COVID-19 – spostrzeżenia klinicysty

Artykuł przygotowany we współpracy z Gilead Sciences Poland Sp. z o.o.
PL-RDV-0004 Data przygotowania: 3 marca 2021

Tekst Krzysztof Simon

Fot. Pixabay

Wydawałoby się, że ogromny postęp cywilizacyjny i technologiczny końca XX i początków XXI wieku powinien eliminować możliwość powstawania wielkich epidemii chorób zakaźnych obserwowanych w minionych stuleciach. Okazuje się, że tak nie jest. Od ponad roku świat walczy z trudnym pod względem epidemicznym i klinicznym problemem, jakim jest epidemia SARS-CoV-2. Prawdopodobnie pierwsze przypadki zakażenia tym nowym, już siódmym patogennym dla człowieka beta-koronawirusem, zaobserwowano w mieście Wuhan w Chinach jesienią 2019 roku, ale oficjalnie potwierdzono to dopiero 1 grudnia tego samego roku. Z nie do końca zrozumiałych przyczyn nie udało się ograniczyć ogniska epidemicznego do miejsca jego pojawienia się (w przeciwieństwie do epidemii SARS w latach 2002/2003 i epidemii MERS w 2012 roku, choć pojedyncze przypadki tej choroby nadal występują w Arabii Saudyjskiej).

SARS-CoV-2 szerzy się niesłychanie łatwo, głównie drogą kropelkowo-powietrzną lub kropelkowo-pyłową w trakcie kaszlu, kichania, mówienia, śpiewania i oddychania (a więc wymaga to bliskiego i dłuższego kontaktu z osobą zakażoną) lub poprzez spożycie pokarmów skontaminowanych wirusem. Wirus, a ściśle białko jego kolca (S), wykazuje powinowactwo do receptorów angiotensyny 2 obecnych w komórkach nabłonka w drogach oddechowych,
w przewodzie pokarmowym i w szeregu innych narządów, ale także w komórkach śródbłonka naczyń. Brak jest danych, by wirus szerzył się drogą wertykalną. Uważa się, że pacjent immunokompetentny jest zakaźny dla otoczenia dzień przed pojawieniem się objawów i do 9 dni po ich pojawieniu się, ale niestety pacjenci z poważnym upośledzeniem odporności mogą wydalać wirusa dłużej.

Rodzaje dostępnych testów

Rozpoznanie COVID-19 stawiamy, podobnie jak przy większości jednostek chorobowych
o etiologii zakaźnej, na podstawie całokształtu obrazu klinicznego, wykonanych badań laboratoryjnych i obrazujących (charakterystyczny obraz zmian tkanki płucnej w badaniu RTG, KT, czy nawet USG), a etiologię potwierdzamy metodami molekularnymi
i serologicznymi. Diagnostyka aktywnego zakażenia jest stosunkowo prosta i opiera się na wyjątkowo czułych oraz swoistych technikach molekularnych (RT-PCR) lub testach wykrywających antygeny wirusa. Mimo tej czułości i kilkukrotnego powtarzania testu bywa, że SARS-CoV-2 RNA w niektórych przypadkach pozostaje niewykrywalny przez cały okres choroby. Wyniki fałszywie ujemne mogą być rezultatem niskiego ładunku wirusa w próbce źle pobranego materiału, nieprawidłowego transportu oraz nieprawidłowej obróbki laboratoryjnej.

Zdecydowanie tańsze, szybkie w wykonaniu, jednoznacznie swoiste, choć nieco mniej czułe (do 90%) są testy antygenowe pozwalające wykryć antygeny wirusa do 7 dni od początku choroby. Natomiast szeroko stosowane testy serologiczne umożliwiają jedynie opóźnione w czasie rozpoznanie zakażenia (najwcześniej IgM antySARS-CoV-2 pojawiające się ok. 10 dnia choroby oraz IgG antySARS-CoV-2 – ok. tygodnia później). Testy serologiczne są zasadniczo przydatne jedynie w nadzorze epidemiologicznym i wyszukiwaniu ozdrowieńców z wysokim mianem przeciwciał.

Konsekwencje nierozpoznanego zakażenia SARS-CoV-2 oraz rozpoznanego, ale nieodpowiednio leczonego COVID-19

Konsekwencją zakażenia, na szczęście tylko u części pacjentów, jest choroba określana jako COVID-19. Niemniej, pacjenci bezobjawowi także są aktywnymi źródłami zakażenia, choć
w okresie czynnej replikacji wydalają wirusa w mniejszych ilościach. Odsetek pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 z jawną i uchwytną klinicznie chorobą początkowo oceniano na około 20%. Obecnie wydaje się, że dotyczy to 30-50% zakażonych. O ile na początku obraz choroby wiąże się z nasiloną replikacją wirusa, o tyle w drugiej fazie dominują konsekwencje zróżnicowanej odpowiedzi immunologicznej gospodarza na zakażenie. Może ona przybrać formę niekontrolowanej odpowiedzi zapalnej, wysiewu prozapalnych cytokin i limfokin prowadzącego do ostrej niewydolności oddechowej i następowej niewydolności wielonarządowej, co w praktyce kończy się zgonem.

COVID-19 przebiega głównie jako śródmiąższowe zapalenie płuc o różnym stopniu ekspresji klinicznej. Złożona patogeneza zakażenia, trudny do przewidzenia przebieg choroby, niedostatek skutecznej profilaktyki czynnej (ogromne niedobory szczepionek i brak szczepionek dla dzieci), lekceważenie przez część społeczeństw niełatwych, ale koniecznych restrykcji oraz działalność jednoznacznie szkodliwych ruchów antycovidowych, antyszczepionkowych, antymaseczkowych itp. stanowią ogromne wyzwanie dla służby zdrowia na świecie i w Polsce.

Narastającym problemem zdrowotnym stają się, niestety, liczne przewlekłe konsekwencje zdrowotne określane jako „zespół po COVID-19” u ozdrowieńców po zakażeniu SARS-CoV-2. Wydaje się prawie pewne, że nawet po opanowaniu epidemii w skali aktualnie obserwowanej, przez kolejne lata będziemy zajmowali się problemem przewlekłych konsekwencji zakażenia zarówno u dorosłych, jak i niestety u dzieci, choć w tym przypadku, oczywiście, w mniejszej liczbie, jako że dzieci chorują zdecydowanie rzadziej. Jednocześnie nadal będziemy obserwować i leczyć ostre przypadki tej choroby, choć
z pewnością na zdecydowanie mniejszą skalę niż obecnie, czyli przywrócimy w miarę normalność funkcjonowania służby zdrowia.

Postępowanie z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2

Postępowanie opiera się na standardach światowych dostosowanych do realiów polskich
i zostało ujęte w „Stanowisku konsultantów krajowych: medycyny rodzinnej, chorób zakaźnych oraz anestezjologii i intensywnej terapii we współpracy z Radą Medyczną przy premierze RP z dnia 1.02.2021”. Natomiast sposób postępowania terapeutycznego na poszczególnych etapach zaawansowania choroby został ujęty, moim zdaniem, najbardziej praktycznie w rekomendacjach bliskiego mojemu sercu Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz rekomendacjach obowiązujących
w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu. Zresztą rekomendacje te zostały rozpowszechnione w wielu miejscach w Polsce.

Podstawą sukcesu epidemiologicznego, czyli zahamowania szerzenia się epidemii, jest identyfikacja zakażonych. Kluczowa jest tu rola lekarzy POZ i sanepidu, a podstawą – odpowiedni nadzór nad pacjentem w domu, jak i prawidłowe leczenie oraz odpowiednio wczesne skierowanie do szpitala.

Niestety, stale mamy do czynienia ze zbyt późnymi hospitalizacjami. Dzieje się tak z różnych powodów, wśród których należy wymienić trudności w kontakcie z lekarzem POZ, samotność pacjentów, czy bezradność wobec problemów w opiece środowiskowej. Zresztą często sami chorzy albo nie zgłaszają się do lekarza mimo ewidentnych objawów, bagatelizując lub ukrywając problem albo wręcz unikają hospitalizacji mimo zaleceń lekarskich.

Kluczowa rola przypada tu lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, którzy w ubiegłym roku, po początkowym chaosie organizacyjnym i udzielaniu świadczeń jedynie drogą telefoniczną (co prowadziło do blokowania izb przyjęć i oddziałów szpitalnych ogromną liczbą pacjentów niepotrzebnie kierowanych do szpitala), zdecydowanie usprawnili zasady swojego funkcjonowania i dysponują już możliwością zlecania badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Jak należy postępować z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2?

1. Pacjenci bezobjawowi, oczywiście, nie wymagają leczenia.
2. Pacjenci z COVID-19 o łagodnym przebiegu wymagają jedynie stosowania leków objawowych (np. przeciwgorączkowych i przeciwkaszlowych) oraz odpowiedniego nawadniania, tak jak w innych infekcjach wirusowych górnych dróg oddechowych. Nie należy im podawać na tym etapie choroby antybiotyków, glikokortykosteroidow, stosować tlenoterapii czy innych leków o nieudowodnionym wpływie na przebieg zakażenia (chlorochiny, hydroksychlorochiny, amantadyny, lopinawiru z rytonawirem). Pacjenci tacy wymagają kontynuowania dotychczasowych terapii zleconych z innych wskazań. Przy jakichkolwiek wątpliwościach co do stanu chorego, a szczególnie w sytuacji chorób współistniejących (do nich należy też znaczna otyłość) oraz zgodnie z cytowanym niżej stanowiskiem, pkt. 17, zaleca się skierowanie pacjenta do szpitala w razie wystąpienia następujących okoliczności:
3. duszności występującej w spoczynku i utrudniającej mówienie, częstości oddechów powyżej 30 na minutę.
4. sinicy lub hipoksemii – saturacji krwi tętniczej tlenem zmierzonej pulsoksymetrem <94% (w przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową, np. POChP, zwłóknienie płuc – SpO₂ <88%). Hipoksemia jest wskazaniem do hospitalizacji niezależnie od subiektywnego uczucia duszności.
5. gorączki powyżej 39°C – szczególnie utrzymującej się przez ponad dobę i powodującej bardzo znaczne osłabienie pacjenta w wieku średnim lub podeszłym.
6. kaszlu utrudniającego swobodne oddychanie i mówienie.
7. bólu w klatce piersiowej.
8. spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90/60 mmHg (jeśli chory zazwyczaj ma wyższe).
9. zmian świadomości i zachowania – trudność w obudzeniu chorego, niepokojąca zmiana zachowania i sposobu mówienia, utrudniony lub niemożliwy kontakt
   z chorym, utrata przytomności.

Zarówno remdesiwir, jak i przeciwciała monoklonalne czy osocze ozdrowieńców, żeby wykazywać skuteczność terapeutyczną, powinny być podane jak najszybciej po wystąpieniu objawów klinicznych, co bywa niemożliwe, ponieważ pacjent często pozostaje w domu, bagatelizując dolegliwości i konieczność konsultacji lekarskiej. Tylko wczesne skierowanie chorego do szpitala dysponującego personelem odpowiednio przygotowanym merytorycznie do zajmowania się osobami zakażonymi SARS-CoV-2, a także odpowiednim wyposażeniem technicznym, zwiększa szansę na sukces terapeutyczny.

Jeśli dojdzie do rozwoju ciężkiego śródmiąższowego zapalenia płuc (specjalnie u osób
z wielochorobowością i/lub w zaawansowanym wieku), któremu towarzyszy uszkodzenie śródbłonka naczyń, co skutkuje zaburzeniami perfuzji i wymiany gazowej w płucach, sprzyja zatorom oraz prowadzi do uszkodzenia właściwie wszystkich narządów, to rokowanie jest zawsze niepewne.

Trzecia fala COVID-19 i sytuacja na Dolnym Śląsku

Fot. Pixabay

To, co nazywamy drugą czy trzecią falą zakażeń SARS-CoV-2, jest po prostu oczywistym zachowaniem wirusa przenoszącego się drogą powietrzno-kropelkową w okresach jesienno-zimowym i zimowo-wiosennym. To było do przewidzenia i myśmy się tego spodziewali. Problemem jest skala zakażeń, a ona zależy głównie od zachowań ludzi. Niestety, wiele osób nie chce przestrzegać żadnych restrykcji i dziś obserwujemy konsekwencje takich postaw.

Prawdopodobnie pod koniec roku problem się wyraźnie zmniejszy, ponieważ większość społeczeństwa przechoruje COVID-19 lub zostanie zaszczepiona przeciw SARS-CoV-2. Należy przy tym pamiętać, że ozdrowieńcy mają zazwyczaj słabą odporność i trzeba ich jeszcze przynajmniej raz doszczepić.

Na dziś (12.03.2021 r. – przyp. red.) sytuacja pandemiczna na Dolnym Śląsku jest średnia, choć należy wskazać na poważne niedobory personelu medycznego. Niestety, w tym obszarze w ostatnich latach doszło do gwałtownego pogorszenia. Wielu medyków wyemigrowało ze względów ekonomicznych i nie tylko, wielu odeszło na emerytury lub cierpi na różne choroby, także będące konsekwencją COVID-19. Ci, którzy pozostali, pracują ponad siły, co z kolei zagraża ich zdrowiu. Ten problem dotyczy jednak nie tylko naszego regionu, ale w zasadzie całego kraju.

Fot. z archiwum K.S.

PROF. ZW. DR HAB. N. MED. KRZYSZTOF SIMON

Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ordynator I Oddziału Zakaźnego Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. Gromkowskiego we Wrocławiu. Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa dolnośląskiego