Czy ratownicy medyczni będą mieli większe kompetencje od lekarzy? 

Ratownicy medyczni mają mieć prawo do podejmowania procedury RSI (Rapid Sequence Intubation), która jest związana m.in. z podaniem środków znieczulających i zwiotczających. Będą też dokonywać w karetce diagnostyki z użyciem USG. Takie zmiany są proponowane w nowych standardach kształcenia tej grupy. Budzą jednak wiele wątpliwości lekarzy specjalistów. Jednym z nich jest prof. dr n. med. Juliusz Jakubaszko, pionier polskiej medycyny ratunkowej. Rozmawia z nim Agata Grzelińska.

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko Fot. z archiwum J.J.

Planowane są zmiany standardów kształcenia w zawodach medycznych. Konsultacje już się chyba zakończyły?

‒ Tak, jako Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej przekazaliśmy nasze uwagi i stanowiska do Ministerstwa Nauki, które projekt tych zmian opracowało. Czekamy, jaki będzie efekt. Na razie nie ma żadnego odzewu.

Dlaczego uważa pan, że te zmiany zagrażają zawodowi lekarza?

‒ Nie uważam, że zagrażają zawodowi lekarza. Zagrożenie widzę w podejmowaniu przez ratownika medycznego procedur właściwych dla lekarza specjalisty dyscyplin nie tylko takich jak medycyna ratunkowa, ale też anestezjologia i intensywna terapia. W myśl przygotowywanej nowelizacji programów kształcenia ratownik medyczny ma być przygotowany do wykonywania, np. zaawansowanej intubacji dotchawiczej u dorosłych i u dzieci z użyciem środków zwiotczających, do których nie ma uprawnień nawet lekarz inny niż anestezjolog. Mogą te procedury wykonywać tylko lekarze specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii czy medycyny ratunkowej, bo to są umiejętności, których się nabywa w trakcie programu kształcenia specjalizacyjnego. Program takiego kształcenia specjalizacyjnego trwa co najmniej pięć lat. To są naprawdę zaawansowane procedury. Pomysł przyznania takich kompetencji ratownikom medycznym świadczy o braku rozeznania stopnia jej trudności.

Nie wiem, kim byli ci, którzy układali ten projekt. Była to jakaś grupa powołana przez poprzedniego ministra bez konsultacji z towarzystwami lekarskimi. Jeżeli ratownik medyczny w warunkach przedszpitalnych miałby podjąć np. procedurę RSI (Rapid Sequence Intubation), która jest związana m.in. z podaniem środków sedującyh, analgetycznych i zwiotczających, w warunkach pozaszpitalnych, bez nadzoru lekarza specjalisty – to prowokuje potencjalne zagrożenie dla pacjentów.

Ale ma pan także inne wątpliwości.

‒ Tak – to, o czym wspomniałem, to jeden z problemów. Innym jest np. propozycja leczenia bólu przez ratownika w karetce. W zadaniach zespołu ratownictwa medycznego „S” nawet lekarz specjalista takiej terapii nie podejmuje. Czym innym jest uśmierzanie bólu istniejącego z jakiejś nagłej przyczyny, z użyciem podstawowych preparatów z drabiny analgetycznej. Celowane leczenie bólu dotyczy bólu przewlekłego, zajmuje czas i oczywiście wymaga specjalizacji. Tym zajmują się głównie specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii. Dlatego umieszczanie w proponowanym sylabusie nauczanie leczenia bólu przez ratownika w karetce jest nieporozumieniem. Innym problemem tego projektu jest diagnostyka obrazowa w karetce. Ratownicy mają odbywać kursy USG i na ich podstawie dokonywać w karetce diagnostyki ultrasonograficznej, co też jest przekroczeniem zadań zespołu ratownictwa medycznego.

Urzędnicy tłumaczą, że te zespoły ratownicze muszą wiedzieć, jak zrobić USG w oparciu o protokoły ratunkowe, a dotyczy to ludzi przy urazach lub przy interwencjach kardiologicznych. Tu znowu pojawiają się państwa wątpliwości związane m.in. z intubacją. Z punktu widzenia potencjalnego pacjenta może się wydawać, że wszystko jest w porządku, bo ratownicy będą umieli to robić.

‒ Ale to jest prowokowanie ogromnego zagrożenia dla pacjenta z powodu podejmowania się takich trudnych procedur przy ogromnej presji upływającego czasu i to nie przez lekarza specjalistę, ale przez ratownika medycznego, w warunkach przedszpitalnych, poza zasięgiem nadzoru i możliwości interwencji specjalistycznych.

W tym miejscu musimy coś wyjaśnić. To, że ratownik będzie umiał zrobić USG, może się wydawać korzystne, bo szybko zareaguje na taką potrzebę.

‒ Ale w jaki sposób określi taką potrzebę? Interpretacja USG wymaga wiedzy specjalistycznej i dużej rutyny klinicznej. Tego nie załatwią proponowane kursy doskonalące dla ratowników medycznych. Jedynym efektem będzie wydłużenie czasu dotarcia pacjenta do szpitala i eskalowanie zagrożenia z powodu podejmowania trudnych procedur.

Może więc oznaczać pogorszenie sytuacji?

‒ Oczywiście! A za tym idzie, rzecz jasna, przemysł medyczny i komercja, bo jego przedstawiciele chcą sprzedać jak najwięcej aparatów USG, analizatorów parametrów krytycznych, pomp infuzyjnych itp.

Pańskie wątpliwości budzi też wątek ratowniczych studiów magisterskich. Wydawać by się mogło, że robienie przez tych ludzi takich studiów ma sens praktyczny. Zastrzeżenia budzi program nauki?

‒ Rzeczywiście, program również budzi obiekcje, ale wątpliwa jest sama idea. Tytuł magistra to podstawowy, wyjściowy stopień naukowy w którejś samodzielnej dziedzinie wiedzy. Ratownictwo medyczne nie jest jakimś autonomicznym obszarem wiedzy naukowej wymagającym podejmowania studiów magisterskich. Jest natomiast zbiorem uproszczonych procedur wyłonionych z medycyny ratunkowej, przygotowanych do wykonywania w warunkach przedszpitalnych w ramach dedykowanego systemu organizacyjnego (EMS – emergency medical system). Wszystko po to, by dzięki określonym w ustawie jako medyczne czynności ratunkowe, móc zapanować nad parametrami życiowymi pacjenta i podjąć próbę ich stabilizacji na czas transportu do oddziału ratunkowego, gdzie będą podejmowane procedury kliniczne medycyny ratunkowej.

Po to powołaliśmy w Polsce ponad 20 lat temu, jako pierwsi i ciągle jedyni w Europie, zawód licencjonowanego ratownika medycznego jako kompetentnego partnera lekarza specjalisty do pracy w zespole ratownictwa medycznego. Zawód ten cieszy się znaczną popularnością i zaufaniem społecznym. Toteż jego przedstawiciele wymagają wsparcia i wskazania dróg dalszego rozwoju. Obecnie proponuje się klasyfikowanie ratownictwa medycznego w grupie paramedycznych zawodów regulowanych w ochronie zdrowia. Trudno przewidzieć, jakie to będzie miało konsekwencje.

A czy to nie jest desperacka próba zapełnienia luki w liczbie lekarzy? Podobno brakuje ich dramatycznie…

‒ Rozwijanie tego programu pod hasłem tworzenia nowej dyscypliny naukowej i kształcenia magistrów ratownictwa medycznego to próba ustanowienia substytutu kształcenia lekarzy. Przypomina to powołanie zawodu felczera po II wojnie światowej, przy czym felczer miał jednak szersze wykształcenie ogólnomedyczne.

Chcąc obecnie tworzyć nowe obszary rozwoju zawodowego i awansów dla ratowników medycznych, należałoby raczej wykorzystać ich potencjał, zgodnie z sugestiami Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, do:

1. – zwiększania umiejętności integracyjnych działań zespołowych, szczególnie w sytuacjach zagrożeń masowych, katastrof, konfliktów społecznych, epidemii itp.
2. – uzyskiwania kompetencji zarządczych w strukturach ochrony zdrowia, jednostkach bezpieczeństwa publicznego, działach kształtujących politykę zdrowia publicznego, zarządzania kryzysowego itp.

3. – zwiększania potencjału dydaktycznego ratowników medycznych w szeroko rozumianych działaniach edukacyjnych podnoszących świadomość prozdrowotną społeczeństwa, nauczania pierwszej pomocy na różnych poziomach edukacyjnych;

4. – przygotowania do twórczych działań autorskich w szeroko rozumianej promocji zdrowia;

5. – przygotowania do aktywności międzynarodowej w akcjach pomocowych, humanitarnych, profilaktycznych itp., albo – co obecnie nabiera szczególnego znaczenia – w medycynie pola walki.

Ale to nie jest zajęcie na co dzień.

‒ Nie jest. Ale ponieważ jest tworzona obrona cywilna, działają Wojska Obrony Terytorialnej, to tam potencjał zawodowy ratowników medycznych można z powodzeniem wykorzystać. I przygotowywać do stanów zagrożeń nadzwyczajnych, do działań masowych, do kierowania akcjami masowymi, akcjami ratowania ofiar napadów terrorystycznych itd. Takich elementów nie ma ani w ich obecnym programie kształcenia, ani w proponowanym sylabusie. Mam na myśli choćby uczenie umiejętności zarządzania stresem, zarządzania masowym zagrożeniem.

Trochę to taka medycyna katastrof?

‒ To kształcenie powinno iść bardziej w stronę zdrowia publicznego. Również w stronę podnoszenia (o czym w swoim stanowisku piszemy) możliwości dydaktycznych w kształceniu szerokich rzesz społecznych z zakresu pierwszej pomocy o różnych stopniach zaawansowania. Wiemy, że tzw. świadomość prozdrowotna społeczeństwa jest fatalna w naszym kraju. Tego się w ogóle nie uczy, ani na poziomie podstawowym ani później średnim. Ludzie są bardzo słabo zorientowani w kwestiach profilaktyki prozdrowotnej czy zachowań w stanach zagrożenia zdrowia.

To fakt – ktoś traci przytomność i nie wiedzą, co zrobić.

‒ No właśnie – tutaj można by wykorzystać tę podstawową wiedzę ratowników medycznych, wyposażyć ich w jakieś umiejętności pedagogiczne, żeby podjąć szerzenie świadomości prozdrowotnej społeczeństwa na szeroką skalę.

Jak, pana zdaniem, zorganizować ten system, żeby oni z jednej strony mogli się zawodowo rozwijać, mogli te studia robić (jeżeli tak bardzo chcą), a z drugiej, żeby to miało sens?

‒ Zaprzyjaźnionym ratownikom (mam z nimi bliski kontakt, bo też wykładam przecież na studiach licencjackich) radzę, że gdy już skończą ten licencjat, niech się zastanowią, czy nie warto się dalej rozwijać zawodowo – albo na pielęgniarstwie, albo na zdrowiu publicznym, albo na studiach pedagogicznych. Takich możliwości jest dużo.

Fakt, zwłaszcza że w pielęgniarstwie potrzeby są ogromne!

‒ Są wręcz gigantyczne! I to im stwarza nowe perspektywy. Wielu ratowników decyduje się na to – kończą licencjat z ratownictwa, zaczynają studia pierwszego i drugiego stopnia z pielęgniarstwa. Był taki okres, że za poprzedniej kadencji Sejmu (jeszcze przed rządem PiS), kiedy ministrem zdrowia był profesor Marian Zembala, opracowaliśmy program studiów pomostowych dla ratowników medycznych. W stronę pielęgniarstwa – była to swoista krótka ścieżka do licencjatu drugiego stopnia. Ale po ówczesnych wyborach parlamentarnych nadeszło PiS i wszystko diabli wzięli – nie było już odpowiednich kontaktów i przełożenia.

Na czym ta koncepcja polegała?

‒ To był roczny program dostosowawczy – po nim ratownicy mogliby kontynuować drugi stopień magisterium z pielęgniarstwa. To wydawało mi się możliwe i atrakcyjne.

Wcześniej to my jako Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej zaprojektowaliśmy założenia programowe licencjonowanego kształcenia ratowników medycznych w Polsce. Było to już na początku tworzenia resortowego planu dla medycyny ratunkowej. Przygotowując ten program, opieraliśmy się na programie kształcenia pielęgniarek, bo ten był sprawdzony i dobrze ugruntowany. Wszystkie przedmioty podstawowe naszego programu były wzięte z pielęgniarstwa. Przedmioty szczegółowe kierowane były w stronę medycyny ratunkowej, medycyny katastrof, procedur zaawansowanych resuscytacji itp. W ten sposób wykreowaliśmy zawód licencjata/technika ratownictwa medycznego o kompetencjach niespotykanych gdzie indziej w Europie.

Mam nadzieję, że sytuacja ta jest dobrze rozumiana przez większość środowiska naszych ratowników medycznych i uodparnia je na chaotyczne inicjatywy upolitycznionych lobbystów…

Jest jeszcze kwestia wynagrodzeń – one ściśle się wiążą z tytułem licencjata/magistra. Pan ten system zna od podszewki. Jak to powinno być zorganizowane?

‒ Ratownicy medyczni powinni być wynagradzani co najmniej jak pielęgniarki. O różnicowaniu wysokości ich zarobków winno decydować doświadczenie zawodowe. To z kolei wymaga hierarchizacji w tym zawodzie, a tej ciągle u nas brakuje. Przy jej tworzeniu można by się oprzeć na licznych, międzynarodowych, popartych wieloletnim doświadczeniem, przykładach organizacji sytemu ratownictwa medycznego. Taka hierarchizacja powinna też warunkować różnicowanie odpowiedzialności i uprawnień dla różnych jej poziomów.