ABC medycyny podróży - Malaria – diagnostyka i zapobieganie Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

W tym roku potwierdzono, że stosowanie repelentów na skórę istotnie zmniejsza ryzyko zarażenia i ma równie istotne znaczenie co stosowanie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Zaleca się używanie na skórę preparatów zawierających DEET – 30-50%, ikardynę 20%, IRC5C3 (czyli m.in. Mosquito, Off, Autan etc.). Środki te mogą być stosowane również u dzieci.

Malaria – diagnostyka i zapobieganie

W latach 2000-2015 spadła zapadalność (o 37 %) i śmiertelność (o 62%) z powodu malarii dzięki akcjom zmniejszania siedlisk komarów i szerszemu stosowaniu profilaktyki oraz leczenia. Mimo to w 2015 roku odnotowano 212 milionów nowych przypadków malarii i 429 tysięcy zgonów z jej powodu.

Zimnica występuje przede wszystkim w rejonach tropikalnych. Znamy obecnie 5 gatunków zarodźców o różnym średnim okresie wylęgania: najgroźniejszy Plasmodium falciparum – zarodziec sierpowaty (wylęganie 7-30 dni), Plasmodium malariae – zarodziec malarii (16-50 dni), Plasmodium vivax, ovale – zarodziec ruchliwy, owalny (12-28 dni) i knowlesi – małpi (9-12 dni). Aktualnie nie obserwuje się typowych nawrotów gorączki, a objawy pojawiają się w różnym czasie.

 

DR N. MED. MONIKA PAZGAN-SIMON   Specjalista chorób zakaźnych, lekarz certyfikowany medycyny podróży 2018. Jest autorem i współautorem ponad 100 publikacji w czasopismach krajowych i zagranicznych. Od 2018 r. pełni funkcję przewodniczącej Dolnośląskiego Oddziału Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego i Europejskiego Towarzystwa Chorób Wątroby. (Fot. z archiwum autorki)Największe ryzyko zarażenia się malarią występuje w Afryce Zachodniej, Oceanii, Afryce Wschodniej, Subkontynencie Indyjskim, Azji Południowo-wschodniej, Ameryce Południowej, Ameryce Środkowej. Wiele dużych miast położonych na terenach malarycznych jest wolnych od malarii, np. Hong Kong, Macao, Malawi, Dubaj, Bogota, Nairobi, Abebie, niemniej po opuszczeniu granic miasta ryzyko zarażenia istotnie rośnie, więc wybierając się w podróż w te rejony mimo wszystko należy zaopatrzyć się w profilaktykę przeciwmalaryczną.

Polska jest obecnie wolna od malarii (ostatni przypadek odnotowano w 1968 r.). W przeszłości istniało ryzyko zarażenia się nią w naszym kraju. Niewykluczone, że za sprawą zmian klimatycznych rodzima malaria powróci.

Objawy

Głównym objawem malarii jest gorączka. Co prawda gorączkę charakteryzuje szereg stanów zapalnych, niemniej w tej chorobie jest ona naprawdę typowa. Charakterystyczny jest jej przebieg: najpierw występuje faza dreszczy, dalej wysokiej gorączki (powyżej 38 C, a nawet 40 C), następnie faza zlewnych potów i ostatecznie snu. Gorączkę może cechować fazowość, ale w dobie profilaktyki nie zawsze występuje. Malaria trzeciaczka wywołana Plasmodium ovale, vivax charakteryzuje się nawrotem temperatury co 48 godzinę. Malaria czwartaczka wywoływana jest przez Plasmodium malariae i nawroty gorączki występują co 72 godziny.

W fazie początkowej malarii występują też inne mało charakterystyczne objawy takie jak: złe samopoczucie, niepokój, bóle głowy czy bóle mięśniowo- stawowe, a dalej mogą pojawiać się bóle brzucha, bóle w klatce piersiowej, bóle, sztywność mięśni. Najcięższą postacią malarii, która może prowadzić do zgonu, jest malaria mózgowa. Jeżeli pojawiają się poniższe objawy: zaburzenia świadomości, drgawki u dzieci, wylewy do siatkówki, głuchota, szybkie powiększanie wątroby, wysypka krwotoczna, śledziony czy śpiączka, świadczą one o rozwoju tej najcięższej postaci malarii, co wymaga niezwłocznej hospitalizacji i leczenia.

Rozpoznanie

Najstarszym, bardzo prostym a zarazem dobrym testem jest badanie grubej kropli cienkiego rozmazu, co wymaga jedynie doświadczenia badającego i mikroskopu świetlnego. Uwidocznienie 10-20 parazytów wystarcza do rozpoznania malarii. Dobry diagnosta rozpozna również na tej podstawie gatunek pasożyta. Test ten jest złotym standardem diagnostycznym. Aktualnie bardzo popularne są testy wykrywające Ag malarii, testy są szybkie do wykonania i proste w interpretacji. Wynik dodatni występuje w przypadku 100-200 parazytów w kropli krwi i jest dodatni po kilku minutach. Testy są teraz powszechnie wykorzystywane i ich czułość regularnie wzrasta. W laboratoriach wykorzystuje się też badania genetyczne PCR umożliwiające szybkie zróżnicowanie gatunku malarii.

Leczenie malarii

Terapię malarii należy zacząć niezwłocznie po rozpoznaniu. Jeżeli jesteśmy w kraju tropikalnym, warto zwrócić się do lokalnego lekarza, czy felczera, bo będzie on najlepiej wiedział, jakie leczenie zaproponować. Jeżeli malarię rozpoznajemy po powrocie do kraju, pacjenta należy skierować na oddział zakaźny lub medycyny tropikalnej.

Spośród leków stosowanych w profilaktyce i terapii malarii zwracam uwagę na atovaquon/progulanil – preparat oryginalny Malarone lub zamiennik Falcimar. Preparat oryginalny ma zarówno tabletkę dla dorosłych, jak i mniejszą dla dzieci. Profilaktykę można stosować już u dzieci cięższych niż 5 kg, czyli tak naprawdę wszystkich dzieci. Obarczony jest nielicznymi działaniami niepożądanymi takimi jak bóle głowy, brzucha czy biegunki. Zamiennik jest oczywiście tańszy.

Warto też wspomnieć o leku, który w tym roku został zatwierdzony przez FDA do profilaktyki (dla osób dorosłych) i terapii malarii, w tym malarii falciparum-teflenoquine – preparat Anakoda przeznaczony do profilaktyki oraz Krintafel do leczenia malarii od 16. roku życia. Podobnie jak poprzedni preparat ma nieliczne działania niepożądane.

Żaden z tych preparatów nie może być zastosowany przez kobietę ciężarną. Leczenie ciężkich przypadków malarii, głównie falciparum, powinno przebiegać szpitalnie. Pacjenci wymagają bezwzględnie monitorowania podstawowych funkcji życiowych i nawadniania dożylnego.

Profilaktyka malarii

Jest tak naprawdę obowiązkiem osób podróżujących w rejony malaryczne. Profilaktyka powinna być zarówno farmakologiczna (budzi więcej emocji), jak i niefarmakologiczna. W przypadku gdy mimo stosowanej profilaktyki pacjent rozwinie malarię, należy pamiętać, że tego konkretnego leku nie można użyć do terapii. Należy również pamiętać, że przyjęcie pełnych dawek leków jest ważne. Jeżeli pacjent zwymiotuje do 30 minut od przyjęcia leku, dawkę należy powtórzyć.

Ciężarne mogą podróżować jedynie do rejonów, gdzie zarodźce malarii są wrażliwe na chlorochinę, gdyż tylko chlorochina i hydroksychlorochina są możliwe do terapii ciężarnych. Ponadto należy pamiętać, że zakażenie Plasmodium falciparum może być śmiertelne zarówno dla matki, jak i dla płodu. Wiele takich zgonów notuje się nadal w rejonach występowania Plasmodium falciparum. Dla maksymalnego zmniejszenia ryzyka malarii należy stosować zarówno profilaktykę farmakologiczną, jak i niefarmakologiczną malarii.

Ochrona niefarmakologiczna obejmuje unikanie kontaktów z komarami w fazie ich największej aktywności, tj. od zmierzchu do świtu. W miarę dostępności należy obniżać temperaturę i wilgotność w miejscu przebywania przez użycie klimatyzacji. Można stosować również moskitiery impregnowane permetryną. Ubrania powinny być lekkie, przewiewne, w jasnych barwach i o długich rękawach i nogawkach.

W tym roku potwierdzono, że stosowanie repelentów na skórę istotnie zmniejsza ryzyko zarażenia i ma równie istotne znaczenie co stosowanie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Zaleca się używanie na skórę preparatów zawierających DEET – 30-50%, ikardynę 20%, IRC5C3 (czyli m.in. Mosquito, Off, Autan etc.). Środki te mogą być stosowane również u dzieci. Należy jednak pamiętać, że u małych dzieci, środki o najwyższych stężeniach są niezalecane, stąd częstotliwość ich aplikacji na skórę w rejonach malarycznych powinna być większa. W przypadku równoległego stosowania filtrów chroniących przed słońcem, w pierwszej kolejności należy zastosować krem z filtrem, a następnie repelent.

W sprzedaży są dostępne ubrania nasączane permetryną, repelent pozostaje aktywny nawet po kilku praniach. W takiej sytuacji nie ma potrzeby dodatkowego stosowania repelentu na skórę. W przypadku pokłucia przez owady należy unikać drapania się, warto więc zabrać ze sobą balsamy łagodzące lub 1% hydrokortison do stosowania na skórę. Profilaktykę farmakologiczną zawarto w tabeli 1.

Profilaktykę przeciwmalaryczną należy dostosować przede wszystkim do miejsca podróży, czasu planowanej wyprawy, wieku osób podróżujących czy chorób współistniejących. Jak wspomniałam wcześniej zarówno kobiety ciężarne, jak i karmiące, mają do dyspozycji nieliczne preparaty przeznaczone do profilaktyki i leczenia.

Przypadek kliniczny

Mieszkaniec Jeleniej Góry zakupił wycieczkę w formule „last minute” do Kenii. Po kilku dniach wyjechał w podróż, nie odwiedziwszy lekarza medycyny podróży: nie odnowił szczepień, nie wykonał szczepień zalecanych, nie nabył leków do profilaktyki malarycznej. Wycieczka była bardzo udana, mężczyzna wrócił z bagażem wspomnień. Kilka dni po powrocie zaczął gorączkować. Początkowo stosował leki przeciwgorączkowe, po kolejnych kilku dniach, gdy wystąpiła wysypka, pojawił się na SOR, skąd został przewieziony karetką do Wrocławia. Pacjent miał w karetce objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, zatrzymano go na izbie przyjęć. Mimo prowadzonej akcji reanimacyjnej, pacjent zmarł. Jego krew uległa hemolizie, parazytemia wynosiła 50%.

Podsumowując proszę pamiętać, że malaria jest nadal realnym zagrożeniem w wielu rejonach świata, niemniej dzisiaj posiadamy wiedzę, jak zmniejszać ryzyko zachorowania przez stosowanie profilaktyki farmakologicznej i niefarmakologicznej i jak malarię leczyć. Życzę udanych podróży z profilaktyką przeciwmalaryczną!

Monika Pazgan-Simon

Literatura:

  1. http://www.who.int/malaria
  2. CDC Yellow Book 2019; online acces
  3. Malaria. Medycyna podróży w teorii i praktyce, monografia pod red. K. Simona, J. Janochy-Litwin, Wrocław 2018.

Tabela 1. Leki w profilaktyce malarii (3)

Lek

Atowaquone/
Proguanil

Doksycyklina

Meflochina

Chloroqina

Prymachina

Tefenoquine

Nazwa handlowa

Malarone/Falcimar

Doksycyklinum, Unidox

 

Aralen

 

Arakoda

Dawkowanie u osób dorosłych

150 mg Atowaquona
i 100 mg Proguanilu
raz na dzień

100 mg doustnie
raz dziennie
o stałej porze
z posiłkiem

228 mg baza leku/tabletka 250 mg
raz w tygodniu

300 mg substancji/
500 mg soli Chloroquiny
raz w tygodniu

300 mg dziennie

200 mg dziennie

Dawkowanie u dzieci

62,5 mg Atowaquonu
i 25 mg Proguanilu dzieci 5-10 kg 0,5 tabletki pediatrycznej dzieci 10-20 kg 1 tabletka pediatryczna dziennie dzieci 20-30 mg 2 tabletki p, dzieci 30-40 kg
3 tabletki pediatryczne,
dzieci > 40 kg 1 tabletka dla dorosłych

> 8. roku życia 2,2 mg/kg m.c

< 9 kg 4.6 mg soli/5 mg
z gotowego leku
na kg m.c., 10-19 kg 0,25 tabletki, 20-30 kg 0,5 tabletki, 31-45 kg 0,75 tabletki, powyżej 45 kg
1 tabletka
raz w tygodniu

Dzieci 5 mg /kg m.c. czystej substancji
(8,3 soli/kg m.c.)

 

Niedostępne

Zalecany czas stosowania

1-2 dni przed wyjazdem, w trakcie i 7 dni po powrocie

1-2 dni przed wyjazdem,

do 4 tygodni po powrocie

Od 2 tygodni przed wyjazdem, podczas do 4 tygodniu po powrocie

Od 2 tygodni przed wyjazdem, podczas
do 4 tygodniu po powrocie

1-2 dni przed, w trakcie oraz do 7 dni po powrocie

3 dni przed wyjazdem,
w trakcie, tydzień po powrocie

Objawy niepożądane

Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy

Nadwrażliwość na światło słoneczne

Psychozy, neuropatie

 

U pacjentów
z niedoborem G6PD

 

Objawy żołądkowo- jelitowe, zapalenie pochwy,

 

 

 

Przeciwwskazania

Dzieci z masą ciała poniżej 5 kg

Alergia
na tetracykliny

Nie stosować
u pacjentów leczonych psychiatrycznie, z chorobą serca.

 

Niezalecany
u dzieci i osób
z chorobami psychiatrycznymi

Kobiety ciężarne, karmiące

Ciąża

 

 

Ciąża i karmienie piersią

Pacjenci
ze skrajną niewydolnością nerek i eGFR<30 ml/min

Wiek dzieci poniżej 8 lat

 

W łuszczycy może zaostrzać przebieg.

U pacjentów
z niedoborem G6PD

Zalety

Dobrze tolerowany idealny do krótkich podroży

Tani

Dobra na dłuższe podróże

 

Szczególnie dla wyjeżdżających w rejony występowania malariae vivax

Bardzo skuteczny lek przeciw wszystkim gatunkom malarii w tym Plasmodium falciparum

 

Polecany
do wakacji
w warunkach naturalnych

 

Pacjenci, którzy stosują chloroquine z powodu chorób reumatycznych nie wymagają dodatkowej profilaktyki.

 

 

 

Zapobiega również zakażeniu leptospira
i riketssia

Może być stosowana
w ciąży.

Może być stosowana
w każdym trymestrze ciąży.

 

 

Wady

Dość drogi, konieczny
do stosowania codziennie

Fotowrażliwość, reakcja disulfiramowa po alkoholu

Nie nadaje się na wakacje
w ostatniej chwili.

Nie stosować w rejonach oporności ma mefloqinę, chloroquinę.