Choroba Alzheimera niszczy całą rodzinę

Z dr. hab. n. med. Bogusławem Paradowskim, prof. nadzw. rozmawia Maciej Sas

Maciej Sas: Czy nie jest dla Pana frustrujące, że choć to choroba powszechna, postęp w pracach nad lekami jest tak mizerny? Bo chyba żadna rewolucja nie wydarzyła się w ostatnim czasie w tej dziedzinie?

Dr hab. n. med. Bogusław Paradowski, prof. nadzw. UM we Wrocławiu: To prawda – stosujemy te same leki co najmniej od kilkunastu lat. One przede wszystkim, podnosząc poziom acetylocholiny w ośrodkowym układzie nerwowym, poprawiają funkcje poznawcze. Prawie 20 lat temu pojawiła się jaskółka niosąca chorym nadzieję – „szczepionka” wynaleziona przez grupę naukowców z Kalifornii. Niestety, nie sprawdziła się ze względu na to, że po jej zastosowaniu pojawiały się poważne powikłania. Jej unowocześnienie nie poprawiło zdecydowanie rokowania. Ale cały czas trwają badania nad nowymi substancjami, które przede wszystkim mają poprawić komfort życia chorego i odwrócić niekorzystne zmiany, które zachodzą w jego mózgu. Poszukuje się związków będących inhibitorami enzymów biorących udział w cięciu prekursorowego białka beta-amyloidu w niewłaściwym miejscu – aby je zablokować i nie dopuścić do powstania nierozpuszczalnego beta-amyloidu. Odkładający się beta-amyloid jest jednym z charakterystycznych zmian neuropatologicznych w mózgu w chorobie Alzheimera. Trwają również próby z substancjami, które mają rozpuścić odłożony beta-amyloid w blaszkach starczych lub wycelowanych w białko tau. Są to preparaty cały czas testowane – na razie żaden nie wszedł do terapii, ponieważ często kończą swój żywot ze względu na niekorzystne działania uboczne.

M.S.: Dlaczego sytuacja tak wygląda, skoro potrzeby związane z powstaniem takich leków są ogromne, straty ekonomiczne wywoływane przez chorobę Alzheimera wielkie, podobnie zresztą jak koszty społeczne?

B.P.: Znaleźć skuteczny preparat, który będzie leczył zaawansowaną postać choroby lub  hamował jej początki nie jest łatwo ze względu na to, że mamy do czynienia z ośrodkowym układem nerwowym. To dotyczy zresztą nie tylko procesów otępiennych, ale wielu innych schorzeń tego układu. Rzecz w tym, że układ nerwowy jest chroniony przez bariery (krew-mózg czy krew-płyn mózgowy) i każdy lek, który ma być zastosowany, musi te bariery przekroczyć. Powinna to więc być cząsteczka odpowiedniej wielkości, w odpowiednim stężeniu, żeby przynosiła pożądany efekt, a nie wywoływała objawy uboczne. I właśnie tutaj pojawiają się trudności – nawet podawanie leku dokanałowe, a więc bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego często nie przynosi oczekiwanego efektu, bo te cząsteczki słabo przenikają do miejsc, do których powinny dotrzeć (bariera płyn-mózg). I w tym upatruję podstawowej trudności w pracach nad nowymi lekami.

Drugą trudnością są zbyt niskie nakłady przeznaczane na te badania. W ubiegłym wieku mieliśmy „dekadę mózgu”, która zaowocowała miliardowymi inwestycjami w badania (rozpoczął to jeszcze prezydent USA George Bush senior). To finansowe wsparcie badań nad mózgiem zaowocowało kilkoma Nagrodami Nobla, no ale w roku 2000 wszystko się skończyło. Od tamtej pory nakłady zdecydowanie się zmniejszyły.

No i wreszcie trzecim problemem jest wysoka szkodliwość testowanych substancji chemicznych, które  – w materiale zwierzęcym doskonale zdają egzamin, ale później – w przypadku zastosowania u ludzi – ich skuteczność się nie potwierdza.

M.S.: W przypadku wszystkich groźnych chorób, na które nie mamy leku, zawsze podkreśla się rolę profilaktyki. Na chorobę Alzheimera nie ma skutecznego leku, więc może przynajmniej wiemy, jak jej zapobiegać albo jak opóźniać jej rozwój?

B.P.: Pierwszą rzeczą, która mi się nasuwa na myśl (nieco humorystycznie), jest to, że trzeba by sobie poprawić pesel (uśmiech). Ale to mało skuteczne, bo większość przypadków zachorowania ma miejsce u ludzi powyżej 65. roku życia. Liczba chorych rośnie zdecydowanie z wiekiem – po 90. roku życia na tę przypadłość będzie cierpieć połowa populacji. Tu więc niczego nie zmienimy. Możemy natomiast mieć wpływ na czynniki, które przyczyniają się do rozwoju w organizmie procesu miażdżycowego, bo wiemy, że zmiany w naczyniach mózgowych sprzyjają rozwojowi choroby i zawsze towarzyszą chorobie Alzheimera. Profilaktyka polega więc na walce z nadciśnieniem, otyłością, hiperlipidemią, cukrzycą, chorobami serca.

M.S.: Czyli z wszystkim tym, co sprzyja wielu innym chorobom cywilizacyjnym?

B.P.: Tak, chodzi zwłaszcza o choroby naczyniowe, o przewlekle choroby zapalne, czy choroby przyzębia, które mogą mieć wpływ na rozwój choroby Alzheimera. To wszystko jest w naszym zasięgu – możemy mieć wpływ na opóźnienie rozwoju tej choroby.

M.S.: Ale, jak wiemy, rozwój choroby w dużej mierze wynika z uwarunkowań genetycznych – na to nie mamy wpływu… 

B.P.: Oczywiście, że tego nie da się zmienić, ale najczęściej genetycznie uwarunkowane są te procesy chorobowe, które zaczynają się poniżej 60. roku życia i występują zazwyczaj rodzinnie. Widzimy pewien związek z apolipoproteiną E. Nosicielstwo homozygotycznej apolipoproteiny E4 zwiększa kilkanaście razy ryzyko zachorowania, ale to z reguły wiemy już po fakcie, gdy próbujemy zdiagnozować: czy to jest choroba Alzheimera, czy nie? Ale zasadniczo takich badań przesiewowych się nie robi ze względów etycznych. Natomiast innych czynników, które odgrywają rolę, nie badamy rutynowo – chyba że to jest jakaś rodzinna postać występowania choroby. Tylko w takim przypadku zaprzęga się pracownie genetyczne do badań lub do celów naukowych.

M.S.: Trochę ponuro brzmi to, co Pan powiedział, bo znaczy, że być może udałoby się wykryć chorobę wcześniej i zapobiegać jej rozwojowi…

B.P.: Są pewne objawy zwiastujące, które mogłyby wskazywać na ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. Często jest to np. pogarszające się widzenie, zaburzenia słuchu i węchu. W nabłonku węchowym, który jest częścią układu nerwowego, najwcześniej stwierdza się zmiany typowe dla tej choroby, podobne do zmian jak w mózgu. Można je wykryć bardzo wcześnie. Ale pobieranie wycinka z tej okolicy nie należy do rutynowych badań. Z potencjalnym wystąpieniem choroby Alzheimera wiąże się rozwijającą się zaćmę, zwyrodnienie plamki żółtej oraz jaskrę. Jeśli więc takie objawy zaczynają się pojawiać u pacjenta, to należałoby wykazać się wzmożoną czujnością i wykonać badania w kierunku choroby Alzheimera.

M.S.: A w jakim wieku powinniśmy czujniej zacząć się przyglądać swoim bliskim i sobie samym, by wychwycić te niepokojące symptomy? No i jakie to są objawy?

B.P.: Przede wszystkim trzeba zwrócić uwagę na zaburzenia pamięci. No i oczywiście na te objawy chorobowe, o których wspomniałem przed chwilą, związane ze słabnącym wzrokiem, słuchem i węchem. To mogą być pierwsze wskaźniki, sugerujące, że w najbliższym czasie może rozwinąć się proces otępienny. Powinny wzbudzić czujność, bo sam pacjent często nie zdaje sobie w ogóle z tego sprawy. Jeżeli natomiast pojawiają się zaburzenia tzw. pamięci epizodycznej, czyli tej, która dotyczy przeżytych zdarzeń lub sytuacji, które miały miejsce stosunkowo niedawno, zaburzenia orientacji w przestrzeni i w czasie, trzeba zrobić badania. Potem pojawiają się bardziej złożone objawy: agnozja wzrokowa, gdy chory nie rozpoznaje twarzy najbliższych, czy nie potrafi wykonać prostych czynności, co nazywamy apraksją. No a wreszcie dochodzą do tego problemy z wysławianiem się – brakuje człowiekowi słów, ma problemy z nazywaniem prostych przedmiotów i z rozumieniem mowy, co nazywamy afazją. Mamy więc do czynienia z zestawem objawów 3 „A”: apraksja, agnozja, afazja, które towarzyszą początkowej fazie rozwoju choroby. Potem – niestety – dochodzą inne problemy z funkcjonowaniem codziennym: objawy psychotyczne, wytwórcze, które ogromnie utrudniają życie i pacjentowi, i jego opiekunom. Tych objawów jest cała masa – te ostatnie pojawiają się na najbardziej zaawansowanym etapie choroby.

M.S.: Skoro nie mamy leku, nie mamy szczepionki, może chociaż w ostatnim czasie pojawiły się jakieś skuteczne metody wykrywania choroby, np. niezawodne markery, jak w wielu innych chorobach? 

B.P.: Podstawowym badaniem, które uznajemy niejako za marker procesu otępiennego, jest zanik hipokampa, pierwszy objaw rozwijania się choroby Alzheimera, potwierdzony badaniem rezonansu magnetycznego. Inną metodą, jeszcze w Polsce niedostępną, a rozpowszechnioną w krajach starej Unii i USA, to badanie PET-u z odpowiednim znacznikiem, który służy do zlokalizowania beta-amyloidu w typowych płatach mózgu w tej chorobie i potwierdzenia rozpoznania. Metoda ta może służyć do oceny ryzyka konwersji tzw. łagodnych zaburzeń pamięci (MCI) do choroby Alzheimera poprzez wykrycie odkładającego się beta-amyloidu. Możemy już wtedy rozpocząć leczenie dostępnymi preparatami.

M.S.: Jeżeli podejrzewamy, że człowiek ma chorobę Alzheimera, co możemy zrobić, jak mu pomóc, skoro nie ma skutecznych leków pozwalających cofnąć jej dotychczasowe skutki?

B.P.: Trzeba się od razu udać do specjalisty…

M.S.: Od razu się wtrącę: wielu takich ludzi ani myśli iść do specjalisty po namowach rodziny. Czy może w takim przypadku powinniśmy poprosić o pomoc lekarza pierwszego kontaktu?

B.P.: Lekarz pierwszego kontaktu często traktuje wszelkie zaburzenia pamięci jako proces fizjologicznego starzenia. Nie jest na tyle wyczulony, by potwierdzić, że sprawy idą w złym kierunku.

M.S.: A może brakuje mu odpowiednich do tego narzędzi?

B.P.: Ma narzędzia – można zrobić prosty test MMSE (to tzw. Krótka Skala Oceny Funkcji Poznawczych), który zajmie najwyżej 10 minut. Oczywiście on zwykle nie ma na to czasu, bo za drzwiami czeka niecierpliwie kilkudziesięciu innych pacjentów… Ale to bardzo prosty test, a pozwala stwierdzić, że zaburzenia pamięci są zdecydowanie głębsze niż mu się wydaje. Rzecz jasna lekarz rodzinny nie ma możliwości skierowania na badania specjalistyczne – takie, jak rezonans magnetyczny, ale może skierować na oddział neurologiczny, gdzie można tę diagnostykę przeprowadzić. I tutaj rzeczywiście mamy do czynienia z wąskim gardłem, bo dostanie się do specjalisty graniczy z cudem…

M.S.: Najbliższy termin za 16 miesięcy, a pacjent zdąży go w tym czasie zapomnieć…

B.P.: No tak – po takim czasie proces otępienny zrobi kolosalny postęp. Tutaj trzeba działać szybko z jeszcze jednego powodu – to, co wydaje się chorobą Alzheimera, wcale nie musi nią być! Są takie otępienia, w przypadku których można ten proces odwrócić. Takim przypadkiem jest guz płata czołowego, kiedy dochodzi do zaburzeń osobowości i pamięci. Zabieg operacyjny pozwala wyzdrowieć pacjentowi w 100 procentach. Innym takim odwracalnym otępieniem jest tzw. NPH, czyli  wodogłowie o prawidłowym ciśnieniu. W tym przypadku założenie drenażu komorowego likwiduje zaburzenia pamięci. Również w depresji bardzo często dochodzi do zaburzeń funkcji poznawczych, a zwłaszcza pamięci, w efekcie czego chorzy myślą, że cierpią na Alzheimera. Włączenie leków antydepresyjnych pozwala złagodzić objawy albo w ogóle się ich pozbyć. Niedoczynność tarczycy to następny taki czynnik, podobnie jak niedobór witaminy B12. Tu musimy być bardzo czujni, a badania w tych wszystkich przypadkach leżą już w gestii lekarza rodzinnego. On może zlecić badanie poziomu TSH czy witaminy B12 albo zorientować się, czy chory cierpi na depresję, czy nie, bo te objawy często widać gołym okiem.

M.S.: To choroba całej rodziny, bo dotyka nie tylko chorego, ale też tych, którzy się nim opiekują. B.P.: Niezbędnym wydaje się system wsparcia, bo bez niego tacy ludzie na dłuższą metę nie mogą sobie z tym radzić.   

B.P.: Ma pan rację – to jest choroba, która daje się we znaki całej rodzinie. Zwykle dotyczy to współmałżonka, który jest rówieśnikiem osoby chorej lub jest nieco młodszy. I całej odium opieki spada na osobę, która często też bywa schorowana, nie radzi sobie z własnymi problemami, a tu jeszcze ma za zadanie rozwiązanie szeregu problemów związanych z otępieniem współmałżonka. Ten problem, niestety, jest w Polsce nierozwiązany. Zresztą, w naszym kraju nie ma w ogóle jakiejkolwiek strategii lub planów leczenia chorych z otępieniem alzheimerowskim.