Choroba nerek jest bardzo skryta…

Rozmawia Robert Migdał

– My, nefrolodzy, jesteśmy zdecydowanie za tym, aby częściej wykonywać zwykłe, proste badanie moczu – bo nieprawidłowość będzie już wskazaniem, żeby poszerzyć panel badań, choćby o kreatyninę czy badanie ultrasonograficzne. Poza tym takie badania wraz z kontrolą ciśnienia tętniczego powinni zlecać też lekarze medycyny pracy w czasie badań okresowych – mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Kusztal, nefrolog z Wrocławia. Rozmawia Robert Migdał.

Robert Migdał: W Polsce mamy 4,5 miliona osób z przewlekłą chorobą nerek, a rocznie umiera 80 tysięcy ludzi. To są zatrważające dane.
Prof. dr hab. n. med. Mariusz Kusztal: Te dane pochodzą od konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii. Wyniki badania PolNef pokazały, że przewlekła choroba nerek jest drugą co do częstości, po nadciśnieniu tętniczym, przewlekłą chorobą w Polsce – 18% populacji ma czynność nerek poniżej normy, a 11% dorosłej populacji utraciło ponad połowę czynnego miąższu nerek, czego dowodem było obniżone przesączanie kłębuszkowe, inaczej klirens kreatyniny lub wskaźnik GFR.

R.M.: Co to za wskaźnik? Co jego wartość może oznaczać?
M.K.: Klirens kreatyniny lub szacowane przesączanie kłębuszkowe eGFR wylicza się ze stężenia kreatyniny (lub cystatyny C) w surowicy i koryguje względem płci i wieku. Przy badaniu stężenia kreatyniny większość laboratoriów podaje też na wyniku eGFR. Zaawansowanie przewlekłej choroby nerek (PChN) określa się właśnie na podstawie wielkości eGFR oraz albuminurii, którą to z kolei określa się na podstawie wskaźnika albumina/kreatynina w próbce moczu. Obniżony eGFR i/lub nieprawidłowy wynik albuminurii (lub jawnego białkomoczu) utrzymujący się przez 3 miesiące oznacza jedno z 5 stadiów przewlekłej choroby nerek. Warto podkreślić, że długo utrzymująca się albuminuria lub białkomocz > 30mg nawet przy prawidłowym stężeniu kreatyniny (eGFR) oznacza 1. stadium PChN. Innymi słowy, nawet nieznaczny białkomocz jako objaw choroby nerek wymaga obserwacji i leczenia, by nie doszło do postępu choroby.

Rozpoznając stadium PChN konieczne jest określenie przyczyny choroby nerek. Do najczęstszych należą: cukrzycowa choroba nerek, pierwotne i wtórne glomerulopatie, nefropatia nadciśnieniowa, cewkowo–śródmiąższowe choroby nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek lub polekowe uszkodzenie nerek), wielotorbielowatość nerek, nefropatia niedokrwienna, typ 2. zespołu sercowo-nerkowego, kamica i inne rzadsze.

Muszę tu podkreślić, że nie mamy bardzo dokładnych danych, ponieważ nigdy w Polsce nie było szeroko zakrojonych badań profilaktycznych nakierowanych na identyfikację przewlekłej choroby nerek. Całkiem niedawno pojawiła się pewna szansa, mianowicie kreatynina i badanie moczu zostały dodane do panelu skryningowego, populacyjnego, który jest refundowany przez NFZ.

R.M.: Program 40 plus?
M.K.: Tak jest. I to jest pierwszy raz w historii zauważenie potrzeby bardziej aktywnego poszukiwania tej choroby, która przez skąpość objawów bywa podstępna. Nie tak rzadko pacjenci widzą pierwszy raz nefrologa w już bardzo zaawansowanym stadium, wówczas od razu omawiamy formy leczenia nerkozastępczego. Organizm – szczególnie młodszy – ma bardzo dużą zdolność adaptacyjną do takich powikłań PChN jak niedokrwistość, kwasica czy nadciśnienie.

R.M.: Ta choroba dotyka ludzi w każdym wieku?
M.K.: Przed chwilą wróciłem z pracowni USG, gdzie oceniałem nerki młodego mężczyzny, informatyka, który ma 7 mg/dl kreatyniny (tj. eGFR 8 ml/min/1.73m²), czyli piąte stadium przewlekłej choroby nerek. Z naszej rozmowy wynikało, że jedynym objawem jest lekko metaliczny posmak w ustach, który pojawił się niedawno. Natomiast trzeba powiedzieć, że tenże młodzieniec już teraz wymaga szybkiego przygotowania do leczenia nerkozastępczego i optymalnie kwalifikacji do przeszczepu od żywego, spokrewnionego dawcy.

R.M.: Straszna historia…
M.K.: I niech ten przykład będzie też pewnym zobrazowaniem, że choroba nerek jest bardzo skryta – to skąpoobjawowa choroba przewlekła. Bo, proszę zauważyć, pacjenta nic nie bolało, nie było zmiany koloru moczu. Niestety uszkodzone nerki, nawet osłuchiwane, nie wydają wyraźnych dźwięków jak np. serce czy płuca, a jeśli pojawia się ból w okolicy lędźwi, najczęściej jest uśmierzany łatwo dostępnymi lekami przeciwbólowymi i kojarzony z bólem korzonkowym. Gdy są chore płuca, to można zauważyć, że są duszności, pacjent ma gorszą tolerancję wysiłku, dosyć szybko zauważalną. A w przypadku nerek – jak u tego młodego pacjenta – choroba trwała latami i organizm miał czas do zaadaptowania się, próbował kompensować różne zaburzenia.

R.M.: Dlaczego nie ma w Polsce programu profilaktycznego? Badań przesiewowych chorób nerek? Dlaczego tak się dzieje?
M.K.: Trudno tak wprost odpowiedzieć i podać jedną przyczynę. Wielu pacjentów nie ma odpowiednio wcześnie wykonywanych badań moczu/kreatyniny w POZ, a nawet w ramach badań okresowych do pracy. Zakładam, że jest to źle pojęte oszczędzanie. Nie było proaktywnego (finansowo) programu wczesnego wykrywania PChN.

Proszę też zauważyć, że wydatki na leczenie nerkozastępcze są liczone w miliardach złotych i aż prosi się o działania zapobiegawcze i dofinansowanie terapii powstrzymujących postęp PChN. Widać to chociażby w ubywającej liczbie oddziałów nefrologicznych z prawdziwego zdarzenia z kompleksową ofertą diagnostyczno-leczniczą. Dziś na Dolnym Śląsku w pełni funkcjonalne są tylko dwa oddziały nefrologiczne: w USK przy Borowskiej i w Wałbrzychu. Niestety słaba rentowność procedur nefrologicznych i niedostrzeganie opieki opartej na wartości (VBH) są kolejnymi przyczynami takiego stanu rzeczy.

R.M.: A pacjenci z innymi chorobami przewlekłymi, których choroba może mieć wpływ na funkcjonowanie nerek? Też nie mają zlecanych dodatkowych badań kontrolujących pracę nerek?
M.K.: Jeśli już jest taka właściwa grupa ryzyka pacjentów – niech to na przykład będzie chory na cukrzycę – to tutaj zauważamy, że sytuacja ma się lepiej. Gdy pacjent trafia do diabetologa i ma rozpoznaną cukrzycę, ma zlecone badanie kreatyniny, czy badanie moczu. To są rzeczywiście takie typowe grupy ryzyka. Albo pacjent, który ma chorobę nerek, często jest przysyłany od kardiologa. Na dodatek muszę panu powiedzieć, że bardzo dobrą pracę „poszukiwawczą” robią… radiolodzy.

R.M.: Dlaczego?
M.K.: Kiedy muszą przeprowadzić badanie z koniecznością podania kontrastu, to jest pewien automatyzm – pacjent musi mieć „wykonaną kreatyninę”. I od mnóstwa chorych, którzy do nas trafiają, słyszymy: „Musiałem mieć wykonaną kreatyninę, żeby mi wykonali ten tomograf, ale odmówiono mi wykonania tomografu, bo mam za wysokie stężenie kreatyniny i polecono mi zgłoszenie się do nefrologa”. Wielu takich chorych trafia do nas z pominięciem lekarza rodzinnego czy innych specjalistów. Dostają jasny przekaz: „Ma pan chorobę nerek, ponieważ kreatynina jest powyżej 1,4 mg/dl” i polecają zgłosić się do nefrologa. Oczywiście czasem wykonają badania modyfikując protokół, ale, to jest istotne, chory dostaje wyraźny sygnał, co dalej.

R.M.: A wystarczyłoby kontrolnie, raz na jakiś czas, żeby lekarze rodzinni kazali nam zbadać np. mocz.
M.K.: My, nefrolodzy, jesteśmy zdecydowanie za tym, aby częściej wykonywać zwykłe, proste badanie moczu – bo tutaj nieprawidłowość będzie już wskazaniem, żeby poszerzyć panel badań, choćby o kreatyninę czy badanie ultrasonograficzne. Poza tym takie badania wraz z kontrolą ciśnienia tętniczego powinni też zlecać lekarze medycyny pracy w czasie badań okresowych. Dostrzegamy niestety niedoszacowanie lub niedostateczne rozpoznawanie chorób nerek u górników, pracujących z chemikaliami i kierowców. Niestety analiza stanu zdrowia pacjenta robiona jest pobieżnie i zazwyczaj nerki są pomijane.

R.M.: Wysokie ciśnienie może wskazywać, że jest coś nie tak z naszymi nerkami?
M.K.: 90% pacjentów z chorobami nerek ma nadciśnienie i to właśnie nadciśnienie, bardzo często, wynika z choroby nerek. Ale jest też tak, że nieleczone, ciężkie nadciśnienie może uszkodzić nerki. Dlatego czasami rozważamy, na ile to dzisiaj obserwowane nadciśnienie wynika z choroby nerek, a na ile to samo nadciśnienie, jego przebieg, uszkodziło nerki. Nerki i nadciśnienie to jak autostrada dwukierunkowa.

R.M.: Z pomocą chorym na nerki przychodzi Poradnia Niskiego Klirensu, która działa we wrocławskiej klinice przy ul. Borowskiej, a która jest jedną z pierwszych w Polsce. Na czym polega wasza praca w tej poradni?
M.K.: Szpital posiada wiele poradni. Jedną z nich jest poradnia nefrologiczna – jest to miejsce, do którego trafiają pacjenci ze skierowaniem z zewnątrz, np. od lekarza rodzinnego lub innego specjalisty, bo ktoś ma pytanie do nefrologa. Przykładowo onkolog, który chciałby zaplanować terapię, ale zauważył, że jest nieprawidłowy wynik kreatyniny i woli zorientować się, czy przed rozpoczęciem leczenia jest możliwa poprawa czynności nerek.

Poradnia Niskiego Klirensu, w ramach poradni nefrologicznej, jest dedykowana pacjentom z wyraźnie obniżonym klirensem kreatyniny (eGFR) poniżej 29ml/min, co odpowiada PChN stadium 4. i 5., czyli bardzo blisko dializoterapii.

R.M.: Co to jest ten klirens?
M.K.: Klirens kreatyniny (eGFR), czyli zdolność oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych, ma ścisły związek z kreatyniną. Jeśli mówimy „niski GFR”, czyli niski klirens, to oznacza, że jest wysoka kreatynina. Ta odwrotna zależność nawiązuje też do nazwy – Poradnia Niskiego Klirensu, czyli taka, gdzie w danym dniu, w środę każdego tygodnia, widzimy pacjentów z tym obniżonym GFR<29.

R.M.: Dlaczego akurat taka wartość?
M.K.: Wyjaśnię coś, zanim odniosę się bezpośrednio do pytania. Zaczynamy dializy lub zgłaszamy do przeszczepu nerki, jeśli chory na cukrzycę ma eGFR 20 i mniej, a bez cukrzycy 15 i mniej. W Poradni Niskiego Klirensu wcześniej koordynujemy kilka działań, pracując z pacjentem etapowo. Najpierw rozpoznajemy, na ile pacjent z tymże niskim GFR-em jest osobą, której można jeszcze poprawić czynność nerek, np. poprzez depreskrypcję lub zamianę gdzie indziej przepisanego leku działającego nefrotoksycznie lub wymagana jest poszerzona diagnostyka w związku z nieustaloną przyczyną niskiego GFR (czasem widzimy mieszaną etiologię). Zadaniem nefrologa naszej poradni jest zastanowienie się, czy ten dokładnie pacjent mógłby mieć jeszcze poprawioną czynność nerek, czy można by u niego zrobić jeszcze coś takiego, żeby wyhamować dalszy postęp tej przewlekłej choroby nerek. Jeśli stwierdzamy kamicę, dodatkowo kierujemy do specjalnego zespołu nefrolog – urolog, gdzie podejmuje się próbę identyfikacji przyczyny i/lub kieruje na usuwanie kamieni. Obecnie mamy kilka leków co najmniej stabilizujących postęp PChN lub nieźle korygujących powikłania (np. erytropoetyna, bikarbonat, dieta niskobiałkowa wzbogacona ketoanalogami aminokwasów).

R.M.: I oddalić tę wiszącą nad nim w przyszłości dializoterapię.
M.K.: Tak, dokładnie: zadaniem jest oddalić scenariusz dializoterapii. Nasza poradnia to jest taki punkt kontrolno-koordynacyjny, w którym nefrolog, posługując się odpowiednimi narzędziami (np. kalkulatorem KFRE), po kilku spotkaniach kreśli trajektorię progresji PChN u konkretnego pacjenta. I sprawdza, analizując dostępne dane, ile czasu zostało pacjentowi do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Są to różne scenariusze: o ile miesięcy, lat można odwlec dializoterapię, kiedy np. włączymy pacjentowi jakiś lek lub po „lekcjach” z dietetyki (o ile okazał się pilnym uczniem) otrzyma kurs specjalnego postepowania dietetycznego. Zdarza się, że stwierdzamy szybką utratę klirensu i dlatego kierujemy do wszczepienia cewnika do dializ otrzewnowych lub wykonania przetoki tętniczo-żylnej (do hemodializy). Zawsze zwracamy uwagę na ochronę naczyń na przedramionach, ponieważ drożne żyły powyżej nadgarstka są niezbędne do wykonania dostępu naczyniowego do dializ.

R.M.: Pacjent dostaje w waszej poradni cenny czas…
M.K.: Tak, to bardzo ważne z punktu widzenia pacjenta, że można oddalić dializy. Bo chory najpierw dostaje smutną wiadomość: „mam uszkodzone nerki”, potem dowiaduje się, że większość osób, które mają tak uszkodzone nerki, kończy na dializach, ale dzięki współpracy z nami, z naszą poradnią, może otrzymać lepszą wiadomość: zrobimy wszystko, aby po pierwsze oddalić w czasie leczenie nerkozastępcze, a po drugie tak przygotować pacjenta, by rozpoczął dializoterapię w możliwego do osiągniecia poczuciu komfortu, bez zagrożenia życia. Nową opcją w kontekście dostępności z refundacją jest specjalne postępowanie dietetyczne, które u wybranych pacjentów spełniających kryteria programu pozwala oddalić dializoterapię lub przeszczep nawet o 10-12 miesięcy. Po przeszkoleniu przez dietetyka jak przestrzegać diety z małą zawartością białka (0,6-0,4g/kg/d) po 3 miesiącach chory otrzymuje tabletki z ketoanalogami aminokwasów. Pacjent ma monitorowane wskaźniki żywieniowe i nerkowe, a w sytuacji pojawienia się mocznicy kończy program i zaczyna dializoterapię.

R.M.: Ilu pacjentów macie państwo pod opieką w swojej poradni przy ul. Borowskiej?
M.K.: Ok. 1200 osób. Niestety od wczoraj [wywiad przeprowadzono 17.11.2021] obawiam się przeciążenia naszej nowej poradni. Mianowicie poprosiliśmy o dane za ostatnie 20 miesięcy z naszego szpitala dotyczące liczby chorych z kreatyniną >2,5 mg/dl (to GFR ok. 30/ml/min). W całym 2020 r. to kryterium spełniło 2012 osób będących z jakiegokolwiek powodu w USK, natomiast przez 10 miesięcy tego roku to już 2105 osób.

R.M.: 95% osób wybiera w Polsce hemodializę, tylko 5% dializę otrzewnową.
M.K.: Hemodializoterapia oznacza wizyty na stacji dializ trzy razy w tygodniu, na minimum 4,5 godziny. Plus czas dojazdu i powrotu do domu. Dla tych ludzi, szczególnie młodszych, to jest duża zmiana i wielka ingerencja w codzienność i jakość życia. Dializa otrzewnowa jest zwana też domową, ponieważ nie wymaga pobytu w szpitalu, a wymiany płynu wykonuje sam pacjent po odpowiednim przeszkoleniu.

R.M.: Dlaczego ten czas, który pozostał pacjentowi do leczenia nerkozastępczego, jest tak bardzo ważny?
M.K.: Powstaje bowiem pytanie: „jeśli będę musiał mieć dializę, to jakie mam opcje?”. I ja wtedy wymieniam: dializa otrzewnowa, która jest formą dializy domowej, czyli pacjent tylko okresowo np. raz na 4–6 tygodni pojawia się w szpitalu na badaniach, po nowe leki, na sprawdzenie, na ile jego dializa przebiega adekwatnie. Inną opcją, o której była mowa już wcześniej, jest hemodializa, najczęściej wybierana forma dializy w stacji dializ. Trzecim rozwiązaniem jest to, co uważamy za najwłaściwsze, szczególnie u młodszych osób – przeszczepienie nerki. Oto przykład 40-letniego mężczyzny z przewlekłą chorobą nerek i eGFR < 20 ml/min. Po zbadaniu go mamy przekonanie, że nie ma aktywnej choroby, która wymagałaby lepszej kontroli, wtedy informujemy, że przeszczep nerki jest najlepszą metodą, a ewentualna dializa czasowym pomostem. Ta najlepsza z opcji, czyli przeszczepienie nerki, wiąże się z rozważeniem potencjalnych dawców spokrewnionych lub niespokrewnionych (np. żona), a jeśli nie ma takiej możliwości, to jest przeszczepienie od dawcy zmarłego. Co istotne, na tym etapie kierujemy pacjenta i potencjalnego dawcę do koordynatorki pracującej w Klinice Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, która otacza opieką daną parę i organizuje kolejne etapy do przeszczepu. Niezależnie od tego, kto byłby tym dawcą, należy przejść pewien szereg badań. Muszą zostać wykonane badania dodatkowe, obrazowe, laboratoryjne, immunologiczne i aby było możliwe przeszczepienie nerki, pacjent musi się znaleźć na liście biorców, na którą trafia po ostatecznej kwalifikacji przez regionalny ośrodek kwalifikacyjny.

R.M.: Czyli dajecie tym pacjentom możliwość przygotowania się do przeszczepu, do dializy…
M.K.: Tak. Bo na przykład jeśli pacjent ma mieć dializę otrzewnową, to miesiąc wcześniej musi mieć wszczepiony cewnik przez chirurga i po czterech tygodniach od wszczepienia można zaczynać dializę. W hemodializie, kiedy chory źle się czuje, można rozpocząć dializę w tym samym dniu z użyciem cewnika, który jest implantowany do dużej żyły, ewentualnie jeśli możemy poczekać jeszcze miesiąc, to wykonujemy mu – praktycznie z dnia na dzień – przetokę tętniczo-żylną, która musi dojrzewać i potrzeba na to minimum 4 tygodnie.

R.M.: Czyli znów potrzebny jest czas.
M.K.: I trzecia opcja – przeszczepienie nerki, a na to musimy mieć o wiele więcej czasu. Najszybciej, jak pamiętam, udało się przeszczepić nerkę od dawcy żywego w ciągu 2 miesięcy.

Program lekowy dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zaczyna działać

Są już w Polsce pierwsi pacjenci zakwalifikowani do programu lekowego dla osób z przewlekłą chorobą nerek. Program obowiązuje od marca. Jednym z kryteriów włączenia do niego jest przestrzeganie przez ponad 3 miesiące diety ubogobiałkowej. Dlatego pierwsze osoby otrzymały nowe leczenie latem. To sukces, ale pamiętajmy też, że to dopiero początek drogi, gdyż w Polsce mamy ponad 4,5 miliona osób z przewlekłą chorobą nerek, a 80 tysięcy z nich rocznie umiera – mówi konsultant krajowy ds. nefrologii prof. Ryszard Gellert.

Kryteriów włączenia do programu jest aż 9, ale z punktu widzenia pacjenta najbardziej wymagająca jest konieczność utrzymania określonej diety, której przestrzeganie potwierdza się wynikami badań.

Trzeba wybierać produkty niskobiałkowe, czyli np. ryż, makarony, kasze oraz fasolę, ryby, ale oczywiście w niewielkich ilościach. Należy też zwracać uwagę, jakie spożywamy mleko czy białe sery, które są przecież koncentratorami białka. Ułożenie jadłospisu, który pozwala spełnić warunki diety niskobiałkowej jest więc możliwe, chociaż na pewno wymaga pewnego wysiłku, gdyż potraw nie zawierających białka jest bardzo mało. Powiedzmy sobie też szczerze – dieta jarska nie jest w Polsce szczególnie popularna – wyjaśnia prof. Gellert.

W układaniu i przestrzeganiu diety mogą wspierać pacjentów dietetycy. Szkopuł w tym, że większości szpitali ich nie ma, a NFZ nie finansuje porad dietetycznych w placówkach ochrony zdrowia.

Tymczasem przestrzeganie diety jest ważne nie tylko przy włączaniu pacjentów do programu lekowego, ale także w utrzymaniu ich w programie. Od momentu rozpoczęcia terapii lekiem opartym o ketoanalogi aminokwasów chory powinien stosować dietę, w której spożycie białka wynosi 0,6-0,4 g na kilogram masy ciała na dobę, a to oznacza konieczność redukcji spożycia produktów wysokobiałkowych w codziennych posiłkach prawie dwukrotnie. W takiej terapii pozostała pula niezbędnych aminokwasów jest dostarczana w postaci tabletki. Stosowanie właściwej dawki ketoanalogów aminokwasów wraz z odpowiednio skomponowanym posiłkiem chroni przed ewentualnymi niedoborami, a jednocześnie hamuje proces powstawania mocznika – toksyny, która zatruwa organizm osób z przewlekłą niewydolnością nerek.

Ten program to szansa na odroczenie momentu rozpoczęcia dializ, czasami nawet o kilka lat. To ważne nie tylko z punktu widzenia pacjentów i przebiegu ich leczenia, ale także istotne dla płatnika publicznego. Mówimy tu o oszczędnościach rzędu kilkuset tysięcy zł w przypadku jednego pacjenta, biorąc pod uwagę wyłącznie koszt samej procedury dializy, czyli ok. 60 tys. zł na jednego pacjenta w ciągu roku. Odroczenie dializoterapii, na przykład o trzy lata, oznacza więc redukcję nakładów o około 180 tys. zł. W Polsce rocznie rozpoczyna leczenie dializami średnio 6 tysięcy osób. – mówi prof. Gellert.

Naprzeciw potrzebom pacjentów wyszedł Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH, uruchamiając portal z bezpłatnymi konsultacjami online. Platformę edukacyjną tworzą certyfikowani dietetycy, znający się między innymi na chorobach nerek: https://poradnia.ncez.pl

W ramach uruchomionego niedawno programu Profilaktyka 40 PLUS znalazło się także badanie poziomu kreatyniny – które jest pierwszym krokiem do sprawdzenia, czy nie zaczynamy chorować na przewlekłą chorobę nerek.

Źródło: materiały prasowe