ABC medycyny podróży - ABC przed wyjazdem do Azji – przygotowanie do podróży Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

ABC przed wyjazdem do Azji – przygotowanie do podróży

Jak wynika z danych Światowej Organizacji Turystyki Narodów Zjednoczonych (UMWTO, ang. United Nations World Tourism Organization) ruch międzynarodowy wrasta. W porównaniu do pierwszego kwartału 2018 roku jest wyższy o 4%. Niezmiennie, od kilku lat, również Azję odwiedza coraz więcej podróżujących. W roku 2017 ich liczba wynosiła 308 mln i ma tendencję wzrostową. Kraje azjatyckie, szczególnie jej wschodnio-południowego obszaru, stanowią popularny cel wyjazdów także dla grupy polskich turystów, nie zawsze zdających sobie sprawę z możliwych zagrożeń. Poniższy artykuł jest próbą zarysowania najważniejszych kwestii, jakie należy wziąć pod uwagę przed wyjazdem w ten egzotyczny obszar.

DR N. MED. MARTA KUCHARSKA W 2009 r. ukończyła Wydział Lekarski na Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Od 2011 r. pracuje na I Oddziale Chorób Zakaźnych WSS im J. Gromkowskiego oraz w przyszpitalnej Poradni Chorób Zakaźnych. W 2016 r. odbyła staż z zakresu hepatologii w Universitätsklinikum we Frankfurcie nad Menem w ramach stypendium Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego. W tym samym roku uzyskała tytuł specjalisty z dziedziny chorób zakaźnych, a w 2018 r. – doktora nauk medycznych za wyróżnioną dysertację „Ocena zaawansowania włóknienia wątroby u chorych z niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia i przewlekłym zakażeniem HCV”. Jest autorką trzech książek z zakresu literatury pięknej, członkiem Stowarzyszenia Pisarzy Polskich.Profilaktyka zdrowotna przed wyjazdem do Azji obejmuje:

  1. 1. uzyskanie informacji o potencjalnych zagrożeniach zdrowotnych w kraju docelowym (m.in. ocena ryzyka wynikającego z endemicznego występowania egzotycznych chorób infekcyjnych; zagrożenia wywołane przez drobnoustroje kosmopolityczne, ale szeroko rozpowszechnione w złych warunkach sanitarnych; ograniczenie w dostępie do placówek opieki zdrowotnej i leków). Informacje na temat aktualnej sytuacji epidemiologicznej danego obszaru można znaleźć m.in. na stronach CDC (https://wwwnc.cdc.gov/travel) i WHO (https://www.who.int/ith/en/);
  2. ustalenie warunków i charakteru pobytu (pora deszczowa/sucha, obszar miejski/wiejski, warunki mieszkaniowe, warunki żywienia się, sposób transportu, formy aktywności na wyjeździe);
  3. zaopatrzenie się w środki ochrony osobistej (moskitiery, odzież ochronna);
  4. odbycie zalecanych szczepień ochronnych;
  5. profilaktykę malarii (repelenty, chemioprofilaktyka);
  6. profilaktykę innych chorób i stanów (np. profilaktyka przed ukłuciami komarów, profilaktyka chorób przenoszonych drogą pokarmową itd.).

Istotna jest indywidualna ocena ryzyka zdrowotnego w podróży, w której oprócz stanu zdrowia podróżnego (wiek, współistniejące choroby, stosowane leki, ewentualna ciąża) należy ocenić ryzyko związane z podróżą, jak i powziąć określone zalecenia profilaktyczne (ryc. 1).

Ryc. 1.
Indywidualna ocena ryzyka zdrowotnego w podróży
Ryc. 1. Indywidualna ocena ryzyka zdrowotnego w podróży

 

Wybrane jednostki chorobowe, na które może być narażony podróżny udający się do Azji, przedstawiono w tab. 1.

Tab 1.

Azja – sytuacja epidemiologiczna

  • Choroby transmisyjne (malaria, denga, chikungunya, filariozy limfatyczne, japońskie zapalenie mózgu, leiszmanioza, odkleszczowe zapalenie mózgu, krymsko-kongijska gorączka krwotoczna)
  • Choroby przenoszone drogą pokarmową (HAV, HEV, cholera, dur brzuszny, salmonellozy, zarażenia pasożytami, poliomyelitis)
  • Choroby przenoszone drogą oddechową (gruźlica, odra, MERS)
  • Choroby przenoszone drogą płciową lub zakażoną krwią (HIV, HBV, HCV, chancroid, kiła, rzeżączka)
  • Choroby odzwierzęce (wścieklizna, wąglik, bruceloza, dżuma)
  • Choroby przenoszone z zarażoną/zakażoną wodą lub ziemią (schistosomatoza, larwa skórna wędrująca, leptospiroza)
  • Inne, np. ukąszenia jadowitych węży

Szczepienia

Wybór szczepień przed podróżą do Azji zależy nie tylko od regionu docelowego podróży, ale i charakteru wycieczki, aktualnej sytuacji epidemiologicznej na danym terenie, wieku i stanu zdrowia podróżnego. Przy planowaniu szczepień przed wyjazdem należy wziąć pod uwagę szczepienia rutynowe, z uwzględnieniem ich dawek przypominających, oraz szczepienia obowiązkowe i zalecane. Konsultacja w poradni medycyny podróży powinna stanowić okazję do uzupełnienia brakujących szczepień rutynowych oraz przyjęcia dawek przypominających określonych szczepionek. Aktualnie, zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) 2019, niezależnie od planowanych podróży zagranicznych, u osób dorosłych i poddanych wcześniejszej immunizacji zgodnie z kalendarzem szczepień, rekomenduje się co 10 lat przyjęcie dawek przypominających szczepionek przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, a u osób wybierających się w rejon endemicznego występowania zachorowań na ostre nagminne porażenie dziecięce – przyjęcie szczepionki przeciwko poliomyelitis.

Od podróżnych udających się do Azji bezpośrednio z Europy nie są wymagane żadne szczepienia obowiązkowe za wyjątkiem szczepienia przeciwko meningokokom A, C, Y, W-135 przy wyjazdach do Arabii Saudyjskiej. Wśród szczepień zalecanych w pierwszej kolejności wymienia się szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz przeciwko chorobom przenoszonym drogą fekalno-oralną, które występują znacznie częściej w krajach o złych warunkach sanitarnych (m.in. przeciwko HAV i durowi brzusznemu). Warto rozważyć potrzebę immunoprofilaktyki wścieklizny oraz rzadszych chorób, ale związanych z możliwymi poważnymi powikłaniami, szczególnie jeżeli planowany pobyt jest dłuższy i poza terenami miejskimi. Szczepienia najlepiej rozpocząć co najmniej 6-8 tygodni przed wyjazdem. Wybrane szczepienia zalecane przed podróżą do Azji przedstawiono w tabeli 2.

Tab. 2.
Wybrane szczepienia zalecane przed wyjazdem do Azji

 

Przykładowe nazwy szczepionek dostępnych w Polsce

Przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Avaxim 160 U, Havrix 720 Junior, Havrix Adult

Szczepionki skojarzone:Twinrix Adult (HBV+HAV)

Przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Engerix B, Euvax B, Hepavax Gene TF

Szczepionki skojarzone:Twinrix Adult (HBV+ HAV)

Przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi (poliomyelitis)

Tetana (tężec), d-szczepionka błonnicza adsorbowana (błonica)

Szczepionki skojarzone: Clodivac (błonica+ tężec), Boostrix Polio (błonica+tężec+krztusiec+poliomyelitis) Dultavax (błonica, tężec, polio)

Przeciwko poliomyelitis

Imovax Polio

Szczepionki skojarzone:Boostrix polio (jak wyżej)

Przeciwko durowi brzusznemu

Typhim Vi, Vivotif (do stosowania doustnego),

Szczepionki skojarzone:TyT (dur brzuszny +tężec)

Przeciwko wściekliźnie

Rabipur, Verorab

Przeciwko cholerze

Dukoral

Przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu

Ixiaro

Przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej

Nimenrix, Menveo

Przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu

FSME Immun 0,25 Junior, FSME Immun 0,5, Encepur Adults, Encepur K

Przeciwko grypie

Vaxigrip Tetra, Influvac

 

Malaria

Malaria stanowi jedną z głównych przyczyn przyczynę śmierci osób podróżujących do tropiku. Co roku, ponad 10 tys. podróżnych choruje na malarię po powrocie z obszarów występowania malarii, a w Polsce, niezmiennie, mimo łatwego dostępu do chemioprofilaktyki i poradni medycyny podróży, zapada na tę chorobę do kilkudziesięciu osób rocznie. Przypadki te dotyczą przeważnie turystów, którzy dobrowolnie rezygnują z chemioprofilaktyki malarii, opierając się na informacjach z mało wiarygodnych źródeł, subiektywnych opiniach innych podróżnych bądź na skutek obaw przed możliwymi działaniami niepożądanymi. Należy podkreślić, że udowodniono bezpieczeństwo farmakologiczne chemioprofilaktyki malarii, a stale aktualizowane zalecenia z zakresu profilaktyki malarii można znaleźć na stronach CDC i WHO (https://www.nc.cdc.gov/travel/diseases/malaria i www.who.int/malaria/en ).

Malaria występuje powszechnie w rejonie Azji Południowej i Południowo-Wschodniej na wysokości poniżej 2500 m n.p.m, za wyjątkiem Malediwów, Sri Lanki, Brunei i Singapuru. Obecna jest również w regionach Azji Wschodniej, mniej powszechnie w innych częściach tego kontynentu. Azja jest drugim, po Afryce, kontynentem, gdzie obserwuje się najwięcej zachorowań na malarię, szczególnie w takich państwach jak Indie, Indonezja, Myanmar i Pakistan (ryc. 2.). Warto podkreślić, że na wielu obszarach chętnie wybieranych jako cel podróży występuje najgroźniejszy gatunek zarodźca Plasmodium falciparum, związany ze szczególnie ciężkim przebiegiem malarii. Ponadto w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej obserwuje się narastającą oporność zarodźca (szczególnie Plasmodium falciparum) na niektóre leki przeciwmalaryczne, co zawęża wybór leku w chemioprofilaktyce.

Ryc. 2 Malaria w Azji Południowo-Wschodniej (na podstawie danych WHO)

 

Profilaktyka malarii obejmuje stosowanie środków ochrony osobistej przed ukłuciami komarów (repelenty, moskitiery, insektycydy, odzież okrywająca ciało), podejmowanie określonych zachowań mających na celu zmniejszenie ryzyka pokłuć przez komary (unikanie miejsc i czasu największej aktywności owadów) oraz chemioprofilaktykę.

Wśród repelentów, zarówno w Europie, jak i USA, rekomenduje się 4 syntetyczne środki chemiczne: DEET (N, N-dietylo-3-metylobenzamid), ikadrynę, IR3535 i pochodne eukaliptusa cytrynowego. Z kolei w chemioprofilaktyce stosuje się: atowakwon-proguanil, doksycyklinę, meflochinę, chlorochinę i prymachinę. Przy wyborze chemioporfilaktyki należy jednak uwzględnić: rejon docelowy i charakter podróży, możliwą oporność na leki, choroby przewlekłe podróżującego i leki przez niego stosowane, wiek, alergie, ewentualnie inne możliwe przeciwwskazania (np. ciąża, karmienie piersią). Trzeba też podkreślić, że ze względu na narastającą oporność zarodźca, chlorochina nie jest lekiem zalecanym w prewencji podczas wyjazdów do Azji (poza Koreą Północną i Południową), podobnie w wielu obszarach Azji Południowo-Wschodniej istnieją ograniczenia w stosowaniu meflochiny.

Aktualnie najszerzej stosowany jest atowakwon-proguanil (preparat Malarone, w najbliższych miesiącach będzie dostępny generyk Falcimar), w drugiej kolejności doksycyklina. Badania dotyczące bezpieczeństwa farmakologicznej profilaktyki malarii udowodniły, że należą one do najlepiej tolerowanych przez podróżnych leków, oba też dostępne są w Polsce. Ich charakterystykę przedstawiono w tab. 3.

Tab. 3.
Charakterystyka wybranych leków przeciwmalarycznych stosowanych w ramach chemioprofilaktyki

 

Zalecany czas stosowania

Dawka

Przeciwwskazania

Działania niepożądane

Atowakwon/proguanil

1-2 dni przed wyjazdem w strefę malaryczną, w trakcie oraz 7 dni po powrocie

150 mg atowakwonu/100 mg proguanilu 1xdziennie, doustnie

Dzieci z masą ciała < 5 kg, kobiety ciężarne, pacjenci ze skrajną niewydolnością nerek i eGFR <30 mln/min

Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy

Doksycyklina

1-2 dni przed wyjazdem w strefę malaryczną, w trakcie i do 4 tygodni po powrocie

100 mg 1xdziennie, doustnie, z posiłkiem

Ciąża, dzieci < 8 r.ż., alergia na tetracykliny

Nadwrażliwość na światło słoneczne, objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenia pochwy, rekacja disulfiramowa po alkoholu

 

Na terenach niskiego ryzyka zachorowania na malarię można skorzystać z „terapii kieszeniowej” (SBET, ang. Standby Emergency Treatment). Polega ona na samodzielnym stosowaniu leków przeciwmalarycznych przez podróżnego w przypadku podejrzenia zachorowania, jeżeli nie ma możliwości szybkiego kontaktu z placówką medyczną, a podróżny nie stosował chemioprofilaktyki.

Inne zalecenia dla podróżnych

Zarówno podjęta immunoprofilaktyka, jak i profilaktyka malarii nie wyczerpują tematu, jakim jest przygotowanie do podróży do Azji. Przeciwko wielu powszechnie występującym chorobom tropikalnym nie ma opracowanych szczepionek, a zminimalizowanie ryzyka zachorowania opiera się jedynie na profilaktyce nieswoistej (tab. 4): unikanie pokłuć przez komary, unikanie niezabezpieczonych kontaktów seksualnych czy profilaktyce biegunek podróżnych, które występują szczególnie często i dotyczą aż 20-40% turystów. Prosta zasada „ugotuj, zaparz, obierz albo zapomnij”, wybieranie napojów sprzedawanych w fabrycznie zamkniętych opakowaniach, unikanie lodu niewiadomego pochodzenia, rezygnacja z posiłków oferowanych na straganach, to proste sposoby, by zmniejszyć ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego. Przed wyjazdem należy również zaopatrzyć się w produkty profilaktyczne i lecznicze wchodzące w skład apteczki podróżnej. Należy podkreślić, że apteczkę taką należy skompletować jeszcze przed wyjazdem,  » gdyż zakup leków w krajach rozwijających się wiąże się z ryzykiem zakupu preparatów pozbawionych określonej substancji czynnej. Przykładowy skład apteczki podróżnej przedstawiono w tab. 5, pozostałe zalecenia dla podróżnych – w tab. 4. 

Tab. 4.
Wybrane pozostałe zalecenia zdrowotne dla podróżnych

znaczenie odpowiedniego czasu na aklimatyzację

Profilaktyka biegunki podróżnych: higiena spożywania posiłków, wybór bezpiecznych pokarmów i napojów

Profilaktyka pokłuć przed komarami

Unikanie kontaktów ze zwierzętami

Unikanie podróżowania pojazdami niespełniającymi standardów bezpieczeństwa

Stosowanie środków chroniących przed promieniowaniem słonecznym

Unikanie ryzykownych kontaktów seksualnych

Unikanie sytuacji grożących zarażeniem przez pasożyty (np. unikanie chodzenia boso po ziemi, unikanie kąpieli w niepewnych zbiornikach)

Unikanie korzystania z usług związanych z możliwych przerwaniem bariery fizycznej skóry i ryzykiem transmisji zakażeń przez sprzęt wielokrotnego użytku (np. korzystanie z usług kosmetycznych, akupunktury, robienie tatuaży)

Korzystanie z renomowanych placówek opieki zdrowotnej

 

Tab. 5.
Przykładowy skład apteczki podróżnej

Leki:

– stosowane na stałe przez podróżnego

– przeciwbiegunkowe

– przeciwko chorobie lokomocyjnej

– przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

– rozkurczowe

– przeciwkaszlowe

– przeciwuczuleniowe

– antybiotyki

– przeciwmalaryczne

– na chorobę wysokościową

Materiały opatrunkowe

Środki do odkażania wody

Środki przeciw komarom

Drobny sprzęt medyczny

Środki higieniczne i dezynfekcyjne

Dodatkowe akcesoria

 

Piśmiennictwo:

  1. http://www.who.int/malaria
  2. https://www.who.int/ith/en/
  3. CDC Yellow Book 2018; on – line access
  4. World Tourism Organization, UNWTO Annual Report 2017.
  5. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.).
  6. Franco-Paredes C., Santos-Preciado J.I.: Problem pathogens: prevention of malaria in travelers, Lancet Infect. Dis. 2006; 6: 139-149.
  7. Keystone J.S., Kozarsky P.E., red.: Travel medicine. Philadelphia, Mosby Elsevier, 2008.
  8. Hill D.R., Ericsson C.D., Pearson R.D. i wsp.: The practice of travel medicine: guidelines by the Infectious Diseases Society of America, Clin. Infect. Dis., 2006, 43: 1499-1539.
  9. Knap J.P., Myjak P., (red.) Malaria w Polsce i na świecie – wczoraj i dziś, ά-medica press, 2008.
  10. Kuna A., Wroczyńska A., Mayer L., Malaria. Profilaktyka i leczenie, α-medica press, 2016.
  11. Korzeniewski K., Medycyna podróży, Kompendium, PZWL, 2016.
  12. www.zdrowiewpodrozy.mp.pl