ABC medycyny podróży - SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE PRZED WYJAZDEM DO KRAJÓW TROPIKALNYCH Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Nie jest prawdą, że lekarz musi ukończyć kurs certyfikowanego centrum medycyny podróży, by zdobyć uprawnienia do szczepień przeciwko żółtej gorączce. Jednak podczas kilkudniowego kursu może zdobyć cenne informacje z zakresu medycyny podróży, szczepień, medycyny morskiej czy ekstremalnej.

SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE PRZED WYJAZDEM DO KRAJÓW TROPIKALNYCH

Wprowadzenie

Konsultacja przedwyjazdowa z zakresu medycyny podróży w odpowiednich poradniach/centrach/przychodniach jest wizytą komercyjną, czyli nierefundowaną przez NFZ. Nie ma więc potrzeby wystawiania skierowania do takiej poradni. W tych miejscach bardzo rzadko pracują specjaliści z zakresu medycyny morskiej i medycyny tropikalnej z tego względu, że takich specjalistów jest w Polsce bardzo niewielu. To efekt braku możliwości kształcenia się w tym kierunku (przez wiele lat nie było możliwości rozpoczęcia tej specjalizacji) oraz istnienia tylko kilku miejsc specjalizacyjnych (Gdynia, Poznań i Warszawa).

 

W praktyce medycyną podróży może zająć się lekarz z uprawnieniami do szczepień oraz zainteresowany tematyką, którą zgłębił/zgłębia podczas konferencji krajowych i międzynarodowych, szkoleń oraz podczas samokształcenia, sięgając do aktualnych danych epidemiologicznych z wiarygodnych źródeł tj.: strony CDC czy WHO. Nie jest prawdą, że lekarz musi ukończyć kurs Certyfikowanego Centrum Medycyny Podróży, by zdobyć uprawnienia do szczepień przeciwko żółtej gorączce. Jednak podczas kilkudniowego kursu może zdobyć cenne informacje z zakresu medycyny podróży, szczepień, medycyny morskiej czy ekstremalnej.

 

Polacy podróżują coraz częściej i w coraz bardziej oddalone zakątki świata. Niestety, tylko część z nich konsultuje się przed wyjazdem z lekarzem posiadającym wiedzę i umiejętności w zakresie medycyny podróży. Wyjazdy „last minute” uniemożliwiają odbycie takiej konsultacji z odpowiednim wyprzedzeniem czasowym, najlepiej na 4-8 tygodni przed wyjazdem.

Pamiętaj o wizycie w poradni medycyny podróży

Wizyta w poradni medycyny podróży powinna przygotować pacjenta wielokierunkowo, nie jest to tylko konsultacja w zakresie szczepień ochronnych związanych z danym krajem/destynacją wyjazdową. Podczas takiej konsultacji, która zajmuje od 20 do nawet 60 minut, omawia się m.in.:

  • termin wyjazdu, czas trwania wycieczki, dokładną trasę oraz charakter wyjazdu;
  • odbyte szczepienia obowiązkowe zgodnie z PSO (Programem Szczepień Ochronnych) oraz dodatkowe, zawsze w oparciu o dokumentację odbytych szczepień;
  • obowiązkowe szczepienia przed wjazdem lub wyjazdem do danego kraju;
  • zalecane szczepienia przed wyjazdem do danego kraju w oparciu o miejsce, czas i charakter wyprawy;
  • uzupełnienie szczepień obowiązujących w Polsce;
  • profilaktykę przeciwmalaryczną – repelenty, czyli odstraszacze przeciwko komarom i w przypadku wyjazdu w rejon tzw. strefy malarycznej konieczność zastosowania odpowiedniej chemioprofilaktyki;
  • profilaktykę oraz leczenie problemów biegunkowych;
  • profilaktykę przeciwzakrzepową w czasie długiego lotu;
  • schorzenia przewlekłe lub stany ostre/nagłe, które mogą stanowić przeciwwskazanie do wyjazdu;
  • przygotowanie apteczki podróżnej;
  • ochronę przeciwko promieniami UV;
  • zagrożenia schorzeniami, na które nie ma dostępnych szczepień;
  • inne.

Szczepienia obowiązkowe

Aktualnie do obowiązkowych szczepień na świecie podczas wjazdu lub wyjazdu na teren danego kraju zaliczamy:

  1. szczepienie przeciwko żółtej gorączce,
  2. szczepienie przeciwko meningokokom.
  3. szczepienie przeciwko polio.

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce (inaczej żółtej febrze) kojarzy się większości lekarzy z wiedzą niezwykle tajemną i koniecznością posiadania specjalnych do tego uprawnień/szkoleń. Otóż jest to nieprawda. Zaszczepić może każdy lekarz posiadający uprawnienia do szczepień.

Lekarz spełniający kryteria zawarte w § 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych:

  • który odbył w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskał dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia;
  • lekarz, który uzyskał specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej;
  • lekarz, który posiada co najmniej sześciomiesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych.

Istnieje ogólna niechęć i obawa lekarzy POZ przed tym szczepieniem, co znajduje swoje uzasadnienie w liście przeciwwskazań bezwzględnych i względnych do szczepienia przeciwko żółtej febrze z uwagi na to, że jest to szczepionka zawierająca żywego atenuowanego wirusa (tabela 1) oraz ze względu na opisywane przypadki powikłań o ciężkim, potencjalnie śmiertelnym, przebiegu pod postacią choroby wiscerotropowej (syn. choroba trzewna) lub choroby neurotropowej.

Tabela 1. Bezwzględne i względne przeciwwskazania do szczepienia przeciwko żółtej gorączce

Bezwzględne przeciwskazania

Względne przeciwwskazania

Alergia na składniki szczepionki (np. białko jaja kurzego)

Wiek między 6. a 8. miesiącem życia

Wiek poniżej 6. miesiąca życia

Wiek powyżej 60. roku życia

Nowotwory złośliwe (także w trakcie chemioterapii lub radioterapii)

Ciąża

Leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące (wysokie dawki glikokortykosteroidów systemowych, inhibitory TNF-alfa, czynniki blokujące interleukiny)

Karmienie piersią

Przeszczep narządowy w wywiadzie

Zakażenie HIV z liczbą limfocytów CD4 między 200 a 499/mm3 lub 15-24% ogólnej liczby limfocytów u dzieci poniżej 6. roku życia

Pierwotne (wrodzone) zaburzenia odporności

Ostra choroba lub choroba przebiegająca z gorączką

Choroby grasicy z zaburzeniami odporności (grasiczak, usunięcie grasicy, myasthenia gravis)

 

Objawowe zakażenie HIV (choroby wskaźnikowe dla AIDS) lub liczba limfocytów CD4 <200/mm3 (<15% ogólnej liczby limfocytów u dzieci poniżej 6. roku życia)

 

Ciężkie reakcje anafilaktyczne po jakiejkolwiek szczepionce przeciwko żółtej febrze w przeszłości

 

 

Choroba należy do chorób wektorowych, czyli przenoszonych przez komary z gatunku Aedes. Szczepienie to należy do zalecanych w rejonach występowania żółtej gorączki w części krajów Ameryki Południowej oraz Afryki. W Polsce dostępny jest jedyny preparat pod nazwą Stamaril. Dowodem szczepienia przeciwko żółtej gorączce zgodnie z międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi jest wpis do Międzynarodowej Książeczki Szczepień powszechnie zwanej Żółtą Książeczką. Są kraje (ich aktualna lista dostępna na stronie https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever), które obligują podróżnego do przedstawienia dowodu odbycia tego szczepienia w Międzynarodowej Książeczce Szczepień (tabela 2).

Tabela 2. Lista krajów wymagających dowodu szczepienia przeciwko żółtej gorączce

Angola

Ghana

Burundi

Gwinea-Bissau

Republika Środkowej Afryki

Liberia

Republika Kongo

Mali

Wybrzeże Kości Słoniowej

Niger

Demokratyczna Republika Kongo

Sierra Leone

Francuska Gujana

Surinam

Gabon

Togo

 

 

Są też kraje, w których nie notuje się przypadków zachorowań na żółtą febrę, jednakże ze względu na czynniki sprzyjające rozwojowi wektorów przenoszących wirusa żółtej gorączki wymagają dowodu odbycia szczepienia przy przyjeździe z kraju, gdzie żółta gorączka występuje (np. szczepienie jest wymagane przy wjeździe do Indii, jeżeli przylatujemy z Afryki lub Ameryki Południowej, gdzie ta choroba występuje).

Brak udokumentowanego szczepienia lub błędny wpis w Międzynarodowej Książeczce Szczepień może zakończyć się: odmową wpuszczenia do kraju, przymusowym i płatnym szczepieniem na granicy lub sześciodniową kwarantanną.

Od 11 czerwca 2016 roku obowiązuje oficjalnie (zgodnie z wytycznymi WHO) jedna dawka szczepienia w ciągu całego życia (do tej pory obowiązywały dawki przypominające co 10 lat). Liczne badania naukowe potwierdziły wieloletnią skuteczność jednorazowej dawki szczepionki. Konieczny jest wpis na stronie dotyczącej szczepienia przeciwko żółtej gorączce w Międzynarodowej Książeczce Szczepień w języku angielskim: „Life of person vaccinated” lub w języku francuskim „Vie entiere du sujet vaccine”.

Trudność podczas kwalifikacji pacjenta do tego szczepienia polega na tym, że trzeba sprawdzić, czy jest to szczepienie obowiązkowe (lub zalecane) w kraju, do którego się on wybiera. Ponadto, należy ocenić, czy występują przeciwwskazania bezwzględne, które dyskwalifikują pacjenta do szczepienia. Konieczne jest wówczas wystawienie zaświadczenia w języku angielskim, i dodatkowo najlepiej w języku francuskim, zawierające informację o czasowej lub bezterminowej dyskwalifikacji do szczepienia z adnotacją z jakiego powodu.

Pacjent ze względnymi przeciwwskazaniami do szczepień musi być szczegółowo wypytany o rodzaj i charakter oraz czas wyjazdu, gdyż uwzględniając te czynniki, w połączeniu ze stanem ogólnym pacjenta, lekarz musi zdecydować, czy podejmuje się szczepienia i bierze odpowiedzialność za ryzyko wystąpienia ewentualnych powikłań poszczepiennych (bo ryzyko nabycia choroby przewyższa ryzyko powikłań czy też odwrotnie i wówczas musi wydać zaświadczenie o dyskwalifikacji do tego szczepienia).

Odstęp między szczepionką przeciwko żółtej gorączce a inną żywą szczepionką (np. przeciwko ospie, odrze – śwince – różyczce) musi wynosić minimum 4 tygodnie lub szczepionki żywe mogą być podane jednoczasowo. Nie musi natomiast być zachowany żaden odstęp, jeśli chodzi o zastosowanie szczepionek zabitych, które mogą być stosowane równolegle (oczywiście z osobnego nakłucia, w inne miejsce ciała – np. w różne kończyny).

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi przez pacjentów są bóle głowy, mięśni, bóle w miejscu wstrzyknięcia oraz osłabienie, które zwykle pojawiają się w ciągu 3 dni po szczepieniu; gorączka natomiast może pojawić się między 4 a 14 dniem. U dzieci po szczepieniu pojawia się płacz, drażliwość, utrata apetytu. Mogą rozwinąć się też reakcje nadwrażliwości po szczepionce takie jak: wysypka, pokrzywka, skurcz oskrzeli. Ciężka reakcja anafilaktyczna rozwija się u 0,8-1.8 przypadków na 100 000 podanych dawek.

Wspomniana wyżej choroba neurotropowa objawia się wysoką gorączką, bólami głowy, zaburzeniami świadomości, drgawkami, ogniskowymi objawami ubytkowymi, zapaleniem opon mózgowych i/lub mózgu. Podwyższone ryzyko obserwuje się u osób poniżej 9. miesiąca życia i starszych, powyżej 60. roku życia. Natomiast choroba wiscerotropowa charakteryzuje się niewydolnością wielonarządową.

Obowiązkowe szczepienia przeciwko meningokokom

Inwazyjna choroba meningokokowa jest ogólnoustrojowym schorzeniem o ciężkim przebiegu i wysokiej śmiertelności wywoływanym przez liczne serogrupy bakterii Neisseria meningitidis. Dostępne są m.in. czterowalentne szczepionki przeciwko serogrupom A, C, W, Y135 oraz przeciwko serogrupie B. W Polsce zgodnie z obowiązującym PSO 2019 szczepienia zalecane są dzieciom i dorosłym z różnych grup ryzyka oraz osobom podróżującym. W praktyce szczepienia czterowalentną szczepionką A, C, W, Y135 rekomenduje się wszystkim podróżnym odwiedzających tereny Afryki Subsaharyjskiej leżące w zakresie „pasa meningokokowego” w okresie pory suchej (od grudnia do czerwca). Pas meningokokowy obejmuje 26 państw od Senegalu po Etiopię. Co roku w tym rejonie odnotowuje się około 30 000 zachorowań.

Obowiązek potwierdzenia odbytych szczepień wspomnianymi wyżej szczepionkami czterowalentnymi obowiązuje podróżnych przybywających do dwóch świętych miast Arabii Saudyjskiej – Mekki i Medyny. Dotyczy to pielgrzymów, mieszkańców oraz każdej osoby, która może nawiązać kontakt z pielgrzymami, w tym z personelem w placówkach służby zdrowia (np. pracownicy sezonowi).

Dopuszczalne jest szczepienie jedną z następujących szczepionek, nie mniej niż 10 dni przed planowanym przyjazdem do Arabii Saudyjskiej: czterowalentną (ACYW135) szczepionką polisacharydową w ciągu ostatnich 3 lat lub skoniugowaną szczepionką czterowalentną (ACYW135) w ciągu ostatnich 5 lat. Jeśli rodzaj szczepionki nie jest wskazany w certyfikacie, certyfikat będzie ważny 3 lata. Co ciekawe, osoby przyjeżdzające z krajów pasa meningokowego w Afryce otrzymają w momencie przekroczenia granicy dodatkowo, w ramach profilaktyki poekspozycyjnej, 500 mg ciprofloksacyny.

Obowiązkowe szczepienia przeciwko polio

Choroba Heinego-Medina (syn. ostre nagminne porażenie dziecięce) to wirusowa choroba zakaźna wywoływana przez wirusa polio przenoszonego drogą fekalno-oralną mogąca doprowadzić do powikłań neurologicznych. Od 1988 roku prowadzony jest ogólnoświatowy Program Eliminacji Poliomyelitis dążący do eliminacji wirusa z powierzchni ziemi. Planu na 2018 rok niestety nie osiągnięto, gdyż w 3 krajach nadal występuje dziki wariant wirusa: Nigeria, Pakistan, Afganistan. W kolejnych kilku krajach, które powstrzymały dzikiego wirusa polio, notuje się przypadki zachorowań szczepem szczepionkowym wirusa, to m.in.: Kenia, Indonezja, Papua-Nowa Gwinea, Mozambik, Somalia, Demograficzna Republika Kongo.

Zgodnie z zaleceniami WHO z marca 2019 r. podróżni przebywający powyżej 4 tygodni na terytorium następujących krajów: Afganistan, Indonezja, Nigeria, Pakistan, Papua-Nowa Gwinea, Somalia mogą być poproszeni o okazanie dowodu szczepienia przeciwko polio w momencie opuszczania wymienionego wyżej kraju. By te wymagania zostały spełnione, podróżny powinien otrzymać szczepienie przeciwko polio między 4. tygodniami a 12. miesiącami przed dniem opuszczenia kraju, w którym krąży wirus polio. Szczepienie powinno zostać udokumentowane w Międzynarodowej Książeczce Szczepień.

Przed wyjazdem do krajów występowania polio (inne niż ww., gdzie istnieje obowiązek udokumentowania szczepienia) lub pracownikom laboratorium mającym kontakt z wirusem polio zaleca się: odbycie pełnego cyklu szczepienia (dzieci); podania 1 dawki przypominającej (IPV) dorosłym z udokumentowanym pełnym szczepieniem przeciwko polio w przeszłości; producenci szczepionki zalecają 1 dawkę co 10 lat; odbycia pełnego cyklu szczepienia dorosłym z brakiem udokumentowanego szczepienia w dzieciństwie, niepełnym szczepieniem lub nieszczepionym: w schemacie trzydawkowym (IPV): 0, 1-2 miesiące, 6-12 miesięcy.

Sytuacja epidemiologiczna w krajach występowania wirusa polio jest w ostatnich miesiącach bardzo dynamiczna, dlatego też warto sprawdzać te informacje na bieżąco z wiarygodnych źródeł. Omówione wyżej szczepienia obowiązkowe przed wjazdem lub wyjazdem z danego kraju to tylko ułamek tematyki omawianej w czasie konsultacji z zakresu medycyny podróży, która do prostych nie należy. Zachęcam wszystkich lekarzy, by informowali wyjeżdzających w dalekie rejony świata pacjentów o konieczności konsultacji w tym zakresie w wybranym specjalistą z tej dziedziny.

Justyna Janocha-Litwin
Specjalistka chorób zakaźnych pracująca od ponad 10 lat na
I Oddziale Chorób Zakaźnych i Hepatologii WSS im. Gromkowskiego
we Wrocławiu, obecnie jako starszy asystent. Ponadto
pełni funkcję adiunkta dydaktycznego w Klinice Chorób
Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we
Wrocławiu. Medycyną podróży zajmuje się od 2 lat, kształcąc
się we własnym zakresie oraz na krajowych konferencjach.
Autorka monografii „Medycyna podróży w teorii i praktyce”
Wydawnictwa Alta 2 oraz organizator – wraz z profesorem
Krzysztofem Simonem – konferencji pt. „Medycyna podróży
w teorii i w praktyce” – edycja II zaplanowana na 6.12.2019 r.
w DIL. Konsultacjami i szczepieniami z zakresu medycyny podróży
zajmuje się w Novum Clinic Sp z o.o.

Bibliografia:

  1. Charakterystyka produktu leczniczego Stamaril
  2. Zimna T., Uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych z zakresu medycyny podróży, Medycyna Praktyczna 2018;27:99-100.
  3. Janocha-Litwin J., Zińczuk A. Żółta gorączka. Janocha-Litwin J., Simon K., Medycyna podróży w teorii i praktyce, Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe Atla 2, wydanie I 2018, strony 279-296.
  4. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever
  5. Rorat M. Inwazyjna choroba meningokokowa- epidemiologia, przebieg kliniczny i profilaktyka. Janocha-Litwin J., Simon K., Medycyna podróży w teorii i praktyce, Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe Atla 2, wydanie I 2018; strony 131-154.
  6. World Helath Organization. Vaccines and vaccination against yellow fever. WHO position paper- June 2012. Wkly Epidemiol. Rec 2013;88:269-83.
  7. https://wwwnc.cdc.gov/travel/news-announcements/polio-guidance-new-requirements