Dobry klimat po dużych nerwach

Jesienna strategia walki z COVID-19 ogłoszona przez nowego ministra zdrowia Adama Niedzielskiego wywołała prawdziwą burzę w środowisku lekarzy rodzinnych. A to dlatego, że ciężar walki z pandemią spoczął w dużym stopniu na poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Przynajmniej do momentu otrzymania przez pacjenta z podejrzeniem zakażenia koronawirusem wyniku testu. Wytyczne, które zakładały, że jeśli będzie on ujemny, pacjent pozostanie pod opieką lekarza rodzinnego, a jeśli dodatni – zajmie się nim szpital, budziły sporo zastrzeżeń, zarówno wśród lekarzy rodzinnych, jak i lekarzy zakaźników. Wystarczył miesiąc, by okazało się, że ministerialna strategia wymaga pilnych poprawek. Najważniejsze z nich przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i specjalistów medycyny rodzinnej wypracowali na spotkaniu 1 października. Zaplanowali też prace nad kolejnymi zmianami.

Newralgiczne objawy osiowe
Mimo że dwa tygodnie po wprowadzeniu strategii na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia (16.09.2020) minister Niedzielski zapewniał, że nie chodzi o to, by przychodnie POZ dźwigały cały ciężar leczenia bądź prowadzenia sanitarnego pacjentów z COVID-19, ale o danie lekarzom rodzinnym narzędzia; o prawo, a nie obowiązek kierowania na testy, sytuacja stawała się coraz bardziej napięta. Najpoważniejsze zastrzeżenie dotyczyło wymogu badania fizykalnego przed zleceniem testu. Wyjątek stanowiła sytuacja, kiedy u pacjenta wystąpiły wszystkie objawy osiowe. Tylko wtedy możliwe było wysłanie chorego na test w trybie teleporady. Problem w tym, że kaszel, gorączka powyżej 38 stopni Celsjusza, duszność oraz zaburzenia węchu i zaburzenia smaku jednocześnie pojawiają się u bardzo niewielu zakażonych SARS-CoV-2. – Odsetek pacjentów mających cztery objawy osiowe jednocześnie jest bardzo niewielki, rzędu 0,3% – mówi lek. Jacek Krajewski, prezes Dolnośląskiego Związku Lekarzy Rodzinnych-Pracodawców i Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”. – Uważamy, że o wymogu badania fizykalnego powinien decydować lekarz.

Specjaliści medycyny rodzinnej przekonywali, że konieczność zapraszania pacjenta z uzasadnionym podejrzeniem zakażenia COVID-19 do stawienia się w przychodni, tylko dlatego że nie ma wszystkich objawów osiowych, jest zagrożeniem dla dziesiątków innych pacjentów. Lekarz Anna Szadura, prezes Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce tłumaczyła, że nie idzie o strach personelu medycznego przed koronawirusem – lekarze rodzinni na co dzień leczą wszelkie infekcje, ale o strach innych pacjentów, często z grup ryzyka i o zapewnienie bezpieczeństwa wszystkim chorym. – Lekarz rodzinny nie leczy tylko infekcji. Przyjmujemy dzieci na szczepienia, bilanse, seniorów, osoby, które chorują na serce, choroby onkologiczne, cukrzycę, POChP, astmatyków. Ci pacjenci też niekoniecznie dobrze znoszą okres jesienny i trzeba ich przyjąć w przychodni, zrobić EKG, badania – wylicza dr Szadura. – Nasza trudność polega na tym, że nie mamy izolatki, śluzy, że nie mamy, gdzie zatrzymać innych pacjentów, gdy pojawi się osoba potencjalnie zakaźna. Zwłaszcza że nie wszyscy pacjenci stosują się do wytycznych, mimo próśb przychodzą nieumówieni albo dużo wcześniej niż powinni.

Tłum na izbach przyjęć

W myśl pierwszej wersji jesiennej strategii walki z koronawirusem jeżeli wynik testu jest pozytywny, to w opiece nad zakażonym pacjentem, nawet przechodzącym chorobę bezobjawowo lub skąpoobjawowo, kończyła się rola lekarza rodzinnego, a zaczynała rola lekarza zakaźnika. To on miał zlecać izolację i dalej prowadzić taką osobę. Obowiązkiem lekarza POZ było tylko monitorowanie, co się dzieje z pacjentem podczas zleconej kwarantanny lub izolacji. Lekarz rodzinny nie dostał jednak uprawnień do zwolnienia chorego z kwarantanny bądź izolacji, a jedynie do jej ewentualnego przedłużenia. Wystarczyły trzy tygodnie, by środowisko zakaźników wszczęło alarm, że szpitalne izby przyjęć pękają w szwach i że lecznice nie wytrzymają długo takiego naporu pacjentów, z których duża część nie wymaga hospitalizacji.

Przekonujące argumenty, rzeczowa rozmowa
Piętrzące się trudności sprawiały, że w obu środowiskach – zakaźników i lekarzy POZ – nasilała się atmosfera napięcia. W dodatku stało się to w czasie nowej fali epidemii, kiedy lawinowo wzrosła liczba zachorowań na COVID-19 i u progu sezonu grypowego. Dla wszystkich, łącznie z ministrem  zdrowia, stało się jasne, że strategia wymaga pilnej korekty. Pierwszego października w Warszawie zasiedli do stołu przedstawiciele resortu zdrowia i NFZ, „Porozumienia Zielonogórskiego”, Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, a także środowiska uniwersyteckiego, sanepidu i Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Jak mówi dr Jacek Krajewski, atmosfera spotkania była bardzo dobra.

– Najważniejszy problem, czyli brak komunikacji pomiędzy poszczególnymi elementami systemu, a więc zakaźnikami, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, ministerstwem i sanepidem w tej chwili zaczyna współgrać. Nagle okazało się, że wszystkim nam chodzi o to samo. Omówiliśmy sprawy, które przeszkadzają w sprawnym działaniu i stało się jasne, że nie ma między nami różnicy zdań, a jest chęć współpracy – podsumowuje szef „Porozumienia Zielonogórskiego”. – Mamy to, co najważniejsze, czyli obietnicę, że będziemy się spotykać, wymieniać doświadczeniami i wspólnie poprawiać wytyczne. Atmosfera niejasności, lęku dzięki temu spotkaniu mocno zelżała. Wszyscy bardzo się niepokoimy, jak sytuacja się rozwinie. Przed nami jeszcze wiele problemów, więc obietnica ministra, że będziemy w kontakcie w szerokim gronie i co jakiś czas wspólnie omówimy sposoby przeciwdziałania pandemii w Polsce, to dobry efekt rozmów.

Najważniejszym skutkiem spotkania jest zniesienie sztywnego wymogu badania fizykalnego przed skierowaniem pacjenta na test. – Minister uznał nasze argumenty i zgodnie z nowym rozporządzeniem, na które czekamy, będziemy zlecać testy zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – relacjonuje dr Krajewski. – Taki zapis nas nie ogranicza, a pozwala podjąć decyzję stosownie do określonej sytuacji klinicznej. Tak naprawdę bardzo wiele zależy od doświadczenia lekarza.

Zmieni się jeszcze jedna ważna kwestia – pacjent po uzyskaniu dodatniego wyniku testu diagnostycznego automatycznie otrzymuje nakaz izolacji na 10 dni bez potrzeby interwencji lekarza kierującego.

Prace nad narzędziami

Rozmowa dotyczyła też trudności technicznych, z jakimi od początku września borykają się lekarze POZ. Procedura kierowania pacjenta na test jest bardzo czasochłonna, nie można bowiem wystawić e-skierowania w lekarskich aplikacjach gabinetowych, ale na stronie gabinet.gov.pl po wcześniejszym zarejestrowaniu się profilem zaufanym (na przykład przez stronę banku). Gabinet.gov.pl zawiesza się, bywają problemy z jego uruchomieniem. Na spotkaniu zdecydowano, że lekarze przekażą do Centrum E-Zdrowia swoje uwagi w tej kwestii. Minister Niedzielski zgodził się też, by medycy, którzy mają problem z tą aplikacją, mogli wystawiać skierowania na badanie w kierunku COVID-19 w uzasadnionych przypadkach w innej procedurze, z wykorzystaniem WSSE. Docelowo skierowania mają być wystawiane z poziomu aplikacji gabinetowych.

Dobre rokowania na przyszłość
Uczestnicy spotkania w resorcie zdrowia umówili się na kolejne rozmowy. Strategia wymaga jeszcze wielu usprawnień. Dotyczą one m.in. transportu. Jest za mało karetek „wymazówek” i karetek „transportu COVID”, więc czas oczekiwania na nie – długi, zwłaszcza w małych miejscowościach. Iskrzącym elementem wytycznych są też izolatoria i przekazanie chorego z COVID-19 na oddział zakaźny. Doktor n. med. Agata Sławin, wiceprezes Dolnośląskiego Związku Lekarzy Rodzinnych-Pracodawców zwraca uwagę, że na ministerialnej liście laboratoriów, które na Dolnym Śląsku mają testować w kierunku koronawirusa, widnieją placówki, które dopiero przygotowują się do wykonywania testów, a laboratoria szpitalne (we Wrocławiu są cztery) działają tylko przez dwie-trzy godziny dziennie, rano lub do godziny 13.00. Po południu nie ma gdzie wykonać testu.

Problematyczne jest też odczytywanie wyników. Teraz pacjent może się o nich dowiedzieć z IKP, czyli Internetowego Konta Pacjenta (które mają nieliczni) lub od lekarza rodzinnego, który sprawdzi to w aplikacji gabinet.gov.pl, o ile wynik przyjdzie w godzinach pracy POZ. – Jeśli wynik trafi do aplikacji w piątek o godzinie 19.00, to przez sobotę i niedzielę pacjent nie jest w stanie się dowiedzieć, czy jest dodatni, czy ujemny. I nie wie, co ze sobą zrobić – mówi dr Sławin. – Muszą być punkty badań działające całą dobę, a przynajmniej od rana do wieczora i pacjent musi mieć możliwość dowiedzenia się o wyniku nawet wtedy, gdy nie ma swojego IKP, a jego lekarz jest niedostępny. Może ktoś z laboratorium powinien do niego zadzwonić.

Doktor Krajewski wspomina o jeszcze jednej sprawie, która będzie omawiana na kolejnych spotkaniach. Chodzi o to, żeby sanepid nie blokował przychodni, która miała kontakt z pacjentem zakażonym koronawirusem. – Wielokrotnie zdarzało się, że lekarz, który zbadał pacjenta, jak się później okazywało COVID dodatniego, mimo że odpowiednio się zabezpieczył, był kierowany przez sanepid na kwarantannę, a przychodnia zamykana. Będziemy pracować nad zapisem, żeby takie decyzje nie były podejmowane automatycznie i nadużywane – zapowiada prezes „Porozumienia Zielonogórskiego”.

Agata Grzelińska