Fot. z archiwum autora

Diamentowym wiertłem

Pan Bogdan, mieszkaniec Opola,  miał krytycznie zwężone wszystkie tętnice wieńcowe, co uniemożliwiło zastosowanie tradycyjnych metod leczenia: wszczepienia by-passów lub stentów śródnaczyniowych. Był krańcowo niewydolny i w każdej chwili groził mu zawał serca. Dwa ośrodki odrzuciły jego kandydaturę do zabiegu. Pomogli, a właściwie uratowali mu życie dr n. med. Krzysztof Ściborski i dr n. med. Andrzej Szczepański z 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego. Wykorzystali zabieg rotablacji. Przed operacją pacjent nie mógł chodzić, bo nie miał siły, teraz jest tak czynny, że na nic nie ma czasu.

 Z dr. n. med. Krzysztofem Ściborskim rozmawiała Aleksandra Solarewicz.

Dr n. med. Krzysztof Ściborski, kardiolog (specjalizacja w 2014 r.).Urodzony w 1981 roku we Wrocławiu. W 2006 roku ukończył Akademię Medyczną we Wrocławiu. Od 2008 roku pracował w Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego. W roku 2020 dołączył do zespołu lekarzy specjalistów w Ośrodku Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Aleksandra Solarewicz: Kiedy czytam notki prasowe dotyczące zabiegu rotablacji, odnoszę wrażenie, że jest to novum w medycynie. Czy faktycznie jest to nowa technika operacyjna, czy może raczej jest nowością w Polsce zastosowaną?

Dr n. med. Krzysztof Ściborski: Rotablacja nie jest nową metodą ani na świecie, ani w Polsce. Została wprowadzona ponad 30 lat temu, a w Polsce jest wykonywana od kilkunastu lat. Co prawda, jeszcze do niedawna stosowano ją w niewielu ośrodkach i była wykonywana przez ograniczoną liczbę operatorów. Mamy tu nasze lokalne akcenty, bo jednym z propagatorów tego zabiegu w Polsce był  reprezentujący obecnie Wrocławski Uniwersytet Medyczny prof. dr hab. n. med. Krzysztof Reczuch wraz z pochodzącym z naszego regionu prof. Mirosławem Ferencem (Bad Krozingen, Niemcy), którzy od prawie 10 lat organizują we Wrocławiu konferencje na temat tej metody.

Na czym polega zabieg rotablacji?

– W skrócie, na tworzeniu za pomocą wiertarki kanałów w zwapniałych tętnicach serca. Stosujemy ją, kiedy jest zbyt ciasno, żeby wprowadzić balon do angioplastyki, albo zbyt twardo, żeby tym balonem uzyskać oczekiwany kształt tętnicy. A bardziej szczegółowo, to stosowany jest, powleczony mikrokryształkami diamentu eliptyczny bor (wiertło), najczęściej o średnicy 1,25-1,75mm, który na specjalnym metalowym prowadniku przy pomocy sprężonego powietrza jest rozpędzany do obrotów dochodzących do 200 tys. na minutę (najczęściej stosujemy 140-160 tys.). W ten sposób zeszlifowujemy i rozbijamy blaszkę na mikrocząstki.

Jakie są wskazania do tego zabiegu? Jaka jest skuteczność?

– Jak wcześniej powiedziałem, główne wskazania to brak możliwości przeprowadzenia balonu do rozszerzenia tętnicy lub niepełne rozprężenie balonu, ponieważ jest zbyt twardo. Proszę sobie wyobrazić, że u wielu osób użycie siły, która jest odpowiednikiem wytwarzanego przez nas ciśnienia nawet przy 20 atm i więcej, nie jesteśmy w stanie rozszerzyć tętnicy. Często podajemy ten obrazowy przykład, bo on dobrze oddaje to zjawisko (w kole samochodowym są nieco ponad 2 atm). A my czasem w sercu, w tętnicach o średnicy 2,5-4 mm używamy nawet do 40 atm. Czasami i tak musimy posiłkować się innymi metodami, np. rotablacją.

Skuteczność jest rotablacji jest bardzo wysoka. W rękach doświadczonych operatorów ponad 90%. Przy zaawansowanym sprzęcie, którym obecnie dysponujemy, musimy sobie raczej zadać pytanie nie „jak?” tylko „czy?”.

Czytając o tym zabiegu, wykonywanym w różnych szpitalach, zauważyłam, że podkreślane jest ryzyko z nim związane. Na czym polega to ryzyko i w jaki sposób mu się przeciwdziała?

– Podstawowym sposobem unikania ryzyka i komplikacji jest odpowiednia kwalifikacja chorych i świadomość naszych ograniczeń, wynikających z uwarunkowań anatomicznych pacjenta oraz sprzętowych i technicznych. W wyniku wiercenia, w skrajnych przypadkach, możemy przedziurawić tętnicę albo wiertło „ugrzęźnie” w sercu.

Najczęstszą komplikacją jest pogorszenie lub zatrzymanie przepływu krwi w tętnicy. Dochodzi wtedy do niedokrwienia serca z różnymi tego konsekwencjami (zawał, a nawet zatrzymanie akcji serca). Teoretycznie minidrobinki (< 10 µm), które powstają w wyniku wiercenia, powinny swobodnie przepłynąć przez krążenie wieńcowe, bywa jednak różnie. Dlatego, żeby zminimalizować to ryzyko, wiercone zmiany nie powinny być zbyt długie, a obwody leczonych tętnic powinny być relatywnie zdrowe, żeby móc przepuścić „wiór”, który się wytwarza.

Na czym zatem polegała wyjątkowość tego zabiegu?

– Pytanie o możliwe komplikacje i ryzyko zabiegu to clou przypadku pana Bogdana. Jego tętnice w zasadzie nie miały zdrowych fragmentów, były zmiażdżycowane i zwężone na wszystkich poziomach. Poszerzenie balonami, bez wcześniejszego przygotowania rotablacją, byłoby nieskuteczne i bez wątpienia doprowadziłoby do niekontrolowanych pęknięć tętnic. Z drugiej strony, anatomia zmian była klasycznym przeciwskazaniem do rotablacji (długie zmiany, brak obwodów). Prawdopodobny scenariusz to: „operacja się udała, ale…”. Tego nie chce żaden lekarz i operator. My naprawdę pamiętamy, że ktoś ma dzieci, wnuki, sąsiada… czy kota. Każdy lekarz chce pomóc pacjentowi.

Tętnice wieńcowe przed zabiegiem
Fot. z archiwum A.S.

Tętnice wieńcowe po zabiegu
Fot. z archiwum A.S.

„…wnuki, psa, nawet kota”. Bardzo ładnie pan to ujął: lekarz, kiedy ważą się losy pacjenta, widzi całe jego otoczenie. A jak potoczyła się historia pana Bogdana?
– Pan Bogdan, sam opiekujący się żoną po udarze, zgłosił się do nas jako kolejnego już ośrodka. Operacja kardiochirurgiczna nie wchodziła w rachubę z uwagi na brak zdrowego miejsca w tętnicach do wszycia by-passów. Przekroczył też wiek na ewentualny przeszczep serca.
Z kierownikiem pracowni hemodynamiki dr. Arturem Telichowskim, już jakiś czas myśleliśmy, jak można by odtwarzać także obwodowe fragmenty tętnic u pacjentów z tzw. grupy no option. „Stara dama” wśród technik leczenia zwapnień, czyli rotablacja, wydawała się najlepsza. Jak jednak zrobić to tak, żeby pacjent przetrwał zabieg?

Na czas zabiegu zastosowaliśmy pompę Impella, która w krytycznych momentach (a tych, jak się spodziewaliśmy, rzeczywiście nie zabrakło) zastępowała i wspomagała pracę serca. Została wprowadzona przez tętnicę udową do lewej komory serca, skąd pobierała krew i wyrzucała ją w aorcie, i dalej była tłoczona do pozostałych organów.  Taką pompę stosuje też już kilka ośrodków na Dolnym Śląsku; także w ciężkich przypadkach, np. wstrząsu spowodowanego zawałem serca, jej zastosowanie pozwala wrócić pacjentom z drogi do innego świata. Ważne jest też kto i jak obsługuje tę pompę. W naszym ośrodku jest to nie tylko lekarz hemodynamista, ale także intensywista kardiologiczny, w tym przypadku świetnie wyszkolony zespół dr. Michała Furdala. To daje duży komfort, że my „hydraulicy” możemy skupić się na swojej robocie.

W trakcie zabiegu mieliśmy rozwarstwienia tętnic, zatrzymanie przepływu, ale odciążone serce dobrze to zniosło, a przytomny przez cały zabieg pacjent też niczego nie odczuwał. W ten sposób odtworzyliśmy tętnice w sercu do tego stopnia, że kiedy zadzwoniliśmy do pana Bogdana, żeby zapytać o samopoczucie i ewentualnie umówić się na konferencję, nie był pewny, czy będzie miał czas, bo tyle ma teraz zajęć i ciągle gdzieś jeździ. To była radość!

Od lewej stoją: operatorzy: Andrzej Szczepański, Artur Telichowski, Krzysztof Ściborski; Impella Team: Joanna Orłowska, Michał Furdal, Artur Machelski
Fot. z archiwum 4 WSK

A w ten sposób uratowali państwo dwie osoby: pacjenta i jego ciężką chorą żonę, którą on się wciąż opiekuje. Panie Doktorze, a jeśli jakiemuś innemu pacjentowi nie można zaproponować rotablacji, to co wtedy? Jakich technik używa się w Polsce i na świecie do udrażniania naczyń wieńcowych?

– Obecnie, dość nowe metody leczenia zwapnień w tętnicach wieńcowych to zastosowanie innej wiertarki (poruszającej się ruchem obrotowym w odróżnieniu od ruchu rotacyjnego w rotablacji) z jej kosmiczną nazwą – aterektomii orbitalnej, litotrypsja oraz laser. Tą pierwszą, w porównaniu z rotablacją, można skutecznie wykonywać wiercenia w tętnicach ze zwężeniami o większych średnicach. A litotrypsja to balon wprowadzony do tętnicy wieńcowej, który w wyniku emisji ultradźwięków kruszy blaszkę wapienną (dokładniej, tak jak od dawna kruszy się kamienie nerkowe). Tu również mamy ważny regionalny akcent, bo jako pierwsi w Polsce obydwie metody szeroko od kilku lat stosowali lekarze z Lubina. Obecnie kilka ośrodków na Dolnym Śląsku też nimi dysponuje. Te wszystkie metody oczywiście uzupełniają się i, w zależności od przypadku, ich użycie może być preferowane.

Chcę tylko, żeby to mocno wybrzmiało: mówiliśmy dużo o komplikacjach w wyniku użycia opisywanej metody, ale te metody stosujemy właśnie po to, żeby zarówno uniknąć komplikacji okołozabiegowych, jak i mieć jak najlepsze, długoterminowo oczekiwane, efekty leczenia.