Chirurgia zaczyna się od słowa, nie od cięcia

Rozmawia Aleksandra Solarewicz

Fot. Pixabay

Tak, to jest chirurgia odwagi i cudu. Ale ten cud jest możliwy dzięki powtarzalnemu kontaktowi pacjentki i operatora. Trudno wykonać dobry zabieg onkoplastyczny, widząc chorą dzień przed zabiegiem albo już bezpośrednio na stole operacyjnym. O rekonstrukcji piersi w toku leczenie nowotworów z dr. n. med. Radosławem Tarkowskim – chirurgiem onkologiem rozmawia Aleksandra Solarewicz.

Aleksandra Solarewicz: Rak piersi to najczęstszy nowotwór u kobiet. Ale mimo powrotu do zdrowia sama „plastyczna“ konsekwencja, samo oszpecenie piersi, bywa dla kobiet tragedią. Pan pomaga właśnie tym. Dlaczego?

Dr n. med. Radosław Tarkowski: Tak, to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet. Warto pamiętać, że większość chorych na raka piersi może osiągnąć pełne wyleczenie (odsetek kobiet przeżywających 5 lat wynosi w Polsce nieco ponad 77%). Jest chorobą potencjalnie śmiertelną i pamiętamy o kobietach zmarłych mimo wszystkich zalet zaawansowanej terapii skojarzonej i odwagi wykazanej podczas leczenia.

A.S.: Rozpoznanie raka i agresywne leczenie z jego skutkami ubocznymi są traumą…

R.T.: Wielką traumą. Z badań i obserwacji wynika, że stres mija zwykle po 2-3 latach. Deformacja piersi po wycięciu jej części z guzem lub okaleczenie po amputacji wykonanej bez rekonstrukcji mogą być przetrwałym i palącym problemem, który nadal obniża jakość życia. Kiedyś blizna po mastektomii była nieodłącznym atrybutem leczenia i ceną za wyleczenie, podobnie deformacja po zabiegu oszczędzającym, pojawiająca się u 30% do 50% kobiet operowanych za pomocą metody zwanej szerokim wycięciem (usunięcie fragmentu piersi, zazwyczaj łącznie z osełkowatym fragmentem skóry nad guzem – to szybki zabieg o niekoniecznie korzystnym efekcie estetycznym).

A.S.: Teraz lekarze pracują nad tym, by nie pozostały blizny, te dosłowne i te w przenośni…

R.T.: W onkologii miarą sukcesu są jak najwyższe: przeżywalność i jakość życia. Skoro ktoś uzyskał wyleczenie za pomocą okaleczającej metody, a istnieje sposób na cofnięcie elementu okaleczenia, oczywiste jest dążenie do naprawienia ubytku. Z drugiej strony, jeśli można osiągnąć wyleczenie bez okaleczenia, dlaczego nie mielibyśmy tak właśnie operować, lecząc wspólnie z radioterapeutami i chemioterapeutami? Standardem postępowania u chorych na raka gruczołu piersiowego, wymagających mastektomii jest jednoczasowa rekonstrukcja piersi. Odpowiednio przygotowana i poinformowana pacjentka po usunięciu gruczołu opuszcza blok operacyjny z dwiema piersiami, unikając urazu psychicznego wiążącego się z okaleczeniem. Podobne wskazania obejmują dążenie do uzyskania jak najlepszego kształtu piersi oraz symetryzację. Jeśli symetryzacja pozwoli na uzyskanie korzystnego efektu, wykonuję ją podczas tej samej operacji, jakkolwiek zabieg nie jest refundowany jednoczasowo przez NFZ, a wycena procedury wykonanej oddzielnie, generującej w ten sposób dodatkową kolejkę, jest zaskakująco niska. Mam nadzieję, że ten aspekt organizacji leczenia ulegnie zmianie.

A.S.: Jakie są wskazania do leczenia oszczędzającego? Czy leczenie to jest już powszechnie stosowane w Polsce?

R.T.: W latach 80. XX wieku prof. Umberto Veronesi udowodnił skuteczność leczenia polegającego na usunięciu fragmentu piersi z guzem, węzłami chłonnymi pachy i napromienianiu oszczędzonej piersi. Chirurgia i radioterapia wiążą się z leczeniem systemowym – chemioterapią, stosowaniem przeciwciał celowanych, hormonoterapią. Warunkiem sukcesu jest dobra współpraca z radioterapeutami, chemioterapeutami, radiologami, patomorfologami, psychologami, fizjoterapeutami i pielęgniarkami lub koordynatorkami leczenia zdejmującymi z chorych ciężar stresu związanego z logistyką badań, konsultacji i leczenia. Pełne współdziałanie w zespole dedykowanym chorym na raka piersi. Trawestacja znanego powiedzenia brzmi w tym kontekście: chirurg nie jest samotną wyspą. Obecnie wskazania do leczenia oszczędzającego są bardzo szerokie, a część kobiet, które po ustaleniu zasięgu choroby kwalifikują się do mastektomii, może zostać skutecznie zoperowana w sposób oszczędzający po zastosowaniu przedoperacyjnego leczenia systemowego pozwalającego na zmniejszenie się lub remisję guza i zniszczenie zmian w węzłach pachy. Większość zabiegów wykonywanych w Europie (73%, podczas gdy leczenie rozpoczęto jako oszczędzające u 83% – według danych opublikowanych przez Europejskie Towarzystwo Specjalistów Chorób Piersi EUSOMA) stanowią operacje oszczędzające. Leczenie oszczędzające jest także częściej stosowane w Polsce, poza pojedynczymi oddziałami. Najnowsze dane wskazują na wyższą przeżywalność chorych z niektórymi typami raka piersi (w tym najczęściej występującymi) po takim właśnie leczeniu, w porównaniu do uzyskanych po mastektomii.

A.S.: Jak wyglądają zabiegi oszczędzające u chorych na raka piersi?

R.T.: Wycinając guz w najprostszy sposób, z cięcia nad zmianą obejmującego zazwyczaj osełkę skóry (rak piersi nie jest chorobą jej skóry, i jeśli guz nie leży bezpośrednio pod nią, wycięcie jej fragmentu nie doda jakiejkolwiek korzyści, o ile niechcemy zmniejszyć piersi), u około 30 % chorych spowodujemy deformację, nawet w przypadkach korzystnego pod względem estetycznym i najczęstszego położenia guza w kwadrancie górnym zenętrznym. Jeśli guz znajduje się w kwadrantach dolnych, deformacja pojawia się częściej, u ponad 50% chorych. Zniekształcenie polega na zaciągnięciu skóry, brodawki sutkowej, zmniejszeniu objętości piersi w postaci asymetrii podczas porównania z drugą piersią. Asymetria zdarza się częściej, gdy objętość preparatu (wycięty fragment gruczołu z guzem) wynosi ponad 20% objętości piersi. Można zatem starać się zmniejszyć zakres zabiegu, ale to zwiększa z kolei ryzyko stwierdzanego niekiedy przez patomorfologa braku radykalności mikroskopowej, czyli obecności komórek raka w linii cięcia. Opisany wyżej zabieg, zwany szerokim wycięciem, jest mimo wymienionych wyżej wad nadal często stosowany w praktyce. Rozwiązaniem problemu deformacji i asymetrii jest chirurgia onkoplastyczna.

A.S.: Na czym ona polega w przypadku piersi?

R.T.: Chirurgia onkoplastyczna łączy zabieg wycięcia guza gruczołu z technikami stosowanymi w chirurgii plastycznej – przemodelowaniem, na przykład podniesieniem, zmniejszeniem piersi. Guz wycina się z szerokim marginesem, ale jego loża nie jest pozostawiona jak w opisanym wyżej zabiegu: ubytek uzupełniamy tkankami przesuniętymi z innych lokalizacji – z piersi lub spoza niej, na przykład płatem z nadbrzusza lub z mięśnia najszerszego grzbietu. Usuwamy guz nowotworowy i jednocześnie zachowujemy pożądany kształt piersi lub osiągamy go na nowo, na przykład wykonując mastoplastykę zmniejszającą.

A.S.: To skomplikowana, precyzyjna praca. Jak przygotowuje Pan „pole operacyjne“ dla niej?

R.T.: Operacja onkoplastyczna wymaga więcej czasu – zarówno w kwestii przygotowania, poinformowania pacjentki, poznania jej preferencji, ustalenia postępowania oraz w aspekcie samego zabiegu, który trwa dłużej niż proste wycięcie guza. Należy wziąć pod uwagę wielkość zmian, ich proporcje do wielkości piersi, rodzaj utkania gruczołu, choroby towarzyszące, styl życia – na przykład w kwestii papierosów. Nie wszyscy wykazują cierpliwość, i skoro można guz jak najszybciej wyciąć i zamknąć ranę, preferują takie właśnie rozwiązanie. Efekt szerokiego wycięcia prezentuje się na stole operacyjnym zazwyczaj dobrze. Po operacji przestrzeń powstała po wycięciu guza wypełnia się płynem, który po upływie czasu ulega wchłonięciu. Powstaje w ten sposób wgłębienie w piersi, a blizna dodatkowo ściąga tkanki, niejednokrotnie pociągając brodawkę sutkową i zmieniając jej położenie. Można powiedzieć potem pacjentce, że „nie szkoda róż, gdy płonie las“ i że taka jest cena za wyleczenie, ale lepszym rozwiązaniem jest zoperowanie w sposób pozwalający na uniknięcie deformacji. Wpływa to znacząco na jakość życia, co potwierdzają wyniki badań. Czas poświęcony na realizację zabiegu onkoplastycznego nie jest zatem czasem straconym. Jest dobrą inwestycją – w wysoką jakość życia operowanej, dobrą markę oddziału i reputację chirurga.

A.S.: Jakie jest ryzyko powikłań?

R.T.: Powikłania zdarzają się każdemu chirurgowi, niezależnie od stosowanej metody. Powiedzenie mówi: „ten nie ma powikłań, kto nic nie robi“. Wprawdzie międzynarodowy panel ekspertów stwierdził wyższą częstość powikłań po chirurgii onkoplastycznej, ale nie zagrażają one życiu operowanych i nie pogarszają jego jakości. Dotyczy to także jakości życia operatora. Chirurg jest przygotowany na możliwość ich wystąpienia i odpowiednio reaguje.

Jednym z najczęstszych powikłań jest wyższy odsetek krwawień w okolicy operowanej, wprost proporcjonalny do większej powierzchni ran po onkoplastyce. Blizny są dłuższe, ale większą zaletą jest zachowanie (lub odzyskanie) dobrego kształtu piersi, wobec którego ich wielkość staje się mniej istotna. Niedokrwienia i martwicy przesuwanych płatów można uniknąć odpowiednio planując zabieg pod względem rodzaju plastyki i przesuwanego płata oraz dzięki znajomości anatomii w aspekcie unaczynienia piersi. W niektórych rodzajach zabiegów onkoplastycznych bardzo ważna jest informacja dotycząca utkania piersi, ocenianego w mammografii i USG. Jeśli u pacjentki z utkaniem tłuszczowym zdecydowalibyśmy się na zabieg polegający na szerokim odpreparowaniu skóry od gruczołu, niekorzystnym następstwem mogłaby być martwica tłuszczowa i zły efekt estetyczny. Odpowiednie planowanie wymaga więcej czasu. Idealnie sprawadza się dzięki powtarzalnemu kontaktowi pacjentki i operatora – obie osoby połączone w procesie terapii znają uwarunkowania i szczegóły przypadku, preferencje chorej i jej oczekiwania. Trudno natomiast wykonać dobry zabieg onkoplastyczny widząc chorą jeden raz w przeddzień zabiegu lub – rano, albo, co gorsza, śpiącą na stole operacyjnym. Chirurgia zaczyna się od słowa, nie od cięcia.

A.S.: Jaka jest jakość życia po takim zabiegu?

R.T.: Jakkolwiek badania dotyczące jakości życia po zabiegach onkoplastycznych są nieliczne, wskazują na wyższą jakość życia po zabiegach onkoplastycznych. Zdarzają się jednak wyniki wskazujące na lepszy efekt tradycyjnej metody szerokiego wycięcia. Analizując prezentujące je prace, zauważa sie jednak, że tradycyjny zabieg ma w wykonaniu autorów elementy specyficzne dla onkoplastyki, lub też zwraca się uwagę na skoncentrowaniu pacjentek informowanych przed zabiegiem na detalach estetycznych, podczas gdy bezwględnym priorytetem pozostaje konieczność eradykacji nowotworu. Przeprowadziłem badanie porównujące jakość życia u kobiet operowanych z powodu raka piersi za pomocą obu omawianych dzisiaj metod. Wyniki wskazują korzyść ze stosowania onkoplastyki.

A.S.: Odtworzenie zoperowanej piersi to cud (zważywszy na dawne metody leczenia). Może przypomina sobie Pan taki szczególny „cud“ ze swojej długoletniej praktyki?

R.T.: Ars longa, vita brevis. Dziękuję, ale nie przesadzałbym z oceną długoletniej praktyki. Około 5 tygodni temu spotkałem w poradni 26-letnią kobietę, przed biopsją guza piersi. Przeszła już wcześniej leczenie z powodu dwóch innych niezależnych nowotworów. Guz został zweryfikowany jako rak. Słyszałem jej płacz i czułem jej rozpacz, kiedy informowałem ją o tym, mimo że robiłem to najdelikatniej jak można. Podczas spotkania konsylium zaproponowano mastektomię z rekonstrukcją (wystąpiły przeciwwskazania do zabiegu oszczędzającego). Była przerażona. Rozmawialiśmy kilka razy przed zabiegiem, stawała się coraz spokojniejsza, zaufała mi. Po zabiegu zobaczyła swoje piersi i uśmiechnęła się, mimo obrzęku, strupów, opatrunku, drenu i wszystkiego, co otacza zoperowaną pierś. Wychodząc ze szpitala, była pełna nadziei. Po kilkunastu dniach duży, wszczepiony prepektoralnie implant spowodował napięcie brzegów rany. Wyciąłem ścieńczałą bliznę i założyłem szew wtórny. Była przestraszona, ale widziała, że aktywnie i ze spokojem reagujemy. Współpracuję z bardzo dobrą koordynatorką i pielęgniarką, które znacząco pomogły pacjentce w trudnej sytuacji. Dzisiaj spotkałem ją po raz kolejny, dwa tygodnie po ostatnim zabiegu. Rana wygoiła się, usunąłem dren z piersi, widziałem, jak bardzo się cieszy, mimo maski zasłaniającej pół twarzy. Kiedy wyszła na korytarz, słyszałem jej śmiech, pełen radości. To jest cud!

A.S.: 26 lat, pokonanie trzech nowotworów i zachowanie piersi. Bez dwóch zdań.

R.T.: …albo u pacjentki, u której przed 12 laty wykonałem jednoczasową rekonstrukcję implantem. Miała wtedy 33 lata. Po kilku miesiącach musiałem go z żalem usunąć z powodu infekcji, ale potem udało się ponownie zrekonstruować pierś. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej zobaczyłem wytatuowaną różową wstążkę na ramieniu, spokój mistrza zen w oczach i uśmiech na twarzy. Ma czarny pas w walce z rakiem. To też jest cud. Taka jest moja perpsektywa z ostatnich dni. Jestem pewien, że każdy lekarz doświadcza takich wydarzeń, i to czyni nasz zawód wyjątkowym.

DR N. MED. RADOSŁAW TARKOWSKI
Chirurg onkolog, absolwent UM we Wrocławiu. Pracował w Katedrze Onkologii UM i na I Oddziale Chirurgii Onkologicznej DCO. Od 2017 roku pracuje na Oddziale Chirugii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Legnicy. Od kilkunastu lat ukierunkowany na leczenie chorych na raka piersi, zajmuje się chirurgią onkoplastyczną i rekonstrukcyjną piersi. W 2020 r. nakładem Wydawnictwa Medycyna Praktyczna ukazała się jego monografia dotycząca chirurgii onkoplastycznej u chorych na raka piersi, oparta na własnym doświadczeniu.