a inne – nie. W Niemczech, co potwierdza pracująca tam przez parę lat nasza lekarka, nawet w małych miasteczkach są oddziały geriatryczne. Ponadto funkcjonują oddziały rehabilitacyjne, gdzie pacjent po wyleczeniu z ostrej choroby trafia nawet na dwa-trzy miesiące. Usprawniony pacjent może wrócić do swojego domu albo do rodziny, ewentualnie jest czas na znalezienie mu miejsca w opiece instytucjonalnej już do końca życia, bo nie może sam funkcjonować. Tego bardzo u nas brakuje, dlatego mamy do czynienia z problemem długotrwałego zajmowania łóżek przez część pacjentów. Co gorsza, są oni narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne opornymi bakteriami, które trudno i długo się leczy. Powstaje błędne koło.

Starsi ludzie chodzą do różnych lekarzy, dostają od nich stertę leków, które często wchodzą ze sobą w interakcje, często szkodliwe dla zdrowia – wspomniała już pani o tym. Dlaczego odwiedzany lekarz często nie bierze tego pod uwagę?

‒ Po pierwsze, najczęściej odwiedzany jest lekarz rodzinny, który ma 10-15 minut dla pacjenta i nie znajduje czasu na weryfikację listy leków. Ponadto pacjenci nie mówią, że międzyczasie byli u jednego lub kilku specjalistów, którzy zapisali im nowe leki, oraz że zażywają leki bez recepty i suplementy. To może bardzo szkodzić, ponieważ produktów farmaceutycznych mamy mnóstwo, a w wielu przypadkach jedna substancja występuje pod różnymi nazwami handlowymi, a mało kto czyta ulotki. Przykładem najprostszym jest paracetamol, który występuje pojedynczo i w zestawieniach z innymi lekami. Gdy starsza osoba przyjmie więcej niż cztery gramy paracetamolu na dobę, może się to skończyć ostrą niewydolnością wątroby, zwłaszcza gdy popije tabletki alkoholem (co wcale nie jest rzadkością…). Z tym alkoholem naprawdę nie przesadzam – wielu seniorów w ten sposób ratuje się przed samotnością, lękiem i przygnębieniem.

To kolejny nierozwiązany problem, bo liczne badania pokazują, że coraz większa liczba seniorów zmaga się z samotnością, a często też z depresją. A trudno im pokonać barierę, jaką jest pójście do psychiatry czy psychologa.

‒ U osób starszych występują dwie postacie depresji – ta o wczesnym początku (która coraz częściej pojawia się już nawet u dzieci, niestety). To depresja często uwarunkowana rodzinnie, genetycznie, epizody mogą oczywiście nawracać w podeszłym wieku. Ale u osób po 65. roku incydent depresyjny może się pojawić po raz pierwszy w życiu. Jest to tzw. depresja o późnym początku lub depresja wieku podeszłego, która ma zupełnie inną, bardziej złożoną etiologię. Po 50. roku życia nasz mózg zaczyna się starzeć – część neuronów i odżywiających je komórek glejowych zanika bezpowrotnie. Dochodzi typowy dla wieku podeszłego przewlekły stan zapalny (tzw. inflammaging), atakujący również mózg. Uważa się, że ta późna depresja często ma podłoże zapalne, miażdżycowe, naczyniopochodne. Zmniejsza się produkcja neuromediatorów, a niedobór serotoniny, noradrenaliny i dopaminy sprzyja depresji. Z kolei deficyt acetylocholiny powoduje upośledzenie funkcji poznawczych. Często depresja i otępienie współistnieją. Do tego dochodzą czynniki środowiskowe: samotność, utrata współmałżonka, choroby przewlekłe, chroniczny ból.

To prosta autostrada do kłopotów psychicznych?

‒ Zdecydowanie. Pacjent wie, że jeśli cierpi na niewydolność serca, chorobę zwyrodnieniową, RZS, doznał udaru mózgu lub ma chorobę nowotworową, to z takimi chorobami musi się zmagać latami, nieraz do końca życia, często cierpiąc ból. Przewlekły ból jest dla osób starszych kolejnym wielkim problem. Gdy człowiek jest samotny, unieruchomiony w łóżku lub porusza się po domu z chodzikiem, a w starych budynkach nie ma windy, to nie może wyjść z takiego domu – nie dość, że walczy z chorobą, to traci też kontakt z ludźmi. Nazywamy takich seniorów „więźniami czwartego piętra”. A jak jeszcze nie ma dobrych sąsiadów i rodziny, to może głodować, nie wspominając o wykupieniu leków. Jeśli taka samotna osoba upadnie, nie potrafi się podnieść, często dopiero zaniepokojeni sąsiedzi wzywają pomoc.

Z naszej rozmowy wynika, że potrzeb w zakresie opieki nad seniorami jest mnóstwo. Co, pani zdaniem, trzeba zrobić, by zmienić ten fatalny stan?  

‒ Taką ważną, często przywoływaną bolączką, jest brak komunikacji między częścią medyczną systemu a tą socjalną. Taki przepływ miała wprowadzić wspomniana wcześniej ustawa – zapewnić koordynację działań, współpracę różnych profesji i instytucji. I tak np. w zakładach opiekuńczo-leczniczych jest zapewniona opieka medyczna, ale już domy pomocy społecznej bazują tylko na lekarzu z lokalnego POZ-u. Często też do lekarza rodzinnego przychodzą pacjenci lub ich dzieci, którzy chcieliby skorzystać z domu opieki dziennej lub przekazać rodziców do instytucji opieki długoterminowej, bo sobie z opieką nad seniorem już nie radzą. A lekarz nie ma na ten temat wystarczającej wiedzy. Bardzo brakuje współpracy i wymiany informacji między tymi dwiema częściami systemu opieki nad seniorami.

Dziwne to w dobie, gdy wszyscy korzystamy w cyfrowych dobrodziejstw.

‒ Jako geriatrzy staramy się to zmieniać – uczestniczymy w rozmaitych konferencjach dotyczących opieki nad seniorami, przeznaczonych dla lekarzy rodzinnych, środowiska fizjoterapeutów, psychologów i socjologów oraz przedstawicieli instytucji opiekuńczych. Takim interdyscyplinarnym forum są też spotkania szkoleniowe członków Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. Prężnie działa Wrocławskie Centrum Seniora, z którym ściśle współpracujemy, ale ono aktywizuje głównie te osoby, które mogą wyjść z domu.

A na dodatek mieszkają we Wrocławiu. A co się dzieje w „interiorze”, w wiejskich zakątkach Dolnego Śląska?

‒ Mało się dzieje, niestety. Pod tym względem to pustynia: jest przychodnia, czyli lekarz POZ, ale on tak naprawdę musi ogarnąć mnóstwo problemów, a seniorzy mają wiele dolegliwości. Wiadomo, że w każdej chorobie lepiej zapobiegać, niż leczyć. Ważna jest zatem prewencja w każdym wieku. która polega, m.in. na przeprowadzeniu chociażby skróconej procedury COG przez lekarza rodzinnego lub w poradni geriatrycznej, albo przebadaniu pacjenta na oddziale szpitalnym w trybie planowym. Ale obecnie to w terenie właściwie niewykonalne.

Idealnym rozwiązaniem byłaby obowiązkowa wizyta u geriatry chociaż raz na kilka lat. Tylko skąd tego specjalistę wziąć, skoro mówi pani, że mało kto się do tego garnie?

‒ W tej chwili byłby to wolontariat, bo nie ma w systemie takiej procedury, że geriatra co jakiś czas wyjeżdża z dużej aglomeracji do mniejszych miejscowości. Ale na różnych konferencjach, przeznaczonych głównie dla lekarzy rodzinnych, geriatrzy naświetlają specyficzne problemy zdrowotne seniorów oraz elementy całościowej oceny geriatrycznej, które można wykorzystać w gabinecie lekarza POZ. Dzięki procedurze COG lekarze rodzinni mogą „wyłowić” seniorów wymagających dokładniejszej diagnostyki. Powinni oni następnie trafić do poradni lub na oddział geriatryczny, jeśli takowe szczęśliwie są dostępne w okolicy. Wczesne wprowadzenie stosownych interwencji medycznych pozwala starszym pacjentom dłużej funkcjonować samodzielnie – w lepszym stanie fizycznym i psychicznym. A to podstawa pomyślnego starzenia się. Środowisko geriatrów próbuje wprowadzać elementy COG-u dla lekarzy rodzinnych. W druku jest właśnie opracowana przeze mnie broszura „POZnaj Seniora” z prostymi testami COG dla lekarzy POZ. Wyzwanie jest jednak trudne ze względu na niedobór czasu, z jakim borykają się lekarze rodzinni.

Szybka diagnoza, a – co za tym idzie – szybsze leczenie?

‒ I znacznie niższe koszty, bo taki człowiek już nie przychodzi do nas z pełni rozwiniętą chorobą lub jej powikłaniami. Przy mizernym stanie publicznej opieki geriatrycznej niewielu jest także geriatrów praktykujących prywatnie. Najczęściej dobre dziecko funduje mamie czy tacie taką wizytę; starsza osoba też musi wiedzieć czym zajmuje się geriatra. Przychodzą nierzadko osoby z zaawansowanym otępieniem. A przecież idealnie byłoby to wychwycić wcześniej, żeby natychmiast wprowadzić terapię zajęciową, gimnastykę umysłową lub leczenie farmakologiczne. Na etapie tzw. łagodnych zaburzeń poznawczych nie ordynujemy leków, ale taki pacjent powinien ćwiczyć swój umysł i pamięć: rozwiązywać krzyżówki, sudoku, łamigłówki, układać puzzle, a przede wszystkim rozmawiać, nie tylko z rówieśnikami, ale także z młodymi osobami. Taka profilaktyka powoduje odsunięcie rozwoju klinicznego otępienia w czasie. Wiadomo, że dostępne leki na otępienie nie przywracają pamięci, tylko spowalniają proces jej degradacji.

Oddziały geriatryczne powinny posiadać tzw. team geriatryczny: lekarze geriatrzy, psycholog, pielęgniarka, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, dietetyk. Według rozporządzenia ministra zdrowia fizjoterapeuta ma być dostępny w pełnym wymiarze etatu, psycholog – co najmniej na pół etatu. Podczas hospitalizacji wskazane jest prowadzenie terapii zajęciowej, co jest normą w wielu krajach. W naszej klinice udało się zbudować młody, prężny i chętny do pracy zespół. Mamy stronę na Facebooku, na której udzielamy seniorom porad zdrowotnych. Lekarze z własnej woli włączają się w terapię zajęciową naszych pacjentów. Chorzy mają do dyspozycji gry, klocki lego, puzzle; czytają książki, które przynosimy z domu. Ważne, by pacjent nie był skupiony tylko na chorobie i pozostawiony sam sobie. Staramy się, jak możemy, by choć trochę ich zaktywizować, ale potem taki człowiek wraca do domu, często jest samotny i wszystko, co mu pomaga i cieszy, kończy się. Niestety…

Trudna ta nasza rozmowa – wiedziałem, że jest źle, nie sądziłem, że aż tak kiepsko. Za chwilę jeszcze liczniejsza grupa Polaków będzie należała do grupy seniorów, to będzie generowało gigantyczne koszty, a w efekcie wszystko zmierza ku przepaści.

‒ W Polsce przede wszystkim brakuje systemowego podejścia do opieki zdrowotnej i socjalnej nad osobami w wieku podeszłym, czy, mówiąc inaczej, później dojrzałości. Niestety, trafiają do naszej kliniki pacjenci np. z rozsianym nowotworem, zupełnie nieświadomi choroby albo z ciężką niedokrwistością, która wymaga transfuzji; często odwodnieni, niedożywieni, z niedoborem sodu czy potasu lub z zaawansowanym otępieniem. Tacy chorzy częstokroć już nie mogą wrócić do domu.

Jeśli chcemy, a taki jest obowiązek lekarza, prawny i moralny, dociec przyczyny złego stanu zdrowia starszego pacjenta z wieloma dolegliwościami i zaburzeniami, musimy uruchomić liczne, niekiedy bardzo specyficzne metody diagnostyczne. To powoduje, że oddziały geriatryczne są kosztochłonne, a z tym wiąże się kolejny problem – nie wszystkie szpitale są zainteresowane tym profilem leczenia. Bo jeżeli chcemy zająć się takim człowiekiem zgodnie z zasadami etyki lekarskiej, to trzeba dużo wydać, a zarobek jest wątpliwy. Przykładowo, żeby stwierdzić u chorego otępienie w miarę pewny sposób, trzeba wykonać chociaż rezonans magnetyczny głowy. Jeśli pacjent ma anemię i szukamy jej przyczyn, potrzebna jest gastroskopia, kolonoskopia, usg, tomografia, itd. Bardzo często konieczne są konsultacje kardiologa, neurologa, psychiatry, ortopedy czy urologa. Pobyt w szpitalu się wydłuża, koszty eskalują. A na końcu czeka nas jeszcze taki administracyjny psikus, że rozpoznania geriatryczne (łącznie z wielochorobowością) w ogóle się nie opłacają.

Czyli o strategię narodową w stosunku do seniorów mam pani nie pytać?

‒ Może pan zapytać, bo taka powinna powstać, ale Polska jej nie ma. Nasze społeczeństwo już w połowie lat 70. XX wieku było społeczeństwem demograficznie starym (tak się uznaje, gdy odsetek ludzi po 60. roku życia przekracza 12% ludności). Dzisiaj nie mówimy już o nadciągającej fali wieku podeszłego i problemów z tym związanych, ale o prawdziwym srebrnym tsunami! Za 10 lat co czwarty obywatel Polski będzie w wieku geriatrycznym – czas ucieka, a systemowej strategii nadal brak…

Muszę zapytać o jeszcze jedną, ważną sprawę – w naszym świecie medycznym często seniorzy są z góry spisywani na straty, np. endoprotezy ci szybko nie wstawimy, bo jesteś stary. Paru innych rzeczy nie zrobimy, jeżeli jesteś chory, bo po co, skoro jesteś stary i tak niebawem odejdziesz…

‒ To się ostatnio zmienia, operowani są coraz starsi pacjenci, chociaż rzeczywiście wielu lekarzy zabiegowych może się obawiać o rokowanie pacjenta obciążonego krążeniowo, z wielochorobowością. Na szczęście medycyna czyni stałe postępy, dzięki którym osoby nawet bardzo wiekowe są obecnie kwalifikowane do zabiegów. Przykładem są przedłużające życie zabiegi kardiologiczne i kardiochirurgiczne, wykonywane głównie w ośrodkach klinicznych – takich, jak nasz szpital, przygotowanych na podjęcie podwyższonego ryzyka. Wspomniał pan o endoprotezie stawu biodrowego – na taki zabieg czeka się bardzo długo, a to jest problem, który unieruchamia pacjenta. Człowiek zalegający w łóżku to zagrożenie sarkopenią, osteoporozą, zapaleniem płuc i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi. Pacjent odchodzi, bo nie może się ruszać. Niestety, co smutne, ciągle jeszcze zdarzają się lekarze, którzy mówią starszemu pacjentowi: „A co ja panu poradzę?! To jest pesel, starość…”.

Kiedy pani słucham, dochodzę do wniosku, że nasza strategia względem seniorów jest jak z yeti – wszyscy o nim mówią, ale nikt nie widział…

‒ Istnieje wiele rad senioralnych przy ministrze zdrowia, wojewodach, marszałkach, prezydentach miast i burmistrzach – wszędzie zbierają się specjaliści, którzy debatują, jak pomóc seniorom. Ale potem okazuje się, że brakuje ludzi, chęci, pieniędzy i wszystko się rozmywa. Mam wrażenie, że opieka geriatryczna w Polsce bazuje w dużej mierze na ludziach dobrej woli, pasjonatach, którzy uruchamiają uniwersytety trzeciego wieku, prywatne fundacje, kluby seniorów i ośrodki terapii zajęciowej. Z empatią pochylają się nad problemami starszych, schorowanych, często samotnych osób. Ostatnio zgłosił się do mnie obywatel Niemiec, inżynier pracujący we Wrocławiu od pięciu lat, z prośbą o współpracę z jego fundacją – oczywiście ja i pozostali lekarze z chęcią włączą się w jego działania. Z kolei swoją wizytę w naszej Klinice Geriatrii zapowiedział prezydent Wrocławia. Tu z kolei my liczymy na wsparcie (uśmiech).

Rób seniorze, co chcesz – pod warunkiem, że cię na to stać… 

‒ Mawiamy często do starszych ludzi: „Nie dodawajmy lat do życia, ale życia do lat”. No ale do tego życia, a właściwie do zachowania jego dobrej jakości potrzebne jest zdrowie fizyczne i psychicznie oraz wsparcie socjalne (czy to ze strony rodziny, czy instytucjonalne), nie można czuć się samotnym, niepotrzebnym i opuszczonym. Do tego potrzebnych jest bardzo wiele działań i czynników, w tym nakłady finansowe, działania prewencyjne i kompleksowe podejście do problemów obywateli w podeszłym wieku. Niestety, nasze państwo obecnie nie jest do tego przygotowane. A zegar tyka …

Fot. z archiwum M.S.