Diagnostyka i leczenie pacjentów z HCV w dobie SARS-CoV-2

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon, Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Dwa lata temu sądziliśmy, że olbrzymi postęp cywilizacyjny i technologiczny przełomu XX/XXI wieku wyeliminował możliwość powstawania nowych wielkich epidemii chorób zakaźnych obserwowanych w minionych stuleciach. Niestety od końca 2019 roku świat walczy z trudnym pod względem epidemicznym, społecznym, klinicznym i organizacyjnym problemem, jakim jest epidemia zakażeń SARS-CoV-2. Pandemiczny przebieg, złożona patogeneza, duża śmiertelność osób powyżej 50. roku życia, w tym aż 20-procentowa w grupie powyżej 80 lat, bardzo obciążają służbę zdrowia i dezorganizują jej funkcjonowanie. W Polsce jest 213 tysięcy łóżek szpitalnych, z czego 158 tysięcy to tzw. łóżka zachowawcze. Aż 30 tysięcy z nich przeznaczonych jest dla pacjentów z COVID-19. A przecież ktoś te osoby musi obsługiwać… W efekcie wielu pacjentów z innymi schorzeniami ma ograniczony dostęp do opieki lekarskiej. Skutkuje to olbrzymią liczbą nadmiarowych zgonów niezwiązanych z zakażeniem SARS-CoV-2 i stanowi przeszkodę w realizacji różnorodnych programów zdrowotnych, w tym założonej przez WHO eliminacji HCV. Zakażenie tym wirusem jest obecnie całkowicie wyleczalne, ale tych pacjentów trzeba diagnozować, leczyć i kontrolować przebieg terapii. A z tym w dobie COVID-19 są kłopoty.

Epidemiologia i obraz kliniczny HCV

Liczbę osób aktywnie zakażonych HCV na świecie ocenia się według WHO na około 71 milionów. Niestety tylko około 20% pacjentów zdaje sobie sprawę z zakażenia. W Polsce obecność przeciwciał anty-HCV stwierdza się u około 0,9-1,9% populacji, z tego 0,4%, czyli około 150 tysięcy, osób aktywnie replikuje wirusa. W naszym kraju dominuje genotyp GT1b (82%). Inne genotypy to GT3 (11,3%), GT4 (3,5%) i GT1a (3,2%). Zakażenia genotypami 2, 5 i 6 są u nas rozpoznawane sporadycznie. Uważa się, że do 40% ostrych zakażeń HCV ustępuje samoistnie, a u pozostałych pacjentów dochodzi do rozwoju przewlekłego zakażenia.

Obraz kliniczny zakażenia HCV jest złożony, zależny od czynników związanych z samym wirusem, a także od gospodarza, chorób współistniejących oraz innych zakażeń np. HBV czy HIV. Ostre i przewlekłe zakażenie HCV najczęściej manifestuje się jako choroba wątroby o różnym stopniu zaawansowania i często przebiega subklinicznie lub wręcz bezobjawowo. Około 20% przewlekle zakażonych HCV (nie leczonych!) po latach rozwija marskość wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego (HCC).

Zakażenie HCV może mieć również charakter choroby ogólnoustrojowej z licznymi pozawątrobowymi manifestacjami (ang. EHM extrahepatic manifestations), choć EHM mogą także występować samodzielnie. Uważa się, że postacie pozawątrobowe występują aż u około 30-40% zakażonych HCV. Związek z HCV wykazują mieszane krioglobulinemie z towarzyszącym zapaleniem naczyń i zajęciem wielu narządów (najczęstsza postać EHM), porfiria skórna późna, liszaj płaski, chłoniaki nieziarnicze, autoimmunizacyjne zapalenia tarczycy, zaburzenia neuropsychiatryczne (depresja, dysfunkcje poznawcze, zespół przewlekłego zmęczenia, polineuropatie obwodowe), niektóre choroby reumatologiczne, cukrzyca typu 2, przewlekła choroba nerek, a także choroby układu sercowo-naczyniowego (udary, choroba wieńcowa i przewlekła niewydolność krążenia).

Istnieje też cała grupa chorób nowotworowych i zapalnych różnych narządów, które występują statystycznie z większą częstością u osób zakażonych HCV (szczególnie u pacjentów starszych wiekowo) w porównaniu z osobami niezakażonymi, choć nie poznano patomechanizmu tego związku. Są to raki trzustki, odbytu, skóry, macicy, prostaty, rak z komórek Merkel i zespół mielodysplastyczny.

Kluczowe jest wczesne wykrycie zakażenia

Na każdym etapie przewlekłego zakażenia HCV możliwa jest terapeutyczna, rzadziej samoistna eliminacja zakażenia. Najnowsze kombinacje terapeutyczne oparte o leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAAs), które wyparły interferon alfa i rybawirynę cechuje skuteczność na poziomie 95-100%, pangenotypowy mechanizm działania, znakomita tolerancja, krótki czas leczenia tj. 8-24 tygodni w zależności od stopnia zaawansowania choroby wątroby, wysoka bariera oporności i wygodna, doustna forma podawania. W większości przypadków osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusologicznej SVR (ang. sustained virological response) prowadzi do regresji lub zahamowania objawów klinicznych.

Należy podkreślić, że leczenie przyczynowe włączane na późnym etapie choroby związanej z HCV nie jest równoznaczne z całkowitą regresją marskości wątroby czy manifestacji pozawątrobowych zakażenia i często nie przynosi istotnych klinicznych korzyści. Dlatego tak istotna jest wczesna diagnostyka i terapia HCV. Niestety w dobie COVID-19 wykrywanie tego wirusa u pacjentów napotyka istotne bariery. O ile diagnostykę zakażenia HCV w mniej zaawansowanych stadiach choroby wątroby czy pozawątrobowych postaci zakażenia HCV można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, to już u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i ciężkimi EHM może to być utrudnione i wręcz niebezpieczne.

Dodatkowym problemem są często obserwowane w codziennej praktyce klinicznej biochemiczne cechy uszkodzenia miąższu (postacie miąższowe i cholestatyczne) u pacjentów z COVID-19 bez uprzedniej patologii wątroby. Co prawda patologia wątroby związana z zakażeniem SARS-CoV-2 wydaje się nie mieć istotnego znaczenia rokowniczego i nie wiąże się z chronizacją choroby wątroby, ale utrudnia lub wręcz uniemożliwia farmakoterapię COVID-19. Ponadto może to osłabiać i opóźniać u mniej doświadczonych klinicystów czujność diagnostyczną, jeśli chodzi o współistnienie niezdiagnozowanej wcześniej choroby wątroby, np. związanej z przewlekłym zakażeniem HCV lub HBV.

Artykuł przygotowany we współpracy z Gilead Sciences Poland Sp. z o.o.

PL-UNB-0128 Data przygotowania: 01/22