Wokół zdrowia - Sen Co każdy lekarz o nim wiedzieć powinien? Drukuj
Ocena użytkowników: / 3
SłabyŚwietny 

Bezsenność nie jest chorobą samą w sobie. Jest objawem, oraz w wielu przypadkach maską innych chorób. Najczęstsze wtórne przyczyny zaburzeń snu to: ból różnego pochodzenia, świąd (niezależnie od przyczyny), zespół bezdechu sennego, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia emocjonalne (lęk, depresja, uzależnienia), stosowanie substancji psychoaktywnych.

Sen
Co każdy lekarz o nim wiedzieć powinien?

W diagnostyce bezsenności lekarz może posłużyć się skalami oceny zaburzeń snu, które są ważnym narzędziem diagnostycznym oraz porównawczym, służącym do analizy skuteczności terapii (np. Ateńska Skala Bezsenności, Kwestionariusz jakości snu Pittsburgh, Kwestionariusz Oceny Snu Leeds, Skala nasilenia bezsenności). Skale są dostępne m.in. na stronie internetowej Ośrodka Medycyny Snu: www.sen-instytut.pl.

DR N. MED. AGNIESZKA MUSZYŃSKA  Lekarz medycyny rodzinnej specjalizujący się w medycynie stylu życia, coach zdrowia. Ukończyła Wydział Lekarski Akademii Medycznej we Wrocławiu, a następnie obroniła doktorat oraz uzyskała specjalizację z medycyny rodzinnej. Na co dzień pracuje jako lekarz, z pasją i zaangażowaniem pomagając swoim pacjentom odzyskać zdrowie. Pracę zawodową zaczęła już w trakcie studiów w Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej, a następnie pracowała jako asystent w Katedrze Zdrowia Publicznego UM we Wrocławiu, gdzie dzieliła się swoją wiedzą i doświadczeniem, kształcąc studentów na kierunku zdrowie publiczne. Jest autorką i współautorką kilkudziesięciu publikacji i rozdziałów w podręcznikach dla studentów i lekarzy. Jako wykładowca i uczestnik brała i bierze udział w kongresach i konferencjach naukowych poświęconych medycynie rodzinnej, profilaktyce i promocji zdrowia oraz zdrowemu stylowi życia. Przedstawicielka Europejskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia w Polsce. Prowadzi Instytut Stylu Życia we Wrocławiu. (Fot. z archiwum A.M.)Prawidłowy sen to jeden z filarów zdrowego stylu życia. Znaczenie snu jest kluczowe zarówno dla procesów fizjologicznych organizmu, jak i prawidłowego i efektywnego myślenia oraz emocji. Sen stanowi jeden z kluczowych warunków utrzymania zdrowia, rozumianego holistycznie zgodnie z definicją WHO, jako nie tylko brak choroby, ale dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny.

Zapotrzebowanie na sen zależy od wieku człowieka i wraz z wiekiem maleje. Średni czas snu, który jest niezbędny do efektywnego wypoczynku, wynosi 6-8 godzin dla osób dorosłych.

Niedobór snu prowadzi do poczucia zmęczenia, ograniczenia zdolności poznawczych, kreatywności oraz zapamiętywania. Niedobór i nadmiar snu prowadzą do chorób somatycznych, zaburzeń psychicznych, a nawet przedwczesnej śmierci.

Oceniając prawidłowość snu należy zwrócić uwagę nie tylko na jego długość, ale także jakość i efektywność – ocenianą poprzez samopoczucie w ciągu dnia i zdolność do normalnego funkcjonowania oraz aktywności fizycznej i umysłowej.

Prawidłowy sen składa się z dwóch faz, które naprzemiennie po sobie następują w ciągu nocy. Faza REM (rapid eye movement) jest mniej efektywny, charakteryzuje się szybkimi ruchami gałek ocznych, wzrostem aktywności mózgu oraz występowaniem marzeń sennych. Jest to tzw. sen płytki. Faza NREM (non-rapid eye movement) jest fazą regeneracji organizmu, wyciszenia procesów fizjologicznych oraz zwolnienia aktywności mózgu – sen głęboki. Czynniki, które prowadzą do wybudzania, mogą uniemożliwiać przejście w fazę NREM lub istotnie ją skracają, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia efektywności snu.

W analizie prawidłowości snu ważnym elementem jest także tzw. latencja snu, czyli czas jaki upływa od chwili położenia się do zaśnięcia. Jest to czynnik, który wymaga omówienia z pacjentem, gdyż subiektywne poczucie, że ten czas jest zbyt długi, bardzo szybko nasila zaburzenia snu. Pacjent staje się niecierpliwy, denerwuje się brakiem możliwości zaśnięcia, co dodatkowo uniemożliwia zaśnięcie.

Kiedy mówimy o bezsenności?

Nie każdy pacjent, który zgłasza lekarzowi problem ze snem, cierpi na bezsenność. Prawidłowo zebrany wywiad oraz postawiona diagnoza to niezbędne elementy do podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu. Pominięcie lub zbyt powierzchowne potraktowanie tego etapu przez lekarza może prowadzić do zbędnej farmakoterapii, a przede wszystkim do braku skuteczności podjętych działań terapeutycznych.

Klasyfikacja bezsenności

  1. Bezsenność przygodna – objawy trwają do kilku dni i są najczęściej wywołane zaburzeniami cyklu dobowego lub nagłym stresującym wydarzeniem w życiu pacjenta – reakcja na ostry stres, podróż, jet-lag itp.
  2. Bezsenność krótkotrwała – utrzymuje się do 3 tygodni i także najczęściej wynika z nagłej sytuacji w życiu pacjenta, prowadzącej do wzrostu poziomu stresu.
  3. Bezsenność przewlekła – objawy występują powyżej miesiąca. Trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu lub przedwczesne budzenie muszą występować powyżej miesiąca, minimum 3 razy w tygodniu oraz zaburzenia snu muszą prowadzić do znacznie gorszego samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w codziennym życiu.

Jeśli zatem pacjent zgłasza problem związany ze snem, ale nie wpływa to na jego funkcjonowanie w ciągu dnia, należy przede wszystkim przeanalizować przyczynę jego odczuć i ją wyeliminować poprzez właściwą higienę snu, a nie rozpoznać bezsenność.

Przychodzi pacjent do lekarza…

Jak wspomniano powyżej, w diagnostyce zaburzeń snu kluczowe jest zebranie szerokiego wywiadu lekarskiego. Przy nagłych, krótkotrwałych zaburzeniach snu, wywołanych przez konkretne czynniki zewnętrzne, można szybko rozpocząć leczenie farmakologiczne pamiętając, że powinno być ono krótkotrwałe.

90% pacjentów pojawiających się u lekarza z powodu zaburzeń snu, zgłasza objawy przewlekłe lub okresowo nawracające. W tej grupie kluczowe jest zbadanie ilości i jakości snu poprzez jego obserwację oraz analizę czynników wywołujących, przed ewentualnym rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. Włączanie leczenia przed poznaniem przyczyny i bez zmiany nawyków pacjenta jest postępowaniem błędnym, które jedynie niweluje objawy. Skuteczność takiego leczenia jest krótkotrwała i często prowadzi do uzależnienia od leków nasennych, ich nadużywania oraz powikłań z tym związanych.

Analiza snu pacjenta opiera się na prowadzeniu przez niego dzienniczka snu. Wzory dzienniczków są dostępne w Internecie, ale pacjent powinien otrzymać dzienniczek od lekarza w gabinecie. Przez 10-14 dni powinien skrupulatnie prowadzić obserwację swoich nawyków i stylu życia w ciągu dnia i przed snem, samego snu, czynników zaburzających oraz swojego samopoczucia.

Lekarz, po przeanalizowaniu razem z pacjentem zapisów w dzienniczku, jest w stanie wskazać nieprawidłowości i pomóc pacjentowi wprowadzić zmiany. To proste narzędzie powinno być szeroko stosowane w codziennej praktyce przez lekarzy różnych specjalności.

W diagnostyce bezsenności lekarz może posłużyć się skalami oceny zaburzeń snu, które są ważnym narzędziem diagnostycznym oraz porównawczym, służącym do analizy skuteczności terapii (np. Ateńska Skala Bezsenności, Kwestionariusz jakości snu Pittsburgh, Kwestionariusz Oceny Snu Leeds, Skala nasilenia bezsenności). Skale są dostępne m.in. na stronie internetowej Ośrodka Medycyny Snu: www.sen-instytut.pl.

Dla pacjenta kluczowe jest przestrzeganie zasad higieny snu, które pacjent także powinien otrzymać na pierwszej wizycie. Analiza własnych nawyków oraz czynników zewnętrznych, które mogą wpływać na ilość lub jakość snu pozwala na szybką eliminację nieprawidłowości.

Do najważniejszych zasad higieny snu zalicza się:

  1. unikanie kawy i innych napojów z kofeiną, pobudzających, ok. 8 godzin przed snem;
  2. unikanie alkoholu – minimum 3 godziny przed snem;
  3. unikanie sytuacji stresowych ok 1-2 godziny przed snem – emocjonalne rozmowy, TV, książki, pobudzająca głośna muzyka, intensywna praca, planowanie (gonitwa myśli);
  4. unikanie posiłku minimum 3 godziny przed snem;
  5. właściwe przygotowanie miejsca do spania – łóżko, materac, pomieszczenie, temperatura w sypialni, ograniczenie dźwięków i innych czynników rozpraszających i wybudzających;
  6. regulacja rytmu snu – stała godzina kładzenia się do łóżka i wybudzania, eliminacja drzemek w ciągu dnia;
  7. eliminacja innych niż sen i zbliżenia intymne, czynności wykonywanych w sypialni/łóżku (oglądanie TV, czytanie, praca);
  8. przy problemach z zaśnięciem unikanie długotrwałego leżenia i oczekiwania na zaśnięcie – po ok. 20 minutach, jeśli pacjent nie zaśnie, powinien wstać, wyjść z sypialni, zadbać o relaks i ponownie wrócić do łóżka dopiero, kiedy poczuje senność.

Zaburzenia snu – różnicowanie

Bezsenność nie jest chorobą samą w sobie. Jest objawem, oraz w wielu przypadkach maską innych chorób. Najczęstsze wtórne przyczyny zaburzeń snu, to ból różnego pochodzenia, świąd (niezależnie od przyczyny), zespół bezdechu sennego, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia emocjonalne (lęk, depresja, uzależnienia), stosowanie substancji psychoaktywnych. Ich identyfikacja jest kluczowa dla skuteczności terapii.

Leczenie zaburzeń snu

Podstawową formą leczenia bezsenności przewlekłej jest psychoterapia (terapia poznawczo-behawioralna) oraz przestrzeganie higieny snu. Działania te mają na celu identyfikację i przerwanie „błędnego koła” bezsenności (ryc. 1).

Rycina 1. Błędne koło bezsenności (www.sen-instytut.pl)

 

Tabela 1. Grupy leków stosowane w leczeniu bezsenności (www.sen-instytut.pl)

Grupa leków

 

Przykłady

Uwagi

benzodiazepiny

alprazolam,
lorazepam,
estazolam,
diazepam,
oksazepam

  • Powstawanie tolerancji i duże ryzyko rozwoju uzależnienia
  • Maksymalny czas stosowania – 4 tygodnie
  • Zbyt często zalecane i stosowane przez pacjentów, nadmiernie przepisywane w Polsce, zbyt długa terapia
  • Odstawienie może wywoływać bezsenność z odbicia

Niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA – leki nasenne II generacji

zopiklon,
zolpidem,
zaleplon

• Opracowanie wyłącznie do leczenia zaburzeń snu

• Możliwe powstanie tolerancji i uzależnienia

• Dozwolony czas leczenie – maksymalnie 4 tygodnie

Leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki przeciwhistaminowe

amitryptylina,
doksepina,
opipramol,
mianseryna,
trazodon,
promazyna,
olanzapina,
kwetiapina

• Powinny być stosowane jako leczenie przyczynowe w bezsenności wtórnej, adekwatnie do przyczyny.

Nie powinny być stosowane w bezsenności pierwotnej – brak potwierdzonej skuteczności.

• Zalecane przy konieczności prowadzenia farmakoterapii powyżej 4 tygodni, jeśli metody niefarmakologiczne i leczenie przyczynowe nie jest wystarczająco skuteczne.

Preparaty dostępne bez recepty

melatonina,
melisa,
szyszki chmielu,
waleriana

• Wskazane w zaburzeniach rytmu okołodobowego, zespole jet-lag

• Wspomagająco w innych zaburzeniach




Przy braku skuteczności leczenia lub krótkotrwale (na początku terapii) u pacjenta należy rozważyć leczenie farmakologiczne. Leki stosowane w leczeniu bezsenności przedstawia tabela 1.
Rozpoczynając terapię bezsenności należy mieć na uwadze zagrożenia i najczęstsze błędy z nią związane, które w Polsce są często popełniane przez lekarzy różnych specjalności.

Każdy lekarz powinien pamiętać, że leczenie farmakologiczne jest bardzo atrakcyjne z punktu widzenia pacjenta (szybki efekt, nie wymaga zmiany nawyków i stylu życia, jest ogólnodostępne i powszechnie akceptowane, nie wymaga zaangażowania pacjenta). Jest to jednak wyłącznie leczenie objawowe i jego negatywne skutki pojawiają się z opóźnieniem.

Pacjent, u którego podjęte działania nie przynoszą skuteczności, powinien być skierowany na konsultację psychiatryczną lub do ośrodków specjalizujących się w terapii zaburzeń snu w celu pogłębienia diagnostyki i właściwej terapii.

Najczęstsze błędy w rozpoznawaniu i leczeniu bezsenności

  1. Nadużywanie farmakoterapii w leczeniu bezsenności pierwotnej – zbyt pochopne i wczesne włączanie leków, nieangażowanie pacjenta w proces zmiany stylu życia.
  2. Nadużywanie i przewlekłe leczenie benzodiazepinami i lekami nasennymi II generacji – powyżej 4 tygodni.
  3. Stosowanie zbyt dużych dawek leków nasennych – leczenie należy rozpoczynać od najmniejszych dawek, a ich zwiększanie powinno być poprzedzone dokładną analizą dzienniczka snu i ewentualnych czynników ograniczających skuteczność terapii.
  4. Brak właściwej diagnozy:

a. błędne różnicowanie bezsenności pierwotnej i wtórnej, rozpoznanie chorób, dla których zaburzenia snu są objawem maskującym (najczęściej depresja) i ich przyczynowe leczenie;
b. nadrozpoznawalność zaburzeń snu – podczas zbierania wywiadu należy rozważyć, czy subiektywnie zgłaszane zaburzenia snu nie są jedynie nierealistycznym oczekiwaniem pacjenta co do jego długości. Zjawisko to często występuje u osób w wieku podeszłym, które kładą się spać wcześnie (ok. 21.00-22.00), czas snu niezbędny dla nich do efektywnego odpoczynku wynosi około 5-6 godzin, a wybudzenie i brak możliwości ponownego zaśnięcia od około godziny 5.00-6.00 interpretują jako bezsenność. Biorąc pod uwagę ich zapotrzebowanie na sen należy stwierdzić, że ich sen jest prawidłowy, ale niewłaściwa higiena snu;
c. deprywacja snu;
d. zaburzenia rytmu okołodobowego – opóźniona faza zasypiania lub przyspieszona pora zasypiania – wynikające najczęściej z wcześniejszych utrwalonych nawyków (praca, nauka, podróże itp.).

Jak śpią lekarze?

Zaburzenia snu często występują u lekarzy, i niestety, równie często są bagatelizowane. Z uwagi na dyżurowy tryb pracy oraz wysoki poziom stresu, wypalenie zawodowe i inne czynniki, lekarze są narażeni na zaburzenia snu – zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Jak wspomniałam na początku artykułu, nieefektywny sen ma istotny wpływ na zdrowie, prowadzi też do zaburzeń somatycznych, emocjonalnych i poznawczych. Zaburzenia snu są istotnym czynnikiem prowadzącym do wypalenia zawodowego oraz do błędów medycznych, mniejszej empatii, zaangażowania w relację lekarz – pacjent. Warto więc zadać sobie pytanie – jak wygląda mój sen oraz co na co dzień robię, by dbać o moją higienę snu?

Agnieszka Muszyńska