Tekst: Aleksandra Solarewicz

Choroby (za)przypomniane

Kiedy niedaleko od naszych granic toczy się wojna, wróciły wspomnienia chorób zakaźnych, z którymi od wielu lat mieliśmy rzadko do czynienia. Czy grozi nam ich nawrót  w związku z masową migracją? Czy rzeczywiście należy obawiać się epidemii z racji napływu osób mało wyszczepionych? Specyfikę aktualnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce wyjaśnia dr n. med. Weronika Rymer.

 Aleksandra Solarewicz: Przyjęliśmy ponad 2 miliony uciekinierów z Ukrainy. Czy może to mieć wpływ na  obraz epidemiologiczny Polski?

Dr n. med. Weronika Rymer: To pytanie choć z pozoru proste, niesie ze sobą szereg różnych aspektów. Proponuję go rozszerzyć i nie skupiać się tylko na uciekinierach z Ukrainy, ale porozmawiajmy w ogóle o tym czy napływ uchodźców i uciekinierów z krajów o innej epidemiologii chorób zakaźnych może wpłynąć na zmianę epidemiologii zakażeń w krajach przyjmujących i czy stanowią dla nas Polaków jakieś zagrożenie. Nie zapominajmy, że nadal na naszej granicy z Białorusią są osoby, które próbują przedostać się do naszego kraju.

A.S.: Uchodźcy – jaka to dokładnie grupa?

W.R.: Od razu chciałabym zwrócić uwagę, że termin „uchodźca” określa osobę, która „na skutek uzasadnionej obawy przed prześladowaniem z powodu rasy, religii, narodowości, przynależności do określonej grupy społecznej lub z powodu poglądów politycznych przebywa poza granicami państwa, którego jest obywatelem, oraz nie może lub nie chce z powodu tych obaw skorzystać z ochrony tego państwa”. Ta definicja została po raz pierwszy opisana w Konwencji Genewskiej   (tj. opisana w prawie międzynarodowym w Konwencji dotyczącej statusu uchodźców, która została sporządzona w Genewie  28 lipca 1951 r. – przyp. red.). Status uchodźcy ma swój wymiar prawny. Ale ludzie przybywający m.in. do Polski uciekają z miejsc swojego zamieszkania nie tylko dlatego, że grozi im prześladowanie przez ich państwo. Uciekają przed głodem, biedą, przemocą. WHO i Europejskie Centrum Kontroli Chorób po przeanalizowaniu danych z wcześniejszych kryzysów migracyjnych w Europie i innych częściach świata, wyraziły stanowisko, że migranci nie stwarzają istotnego zagrożenia epidemiologicznego w zakresie chorób zakaźnych dla państw goszczących. Natomiast stanowią grupę priorytetową w odniesieniu do działań profilaktycznych i kontroli zakażeń, jako osoby o zwiększonej na nie podatności.

A.S.: Jakie choroby im zagrażają?

W.R: Zanim odpowiem na to pytanie, chciałabym zwrócić uwagę na kilka aspektów, które w ogóle wiążą się z migracjami, a które z jednej strony mogą mieć wpływ na epidemiologię chorób zakaźnych w kraju docelowym, jak i narażenia na zakażenia u uciekających. Mamy tu do czynienia z trzema sytuacjami. Po pierwsze – z zakażeniami takimi jak HIV, WZW B, WZW C, gruźlica, które mogą mieć inną epidemiologię w kraju, z którego dany uciekinier pochodzi. Na przykład sytuacja epidemiologiczna zakażenia HIV w Ukrainie różni się od tej w Polsce. W Ukrainie jest zdecydowanie wyższa liczba zakażonych, wyższy odsetek zakażonych kobiet niż w naszym kraju. Szacuje się nawet, że co setna osoba może być zakażona HIV. Migracja uciekających w tak dużej ilości pociąga za sobą zwiększenie liczby osób żyjących z HIV, jacy obecnie są na terenie naszego kraju. Widzimy to zresztą w poradniach HIV, gdzie w ostatnich miesiącach wzrosła liczba pacjentów o obywateli Ukrainy, którzy nie mogą kontynuować leczenia w swoim kraju. Jest to zapewne sytuacja przejściowa, do czasu zakończenia działań wojennych, ale w chwili obecnej mamy istotnie więcej osób zakażonych HIV na terenie Polski niż przed napaścią Rosji na Ukrainę.

A.S.: Czy wpłynie to na zmianę epidemiologii HIV wśród Polaków?

W.R.: W dłuższej perspektywie raczej nie powinno, zwłaszcza że większość przybywających do nas pacjentów jest skutecznie leczona antyretrowirusowo. Zdarzają się jednak i późne rozpoznania zakażenia HIV, w stadium AIDS u osób, które dotąd nie miały rozpoznanego zakażenia. Ważne jest, aby lekarze opiekujący się uciekinierami z Ukrainy informowali o możliwości kontynuacji leczenia w Polsce za darmo, a także jak najczęściej proponowali testowanie w kierunku zakażenia HIV. Im więcej będziemy testować w kierunku zakażenia HIV (wszystkich, również Polaków), tym łatwiej będzie nam  kontrolować szerzenie się wirusa w naszym kraju, a także minimalizować ryzyko późnych rozpoznań, które wiążą się z ryzykiem zgonu oraz dużymi nakładami finansowymi związanymi z leczeniem chorób wskaźnikowych AIDS. Przy czym ważne jest, aby nikogo nie stygmatyzować rozpoznaniem zakażenia HIV. Już dawno powinniśmy traktować to zakażenie jak każdą inną chorobę, np. cukrzycę, nadciśnienie czy nawracającą opryszczkę. Niestety, nasi pacjenci ciągle spotykają się z sytuacjami stygmatyzacji w placówkach medycznych. To nie powinno mieć miejsca. Ale odbiegłam od tematu.

A.S.: Jaki jest kolejny aspekt związany z migracją ludzi i zakażeniami?

W.R.: Wiąże się on z samą ucieczką jako taką i warunkami, na które jest narażony uciekinier. Złe warunki higieniczne w czasie podróży, trud, niedożywienie, narażenie na zimno, stres powodują większą podatność na choroby, w tym reaktywację gruźlicy. Proszę popatrzeć w jakiej sytuacji znajdują się uciekinierzy na naszej wschodniej granicy z Białorusią. Nie znamy dokładnej liczby osób, które tam zmarły, można jednak śmiało założyć, że głównymi przyczynami oprócz wycieńczenia i zamarznięcia były właśnie zakażenia, w tym zapalenia płuc i sepsa. Dodatkowo takie migracje wiążą się z tworzeniem dużych skupisk ludzkich, np. w punktach recepcyjnych oraz transporcie, co sprzyja szerzeniu się wielu zakażeń, zwłaszcza przenoszonych drogą wziewną (np. wirusa grypy lub SARS-CoV-2), kontaktową (np. wszawicą i świerzbem) i fekalno-oralną (np. biegunki, dur brzuszny).

Pragnę podkreślić jeszcze raz, że to warunki, w jakich odbywa się ucieczka: ubóstwo i złe warunki higieniczne są odpowiedzialne za szerzenie się zakażeń. Nie wolno traktować uciekiniera/uchodźcy jako źródła zarazy, ale mieć na uwadze, że może być zakażony i po prostu wdrożyć odpowiednie środki prewencyjne. Tyle. Jeśli mamy kontakt z osobą z objawami infekcji (gorączkującą, kaszlącą) należy postępować dokładnie tak samo jak z obywatelem naszego kraju, przy czym pamiętajmy, że częściej możemy mieć do czynienia z osobą z gruźlicą. Zresztą, to powinno być postępowanie uniwersalne, tak jak higiena rąk– gdy mamy do czynienia z pacjentem kaszlącym z objawami infekcji stosujmy maski ochronne, niezależnie od tego, jaki jest status prawny i obywatelstwo naszego pacjenta.

A.S.: I trzeci aspekt?

W.R.: Ten trzeci aspekt wiąże się już tym razem z napływem do naszego kraju bardzo dużej liczby osób w krótkim odstępie czasu i może mieć wpływ na zwiększenie niektórych zakażeń. Są różnice w realizacji szczepień. W ostatnich latach w Ukrainie odnotowywano trudności w realizacji programu szczepień ochronnych. Dlatego też ECDC zaleca szczególną czujność kliniczną w odniesieniu do możliwości wystąpienia przypadków polio, odry i COVID-19.

A.S.: Odpowiedziała już pani wstępnie na moje kolejne pytanie, które dotyczy dzieci. Czy możemy spodziewać się pojawienia się chorób typu polio, na które my jesteśmy szczepieni, a uciekinierzy nie, albo jakichś nowych mutacji?

W.R.: Jak już wspomniałam, od pewnego czasu w Ukrainie pogorszyła się realizacja programu szczepień ochronnych. Zresztą, co jakiś czas słychać o przypadkach polio w tamtym regionie, wywołanych szczepem szczepionkowym. W wielu krajach, w tym w Ukrainie, nadal stosuje się szczepionki doustne zawierające „żywe” wirusy. Ten rodzaj szczepionki stwarza możliwość wyeliminowania krążenia dzikiego wirusa z populacji. Jednak przez pewien czas po szczepieniu wirusy są wydalane w kale. Takim wirusem może zakazić się osoba nieuodporniona. Jeśli jest to wirus, który w międzyczasie zmutował, może dojść do rozwoju polio. Jest to niezwykle mało prawdopodobne w krajach o wysokim stopniu wyszczepienia, bo narażenie na zakażenie szczepem szczepionkowym jest bardzo niskie. Jeśli jednak mamy populację, w której wiele dzieci nie zostało uodpornionych, wzrasta ryzyko rozwoju polio wywołanego szczepem szczepionkowym. Wzrasta też ryzyko zakażenia szczepem dzikim.

A.S.: Dlaczego program szczepień gorzej działa?

W.R.: Przyczyn spadku realizacji programu szczepień jest kilka, ale jedną z nich, i bardzo istotną, jest działalność ruchów antyszczepionkowych. Co ciekawe, do niedawna uważaliśmy to zjawisko jako pewnego rodzaju ruch społeczny o negatywnych konsekwencjach. W chwili obecnej pojawiają się pewne przesłanki, że może mieć to również wymiar polityczny. Wiele kont w mediach społecznościowych, siejących dezinformacje na temat szczepień przeciw COVID-19, po napaści Rosji na Ukrainę zaczęło trollować na rzecz Rosji. Miejmy na uwadze fakt, że brak czy niedostateczna liczba szczepień odbija się negatywnie na zdrowiu publicznym. Krótko mówiąc: brak szczepień osłabia państwo i jego obywateli. Zobaczmy choćby na przykładzie Polski, w której szczepionych przeciw COVID-19 jest niewiele ponad 50% obywateli, i Portugalii, w której zaszczepionych jest ponad 90% populacji. Wg danych Worldometer Polska plasuje się na 82 miejscu pod względem liczby zakażeń SARS-CoV-2 na milion mieszkańców i 17 pod względem liczby zgonów na milion mieszkańców. Podczas gdy w Portugalii zapadalność na COVID była wyższa (24. miejsce pod względem liczby zakażeń na milion mieszkańców), ale liczba zgonów znacznie niższa (40 miejsce). Nawet jeśli liczba rozpoznań COVID-19 w Polsce jest zaniżona z powodu niedostatecznego testowania w porównaniu z innymi krajami, co mogło wpłynąć na miejsce w rankingu, to pamiętamy obciążenie ochrony zdrowia w ostatnich miesiącach, gdzie w oddziałach covidowych przebywali przede wszystkim niezaszczepieni.

Ale odbiegłam od tematu. Podsumowując – ograniczenie realizacji szczepień w Ukrainie może mieć przełożenie na zapadalność na takie choroby jak polio, odra  czy COVID-19 w Polsce. Zwłaszcza że i w naszym kraju coraz częściej do głosu, niestety, dochodzą ruchy antyszczepionkowe i coraz więcej rodziców odmawia szczepienia swoich dzieci.

A.S.: Zatem, jak pani zdaniem powinna być teraz zorganizowana opieka epidemiologiczna nad uchodźcami/uciekinierami?

W.R.: W Polsce już dawno zostały stworzone pewne narzędzia prawne i powołano instytucje zajmujące się uchodźcami. Opieka nad tymi ludźmi obejmowała również opiekę medyczną i badania, np. w kierunku gruźlicy. Obecna sytuacja jest jednak wyjątkowa dla naszego państwa. W krótkim odstępie czasu przybyło ponad 2 miliony ludzi z terenów objętych lub zagrożonych działaniami wojennymi. Wiele z nich zostało rozlokowanych na krótszy lub dłuższy czas w masowych punktach noclegowych.

A.S.: Co należy zatem zrobić?

W.R.: Po pierwsze osoby pracujące w takich ośrodkach powinny być zaszczepione przeciw COVID-19, a najlepiej jeszcze i przeciw grypie. Powinny stosować maseczki i dbać o higienę rąk. Należy dążyć do zapewnienia jak najlepszych warunków higieniczno-sanitarnych w takich miejscach, żeby ograniczyć szerzenie się zakażeń drogą fekalno-oralną. Rozdawać maseczki i informować, aby każda osoba z objawami infekcji układu oddechowego prawidłowo je stosowała. Przy czym podkreślam jeszcze raz – nie wolno tych ludzi stygmatyzować, traktować jak źródła zarazy. Po prostu trzeba mieć na uwadze, że są bardziej podatni na zakażenia, a sytuacja, w jakiej się znaleźli, dodatkowo sprzyja szerzeniu się drobnoustrojów.

A.S.: Jaką radę dałaby pani lekarzom?

W.R.: By mieli na uwadze uwzględnienie w diagnostyce różnicowej pewnych chorób, o których często zapominamy, jak polio, odra, czy gruźlica. W przypadku podejrzenia gruźlicy trzeba mieć na uwadze również fakt, że zapadalność na gruźlicę wielolekooporną jest w Ukrainie i innych krajach, skąd trafiają do Polski ucieknierzy (np. Syria, Pakistan, Indie), wyższa. Z kolei urazy doznane w czasie działań wojennych, a tacy pacjenci również trafiają do Polski na leczenie, wiążą się z wyższym ryzykiem nadkażeń bakteryjnych szczepami lekoopornymi. Zjawisko to zaobserwowano już wcześniej u żołnierzy stacjonujących w Iraku, którzy doznali ran postrzałowych.

A.S.: Podkreśla pani, że to nie uchodźcy „przywożą” ze sobą zagrożenie.

W.R.: Szereg egzotycznych i zapomnianych chorób jest przywlekanych do krajów świata zachodniego nie przez uchodźców i innych migrantów, ale przez własnych obywateli, którzy powrócili z podróży do regionu o odmiennej epidemiologii chorób zakaźnych. Co więcej, mogą oni stać się powodem zakażenia innych osób. Przykładem może być choćby ospa małpia, której przypadki ostatnio zostały rozpoznane w kilku krajach Europy (m.in. w Wielkiej Brytanii, Portugalii i Hiszpanii), w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych. Do niedawna wszystkie odnotowywane przypadki tej choroby wiązały się z podróżą do Afryki, gdzie choroba ta występuje endemicznie lub z przywiezionymi stamtąd zwierzętami. Obecnie do części zakażeń doszło już na terenie Europy i Ameryki Północnej. Ta zapomniana choroba wcale nie wiązała się z migracjami uchodźców, ale podróżami obywateli danego kraju.

Aleksandra Solarewicz

dr n. med. Weronika Rymer

Specjalista chorób zakaźnych i immunologii klinicznej, absolwentka Akademii Medycznej we Wrocławiu, do 2020 r. pracująca w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Od 2014 r. jest związana z Medycyną Praktyczną na stanowisku redaktora merytorycznego działu zakażeń. Obecnie pracuje m.in. w Wojewódzkim Szpitalu im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu oraz w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii.