Coraz więcej Polaków potrzebuje chirurgicznego leczenia otyłości

Operacja bariatryczna nie jest cudowną pigułką na otyłość – kwalifikacja do niej wymaga opinii kilku specjalistów, a po zabiegu pacjent musi wykonać ogromną pracę nad zmianą swoich przyzwyczajeń. O tym, jak to wygląda i jakie trudności trzeba pokonać po drodze do wyleczenia, mówi lek. med. Maciej Plesiak, chirurg bariatra z Centrum Leczenia Otyłości – Centrum Żywienia Dzieci w CDT Medicus w Lubinie, członek Sekcji Chirurgii Bariatrycznej i Metabolicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Rozmawia z nim Agata Grzelińska.

lek. Maciej Plesiak
bariatra, chirurg, ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Specjalizuje się w nowoczesnych technikach chirurgii laparoskopowej. Od 2014 roku wykonuje zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości (chirurgia bariatryczna). Należy do Towarzystwa Chirurgów Polskich – jest członkiem Sekcji Chirurgii Bariatrycznej i Metabolicznej. Jest dyrektorem Specjalistycznego Szpitala CDT Medicus w Lubinie.
Fot. z archiwum M.P.

Agata Grzelińska: Zajmuje się pan bariatrią od kilkunastu lat. Od chwili, gdy zaczynał pan zajmować się tym problemem, liczba osób z otyłością chyba radykalnie się zwiększyła?

Maciej Plesiak: To jest dramatyczne zjawisko już od wielu lat, dlatego zacząłem się nim zajmować zawodowo w roku 2012. W naszym regionie (poza Wrocławiem) był tylko jeden ośrodek, który zajmował się chirurgicznym leczeniem otyłości. Żeby zdobyć wiedzę i odpowiednie umiejętności, jeździłem na specjalistyczne kursy po całej Europie. Jako bariatra zacząłem działać na przełomie lat 2013/2014. Dzisiaj aż 25% naszego społeczeństwa ma wskazanie do leczenia otyłości. Wszyscy pacjenci ze wskaźnikiem BMI powyżej 30 wymagają interwencji lekarskiej – niekoniecznie chirurgicznej, bo na operację kwalifikujemy pacjentów z BMI powyżej 35 i z dodatkowymi obciążeniami. Dzisiaj to jest naprawdę olbrzymia grupa – jakiś czas temu szacowano, że około 300 tysięcy Polaków powinno zostać zoperowanych bariatrycznie. Jak z tego wynika, skala problemu jest ogromna! Jeszcze kilkanaście lat temu, gdy zaczynałem się tym zajmować, specjalistycznych ośrodków było niewiele. Od kilku lat zaczynają się pojawiać nowe. Ale też zgodnie z międzynarodowymi standardami obniża się i stopień BMI i „rozszerza” wiek pacjentów ze wskazaniami do leczenia operacyjnego – niebawem BMI 32 będzie już wskazaniem do operacji. Tak jest na razie w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej. Nasz Narodowy Fundusz Zdrowia jeszcze nie zaakceptował tych danych, ale to zapewne tylko kwestia czasu…

Dodajmy, że to nie tylko problem ludzi dorosłych…

‒ To prawda, zajmujemy niechlubne pierwsze miejsce w Europie, jeżeli chodzi o dzieci z otyłością, i to one za jakiś czas będą moimi pacjentami. To olbrzymi medyczny tort, który dzielimy między różne ośrodki, a i tak ciągle mamy mnóstwo pacjentów, którzy potrzebują pilnej pomocy. Wynika to z faktu, że u tych pacjentów otyłość prowadzi do wielu powikłań zdrowotnych. Co więcej, jest też bardzo poważnym obciążeniem dla budżetu ochrony zdrowia: powoduje wiele chorób wymagających leczenia farmakologicznego, powikłania, absencje chorobowe z nimi związane, ale też zaburzenia w życiu społecznym. Dzisiaj to ogromny, wielowątkowy problem do rozwiązania!

Do leczenia tych pacjentów nie wystarczy jeden lekarz specjalista. Tym musi się zajmować duży, interdyscyplinarny zespół.

‒ Oczywiście, a wszystko zaczyna się od diagnostyki. W pierwszej kolejności musimy bowiem wykluczyć medyczne przyczyny otyłości, czyli wszystkie choroby, które mogą ją wywoływać – głównie zaburzenia hormonalne i niehormonalne. Wiadomo że jako chirurg tego nie zrobię, bo to nie jest moja domena. Jeśli natomiast pacjent cierpi na otyłość spowodowaną nadmierną podażą energii (czyli za dużo je), wkraczam ja i zaczyna się proces kwalifikacji do zabiegu. Jeżeli ktoś ma BMI 35+, a do tego obciążenia metaboliczne (cukrzyca, zaburzenia lipidowe, dna moczanowa, stłuszczenie wątroby itd.), to ktoś taki kwalifikuje się do zabiegu. Kiedy natomiast człowiek z otyłością ma BMI powyżej 40, nie mamy już potrzeby szukania chorób dodatkowych (chociaż one prawie zawsze istnieją). Tak wygląda procedura, bo chodzi o refundację operacji przez NFZ (Fundusz jasno i konkretnie określa niezbędne warunki). Zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu przeze mnie to pierwszy etap. Późnej ten człowiek musi przejść przez konsultacje u wszystkich specjalistów potrzebnych do ostatecznej kwalifikacji (endokrynolog, pulmonolog, kardiolog, psycholog, dietetyk bariatryczny). Oni decydują, czy nie ma przeciwwskazań do zabiegu. Najpierw jest analiza tego, jak taki człowiek żywi się przed zabiegiem, a potem część związana z edukacją żywieniową, która pokaże mu, jak powinien się odżywiać już po zabiegu bariatrycznym.

To kluczowa kwestia, bo przecież sama operacja nie załatwia wszystkiego?

‒ Zawsze powtarzam pacjentom, że my operujemy żołądek, ale nie głowę! To jest kolejna arcyważna rzecz: konsultacja psychologiczna, która zwraca uwagę na różne aspekty jedzenia. Dla pacjentów, którzy żyją w izolacji społecznej wynikającej z otyłości, bardzo często jedyną przyjemnością jest jedzenie. Psychoterapeuta pomaga więc ustalić choremu priorytety, a więc to, co jest w życiu ważne, i znaleźć inne sposoby czerpania radości z życia. Całość to naprawdę bardzo skomplikowany proces.

Mamy tu do czynienia z kompleksowym leczeniem, bo potrzebna jest rozległa pomoc kilku różnych specjalistów. Nie dość więc, że pacjenci muszą wykrzesać z siebie wiele energii (której często im brakuje), to potem trzeba jeszcze odwiedzać kilka placówek, chodzić cierpliwie od lekarza do lekarza. Z myślą o tym stworzyliście w Lubinie kompleksowe Centrum Leczenia Otyłości – Centrum Żywienia Dzieci. To bardzo duże udogodnienie dla pacjenta, ale też dla zespołu, bo wszyscy, którzy mogą się nim opiekować razem, mogą też na bieżąco wymieniać informacje.

‒ Rzeczywiście, tak to u nas wygląda. Żeby to uporządkować, został w Polsce stworzony program KOS-BAR – skoordynowana opieka wielospecjalistyczna nad pacjentem z otyłością. On wymusza na szpitalach zatrudnianie konkretnych specjalistów w zespole (choć na razie różnie to działa w różnych częściach kraju…). Trwa program pilotażowy i na jego podstawie będą wyciągane dalsze wnioski. Wyjątkowość tego, co działa u nas, polega na tym, że my leczymy dzieci, a to (jak już podkreślałem) jest niezmiernie ważne. Jeżeli się nic nie zrobi na wczesnym etapie życia (to jest praca z dziećmi, ale też z rodzicami), to potem trafiają do tego worka pacjentów, którym zajmujemy się my – lekarze ludzi dorosłych. I na tym polega nasza lubińska wyjątkowość leczenia otyłości. Jest część ośrodków, które oferują taką pomoc wielospecjalistyczną jak my, ale dotąd nikt nie zajmował się w ten sposób dziećmi z otyłością.

W Centrum Żywienia Dzieci gra toczy się o to, żeby zająć się dziećmi jak najwcześniej i nie dopuścić do patologicznej otyłości? To zresztą problem całych rodzin… 

‒ To jest często problem społeczny. W swojej praktyce spotykam wiele osób, które przychodzą do mnie leczyć otyłość i tak tłumaczą swój stan: „U mnie w rodzinie wszyscy byli i są grubi. To jest genetyczne…”. Niestety, rzadko jest to prawda. Otyłość genetyczna dotyczy 2-3% osób. To natomiast jest tzw. otyłość społeczna wynikająca ze zwyczajów żywieniowych przekazywanych nam, bo przecież „babcia się cieszy, że wnusio czy wnusia ma takie śliczne wałeczki na brzuszku”. Ale to, niestety, rodzi bolesne konsekwencje w dorosłym życiu. Do tego dochodzi oczywiście zła dieta, łatwa dostępność do żywności wysokoprzetworzonej, wysokowęglowodanowej.

Tania żywność dla ubogich?

‒ Tak, w Stanach Zjednoczonych ludzie otyli to najczęściej osoby z najniższej klasy, które na co dzień jedzą produkty wysokoprzetworzone, a więc i tanie – stąd bierze się otyłość. Do tego dochodzi bardzo ważny aspekt jedzenia rodzinnego – idą na zakupy, kupują dużo jedzenia, a potem jest celebracja jedzenia (pizza, ciasto, chipsy itd.). Dlatego wielospecjalistyczne leczenie dzieci i uczenie rodziców prawidłowych zachowań żywieniowych, uczenie też dzieci znajdowania przyjemności w innym sposobie żywienia to istota. Celem jest, by ci młodzi ludzie później nie byli osobami otyłymi. I na tym polega wyjątkowość Centrum Leczenia Otyłości i Centrum Żywienia Dzieci w Lubinie. Bo same operacje bariatryczne dzieci to margines. Oczywiście, jeżeli jest to już naprawdę patologiczna otyłość, trzeba coś takiego zrobić. Natomiast bardzo ważne jest leczenie dzieci od samego początku, uczenie ich właściwych nawyków żywieniowych. Doktor Magdalena Marciniszyn, nasza lekarz pediatra, zawsze mówi, że programowanie żywieniowe zaczyna się już od karmienia piersią – to ma później ogromne przełożenie na to, co się dzieje z dzieckiem na kolejnych etapach jego rozwoju. Doktor Marciniszyn zajmuje się edukacją żywieniową dzieci. Oczywiście robi to wszystko w oparciu o wszelkie niezbędne badania, siatki centylowe, oceny itd. Cały ten proces leczenia dzieci jest szalenie skomplikowany, bo tak naprawdę nie pracuje się z dzieckiem, ale z jego rodzicami, którzy mają wpływ na swojego potomka. A dodajmy, że pracuje się często z rodzicem otyłym, więc jest to podwójne leczenie…

Jest więc kwalifikacja do zabiegu, potem sam zabieg, a potem ogromna, długotrwała praca pacjenta i jego bliskich…

‒ Istotnie, tak to wygląda. Najpierw jest etap kwalifikacji pierwotnej. Później kwalifikacja wielospecjalistyczna prowadzająca do samego zabiegu. Wreszcie prowadzenie pacjenta po zabiegu, co też jest procesem skomplikowanym, jasno ustalonym: to musi być współpraca lekarza prowadzącego (najczęściej mnie jako bariatry) oraz lekarzy innych specjalności. Jeżeli ktoś ma cukrzycę, to niejednokrotnie jest potrzebny diabetolog.

Bezwzględnie na każdym etapie leczenia uczestniczy w tym procesie dietetyk bariatryczny, który moderuje wszystkie działania. Nie chodzi wcale o to, że taki dietetyk układa diety – on zajmuje się kontrolą nad tym, co pacjent je, czy przyjmuje pokarm w małych porcjach, czy zapewnia organizmowi wszystkie niezbędne składniki żywieniowe. Dba też, by pacjent przyjmował wszelkie potrzebne składniki witaminowe (niezbędna jest precyzyjna suplementacja). Całość to ciężka praca pacjentów, dlatego przy kwalifikacji do operacji mocno zwracam uwagę, by ci ludzie mieli świadomość, że taki zabieg nie jest pigułką szczęścia. Nie jest tak, że ja zoperuję, a potem pacjent jest zwolniony z jakiejkolwiek pracy – czeka go duże wyzwanie, ale przy naszym wsparciu.

Ja dbam o stronę medyczną, a więc unikanie powikłań, kontrolowanie ewentualnych dolegliwości. Niejednokrotnie na późniejszym etapie jest też potrzebny psycholog – po to, by (jak już wspominałem) weryfikować i układać priorytety życiowe, a więc pomóc zrozumieć, co jest ważne, i że to wszystko, co się dzieje, nie jest karą.

Każdy, kto ma problem z otyłością, może się do was zgłosić?

‒ Tak, każdy może liczyć na naszą pomoc.

Trzeba mieć jakieś skierowanie?

‒ Nasze Centrum Leczenia Otyłości i Centrum Żywienia Dzieci działa na zasadach komercyjnych, więc „prywatnie”, co znaczy, że skierowanie nie jest  potrzebne – jest koordynator, do którego się dzwoni. W skrócie: mam problem z otyłością, nie wiem, co powinienem zrobić, jakie rozwiązanie jest dla mnie najlepsze – dzwonię do koordynatora. On po zadaniu kilku pytań ocenia, która droga będzie dla pacjenta najlepsza. Jeśli ten deklaruje, że myśli o zabiegu bariatrycznym, kieruje go do mnie. Jeśli dotyczy to dziecka, kieruje dzwoniącego do doktor Magdaleny Marciniszyn. Jeśli pacjent nie jest przekonany, chciałby podjąć leczenie metodami zachowawczymi, kieruje go do naszych internistów, którzy leczą zachowawczo, często wykorzystując farmakoterapię.

Takie leczenie też może być skuteczne?

‒ Generalnie są trzy sposoby leczenia otyłości. Metoda podstawowa, a więc leczenie zachowawcze ma swoją efektywność, ale ograniczoną powyżej pewnego BMI. Terapia zachowawcza to głównie praca z dobrym dietetykiem oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Tu pomagają rehabilitanci, ale nie tak, jak w przypadku urazów. Ich zadaniem jest głównie uczenie nowych zwyczajów ruchowych. Na przykład pacjenci z otyłością bardzo często są zaprogramowani na niewykonywanie ruchów – osoba otyła siedzi wygodnie, ma włączony telewizor, a pilot do niego leży kawałek dalej. Człowiek z otyłością (prawie każdy) nie podniesie się, żeby wstać po pilota, czeka, aż ktoś będzie przechodził w pobliżu i poprosi o podanie. Albo np. ma do domu jeden przystanek, jedzie autobusem, nie pokona tej trasy piechotą. To są pewne automatyzmy ruchowe u pacjentów, które są utrwalone, i oni nie wyobrażają sobie, że można robić inaczej. Trzeba radykalnie zmienić pewne przyzwyczajenia, bo udział aktywności fizycznej powinien być znacznie większy w życiu każdego z nas.

Zakładam, że nie ma pan na myśli biegów długodystansowych czy innych równie forsownych zajęć?

‒ Nie chodzi wcale o to, że takie osoby z otyłością mają się forsować na siłowniach, biegać maratony – oni mają zacząć od systematycznego wykonywania podstawowych ruchów. Tacy ludzie mają też zupełnie inny schemat schylania się, bo w ich przypadku to oznacza ogromne obciążenia.  Czasem mówię pacjentom: „Wyobraź sobie, że przez cały dzień nosisz 30-, 40-kilogramowy plecak. Wstajesz z nim, chodzisz po schodach. Teraz wyobraź sobie, że ściągasz go – jakie to jest odciążenie dla organizmu, serca, płuc, stawów i innych narządów!”. Dlatego tak ważne jest leczenie zachowawcze, praca z dobrym dietetykiem, rehabilitantem albo nawet z trenerem personalnym, który pokaże, jak trzeba ruchy wykonywać i jak ważny jest każdy z poszczególnych elementów. Bo kiedy osoba z otyłością zacznie ćwiczyć brzuszki od razu, to nic jej to nie da – musi działać na core, czyli na wszystkie mięśnie posturalne, wzmacniać stawy, wykonywać więcej powtórzeń, ale z małym obciążeniem.

Podsumujmy to teraz.

‒ Efekt zachowawczy zapewniają dieta i odpowiednia aktywność fizyczna – to jest pierwszy sposób leczenia otyłości, ścisłe związany z każdą inną metodą.

Drugi etap to wspomaganie pacjenta, czyli aktywność fizyczna i odpowiednio dobrana dieta. Często trzeba w jakiś sposób też pacjentowi pomóc, korzystając z farmakoterapii. Innym elementem jest balon żołądkowy. Jeśli ktoś ma otyłość i stosuje leki, to musi mieć świadomość, że one muszą być stosowane do końca życia. Balon zakłada się czasowo, czyli po to, by nauczyć człowieka pewnego wzorca żywienia. Chodzi o to, że po jego założeniu zmniejsza się objętość żołądka. Pacjent uczy się, że nie trzeba zjeść całej pizzy, bo po zjedzeniu kawałka już czuje sytość. Po usunięciu balona pacjent ma dalej stosować ten sposób odżywiania w kolejnych miesiącach i latach.

Trzeci etap, połączony z aktywnością fizyczną i dietą, to zabiegi bariatryczne. Jest to wciąż najskuteczniejsza metoda leczenia otyłości.

Jak się ocenia efektywność takiego leczenia?

‒ Pacjent musi utracić minimum 50% nadmiaru masy ciała i wycofać się z choroby towarzyszącej. Niestety, około 25-30% leczenia z wykorzystaniem takich zabiegów kończy się niepowodzeniem terapeutycznym, bo albo utrata masy ciała nie jest wystarczająca, albo obserwujemy nawrót otyłości, albo choroby towarzyszące nie wycofują się. To jest aż, ale i tylko 25% – żadna z wcześniejszych metod (zachowawcza, zachowawcza wspomagająca) nie ma takiej efektywności jak leczenie bariatryczne. To wciąż najskuteczniejsza metoda leczenia otyłości. Jest grupa pacjentów, którzy mają wskazanie do leczenia chirurgicznego, ale jeszcze nie akceptują tej metody, wtedy odsyłam ich do koleżanki doktor Aleksandry Woźnicy, która zajmuje się osobami dorosłymi, prowadzi terapię wspomagającą (farmakoterapię, dietę, naukę właściwej aktywności fizycznej).

Fot. z archiwum M.P.