Cięcie cesarskie, czyli nie wszystko noworodkowi jedno

Rozmawia Aleksandra Szołtys

Aleksandra Szołtys: Co może być przyczyną ogólnie panującego wśród kobiet przekonania, że poród operacyjny jest bezpieczniejszy dla dziecka od porodu naturalnego i jakie kroki można przedsięwziąć, by oswoić i zminimalizować strach pacjentek przed rodzeniem siłami natury?

Dr hab. Barbara Królak Olejnik, prof. nadzw.: Przerażające jest to, że narracja mediów oraz osobiste doświadczenia pacjentek są bardziej przekonujące kobiety niż wiedza medyczna. Edukacja dotycząca zabiegów operacyjnych wśród społeczeństwa znajduje się na bardzo niskim poziomie. Warto więc zadać pytanie, czy zabieg operacyjny jest w ogóle bezpieczny. Jest bezpieczny, jeśli jest konieczny dla ratowania życia i zdrowia. Nieraz słychać opinie pacjentek: „przecież to tylko cesarskie cięcie”, „to tylko cesarka”. Należy podkreślić, że pacjentka po cięciu cesarskim jest traktowana jak po zabiegu operacyjnym – wymaga intensywnego nadzoru, pobytu na sali pooperacyjnej, monitorowania stanu zdrowia, często przez całą dobę po zabiegu dostaje kroplówki, wymaga podaży leków przeciwbólowych.

Świadomość tego, że porody mogą być znieczulone i nie muszą boleć jest w społeczeństwie stosunkowo mała. Przekaz, który dostają przyszłe mamy z mediów, relacje i opisy doświadczeń celebrytek, a także brak edukacji kobiet i całego społeczeństwa w aspekcie przygotowania do macierzyństwa, wpływają negatywnie na społeczne postrzeganie porodu. Kluczowa powinna być edukacja w trakcie ciąży i m.in. rozmowy położnej z przyszłą mamą – być może ciężarna nie tak bardzo bałaby się wtedy bólu, któremu można zapobiec poprzez zastosowanie w odpowiednim momencie znieczulenia. Poród jest naturalną formą rodzenia i właśnie to należy akcentować, by zwiększyć społeczną świadomość o cięciach cesarskich.

A.Sz.: Badania dowodzą, że noworodki urodzone siłami natury statystycznie otrzymują lepsze wyniki w skali Apgar w porównaniu z noworodkami z porodu operacyjnego. Także matczyne powikłania po cięciu cesarskim jak na przykład bolesność rany pooperacyjnej mogą znacząco utrudniać opiekę nad noworodkiem. Jakie są podstawowe, widoczne już w pierwszych minutach życia, różnice między dziećmi urodzonymi naturalnie a operacyjnie?

B.K.-O.: Najważniejsza kwestia dotyczy możliwości pobytu noworodka razem z mamą bezpośrednio po narodzinach, co jest możliwe w przypadku porodu i co jest bardzo trudne po cięciu cesarskim, ponieważ niewiele oddziałów umożliwia kontakt dziecka z mamą na sali operacyjnej. W wielu szpitalach cięcie cesarskie jest przyczyną rozdzielenia matki od dziecka – mama znajduje się na sali pooperacyjnej, a dziecko na oddziale neonatologicznym, wielokrotnie kilka godzin, a czasem nawet kilka dni. Podstawowym następstwem jest więc kolonizacja dziecka bakteriami innymi niż fizjologiczne. Dziecko po porodzie fizjologicznym kolonizuje się bakteriami dróg rodnych i przewodu pokarmowego mamy oraz bakteriami znajdującymi się na jej skórze i w mleku. Noworodek po cięciu cesarskim trafia do jałowego środowiska, następnie kolonizuje się szpitalną florą bakteryjną i często dokarmiane jest mieszanką, a nie mlekiem własnej mamy, bo kontakt „skóra do skóry” i karmienie piersią nie są możliwe bezpośrednio po cięciu cesarskim.

Niestety, bywa tak, że cięcie cesarskie odbywa się, z różnych przyczyn medycznych, przed terminem porodu. Prawidłowo przed porodem płód przygotowuje się do życia pozamacicznego, hamując produkcję płynu w płucach. Następnie pozostający jeszcze w płucach płyn jest mechanicznie wyciskany w czasie porodu siłami natury. Poród drogą cięcia cesarskiego, zwłaszcza u kobiety bez objawów porodu, nie ułatwia adaptacji układu oddechowego do zewnątrzmacicznego środowiska. U noworodka po cięciu płyn owodniowy jest wydalany wolniej ze względu na szybkie w stosunku do porodu wydobycie z jamy macicy. Tzw. „mokre płuca” po cięciu cesarskim często są przyczyną TTN-u, czyli przejściowego, przyspieszonego oddechu noworodka, który wymaga różnicowania z zapaleniem płuc, ponieważ obraz kliniczny jest bardzo podobny. Takie maluchy trafiają na intensywną terapię, często wymagają pobytu w inkubatorze i leczenia tlenem, ale zdarza się, że niezbędne jest wspomaganie oddechowe za pomocą sprzętu medycznego przez kilka dni. Zaburzenia oddychania często przekładają się na zaburzenia krążenia, a zatem konieczność stosowania amin katecholowych i innych leków wspomagających pracę serca.

Urodzenie blisko terminu porodu, czyli przed 37. ukończonym tygodniem ciąży, wiąże się z niedojrzałością układu nerwowego i pokarmowego, co przekłada się na obniżone napięcie mięśniowe, słabo wykształcony odruch ssania – w konsekwencji noworodek wymaga żywienia pozajelitowego i karmienia sondą. Przynajmniej 20-30% noworodków z cięcia cesarskiego trafia do inkubatora na obserwację. Po porodzie siłami natury powyższe zaburzenia zdarzają się bardzo rzadko, dotyczy to mniej niż 1% noworodków.

A.Sz.: Sposób zakończenia ciąży ma wpływ nie tylko na bezpośredni czas po porodzie, ale odpowiada również za kształtowanie się zdrowia ogólnego na przestrzeni całego dalszego życia dziecka. Z jakimi potencjalnymi schorzeniami może borykać się osoba, która przyszła na świat metodą niefizjologiczną?

B.K.-O.: Fizjologiczna flora bakteryjna noworodka to nie tylko to, z czym noworodek się urodził, bo już od wielu lat mówimy, że zarówno płyn owodniowy, jak i mleko produkowane przez gruczoły piersiowe mamy nie są jałowe – zawierają bakterie lub materiał genetyczny bakterii, czyli charakterystyczny bikrobiom. Noworodek rodzi się więc z pewną ilością bakterii matczynych pochodzących z płynu owodniowego, ale jest ich niewiele, a jego układ odpornościowy jest bardzo niedojrzały i stopniowo musi przygotować się do środowiska pełnego innych, również chorobotwórczych patogenów. Pierwsze bakterie, którymi się zasiedla, powinny być bakteriami własnej mamy i bakteriami prozdrowotnymi. Ich zadaniem jest przygotowanie układu immunologicznego do właściwej odpowiedzi na florę patogenną. Cięcie cesarskie powoduje zaburzenie kształcenia układu immunologicznego, gdyż noworodek nie kolonizuje się bakteriami własnej mamy, czyli bakteriami z grupy Lactobacillus czy Bifidobacterium z dróg rodnych, a następnie z mleka, bakteriami skórnymi, a także bakteriami z przewodu pokarmowego np. E. coli. Po cięciu cesarskim brak więc odpowiedniej aktywacji układu immunologicznego, a flora bakteryjna dzieci nawet do 6. miesiąca życia jest inna niż u dzieci urodzonych siłami natury i karmionych wyłącznie pokarmem naturalnym.

Jakie to ma konsekwencje na przyszłość? Okazuje się, że tak niewłaściwie edukowany układ immunologiczny powoduje zaburzenia atopowe i alergiczne. Możemy więc mieć w przyszłości więcej dzieci i dorosłych chorujących na różne schorzenia alergologiczne. Zaburzenia układu immunologicznego przekładają się również na zwiększone występowanie cukrzycy, nadciśnienia i schorzeń układu krążenia. A jeżeli nadciśnienie i cukrzyca, to także otyłość i nadwaga. O tym prawie nie mówimy, ponieważ są to powikłania, których mama nie odczuwa tuż po urodzeniu. Myślę, że my też tak daleko w przyszłość jeszcze nie sięgamy i może właśnie dlatego nie wspominamy o tym w trakcie informowania o stanie dziecka, czy wcześniej podczas przygotowania do porodu. Choroby cywilizacyjne dotyczą głównie osób dorosłych, więc nie myślimy o nich w okresie noworodkowym.

A.Sz.: Podobnie jak ginekologia czy położnictwo, także neonatologia mierzy się dziś z wieloma niewiadomymi w kontekście SARS-CoV-2. Jak w obecnej sytuacji epidemiologicznej wyglądają standardy opieki neonatologicznej?

B.K.-O.: Standardy postępowania z noworodkiem matki dodatniej, potencjalnie dodatniej czy z nieznanym statusem w kierunku wirusa SARS-CoV-2 zostały sprecyzowane przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne na podstawie aktualnych danych zarówno literaturowych, jak i rekomendacji z innych krajów, ale są to zalecenia zmieniające się w czasie. Pierwsze zalecenia oparte były wyłącznie na rekomendacjach chińskich i uwzględniały jedynie cięcie cesarskie i oddzielenie matki od dziecka przynajmniej na dwa tygodnie. Zalecenia ginekologów są takie, żeby mimo wszystko wykonać cięcie cesarskie, ponieważ stanowi ono najmniejsze zagrożenie dla personelu, jak również dla noworodka.

Wiemy, że dzieci są chronione przez łożysko, ponieważ nie ma opisów światowych zakażeń wewnątrzmacicznych. Są natomiast pojedyncze sytuacje, w których doszło do zakażenia po narodzeniu. Jest to zakażenie nabyte, a dzieci mogą mieć objawy podobne do objawów dorosłych z niewydolnością oddechową. W okresie pobytu na oddziale noworodkowym zalecenia neonatologiczne mówią, że mama powinna być poinformowana o możliwości karmienia piersią, gdyż w mleku prawdopodobnie znajdują się przeciwciała chroniące noworodka i najprawdopodobniej nie zawiera ono wirusa. Niemniej jednak mama może zakazić swoje dziecko drogą oddechową, może też stanowić źródło zakażenia całego personelu i pozostałych pacjentów, dlatego Towarzystwo oddaje decyzje personelowi, w zależności od możliwości oddziału. To jest bardzo trudna sytuacja, ponieważ oczekując na wynik, niejednokrotnie cięcie cesarskie wykonywane jest w pełnym „uzbrojeniu”. Podobnie jest z noworodkami – do czasu uzyskania wyniku matki są one izolowane. Podsumowując, jeżeli sytuacja i warunki na to pozwalają, wola matki co do postępowania z noworodkiem jest brana pod uwagę.

A.Sz.: Jeśli liczba wykonywanych cięć cesarskich będzie drastycznie rosła, za kilkadziesiąt lat poród drogami natury będzie medycznym fenomenem. Jaka w związku z tym przyszłość może czekać neonatologię?

B.K.-O.: Już kilka lat temu, kiedy tak bardzo narastał wskaźnik cięć cesarskich, jeden z profesorów ginekologów powiedział, że za 20-30 lat poród siłami natury stanie się takim ewenementem, że wszyscy będą zdziwieni, że w ogóle może się odbyć. Na szczęście liczba cięć już tak gwałtownie nie narasta, a nawet zauważalna jest tendencja do jej stabilizacji. Obawiam się jednak, że cięcia cesarskie, które zostały wykonane dotychczas, spowodują wzrost chorób cywilizacyjnych w przyszłości, a tak naprawdę już obecnie, bo przecież przynajmniej 30% młodych dorosłych przyszło na świat drogą cięcia cesarskiego. Natomiast spodziewany postęp medycyny, mam nadzieję, że nie tylko przyspieszy rozpoznanie chorób, ale przede wszystkim pozwoli im zapobiegać. Stan zdrowia kobiet w ciąży warunkuje przyszłość zdrowotną całego społeczeństwa, można więc powiedzieć, że wszystko zaczyna się jeszcze przed narodzinami.

Konsekwencje na całe życie

Podczas podejmowania decyzji o zakończeniu ciąży cięciem cesarskim, poza oczywistymi wskazaniami zagrażającymi życiu matki i dziecka, należy z pełną rozwagą wziąć pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia opisanych powikłań. W przypadku braku wskazań medycznych nie powinno być ani chwili zawahania, jaki sposób zakończenia ciąży wybrać, ponieważ cięcie cesarskie jest operacją, a poród naturalnym procesem fizjologicznym. Poród operacyjny jest wysoce inwazyjny, nie tylko dla matki, ale przede wszystkim dla dziecka, co należy podkreślać możliwie często, zarówno rodzinom starającym się o dziecko, ginekologom, położnikom, jak i wszystkim lekarzom specjalistom odpowiedzialnym za wydawanie wskazań do przeprowadzenia operacji cięcia cesarskiego.

Niezbędna jest głęboka wrażliwość rodziców oraz pracowników służby zdrowia w temacie cięcia cesarskiego, w szczególności, gdy nie istnieją żadne wskazania do rezygnacji z porodu fizjologicznego. Pamiętać należy o tych najmniejszych, pozbawionych możliwości wyboru, dla których nienaturalne przyjście na świat skutkować może konsekwencjami zdrowotnymi na całe życie.

DR HAB. N. MED. BARBARA KRÓLAK-OLEJNIK, PROF. NADZW. UM WE WROCŁAWIU

Od 2012 roku kierownik Katedry i Kliniki Neonatologii. Specjalistka z zakresu pediatrii, neonatologii i zdrowia publicznego. Inicjatorka i założycielka pierwszego na Dolnym Śląsku Banku Mleka Kobiecego.