ABC medycyny podróży - Profilaktyka biegunki podróżnych Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Według danych Światowej Organizacji Turystyki w 2017 r. odbyło się 1,323 mld podróży międzynarodowych. Szacuje się, że wyjazdy turystyczne stanowią ponad połowę (ok. 55%) z nich, natomiast ok. 27% przypada na odwiedziny rodziny i przyjaciół, miejsc kultu religijnego oraz podróże w celach zdrowotnych. Biegunka podróżnych uchodzi za najczęstszy problem zdrowotny związany z podróżą. Mimo że zwykle przebiega łagodnie i samoograniczająco, może nie pozwolić na realizację celu podróży, np. uprzykrzyć zasłużony wypoczynek. W okresie wakacyjnym warto przypomnieć zasady profilaktyki biegunki podróżnych.

Profilaktyka biegunki podróżnych

Wstęp

Podróżowanie wiąże się nie tylko ze zmianą diety, temperatury, wysokości, wilgotności czy stref czasowych, lecz również z zagrożeniami zdrowotnymi, takimi jak wypadki komunikacyjne bądź narażenie na zakaźne czynniki chorobotwórcze. Wiele chorób, np. cholera, dur brzuszny, salmoneloza, czerwonka bakteryjna, listerioza, wirusowe zapalenie wątroby A i E czy choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego rozprzestrzeniają się przez zanieczyszczoną patogenami żywność i/lub wodę. Do nich należy biegunka podróżnych definiowana jako zespół objawów w trakcie lub wkrótce po zakończeniu podróży spowodowanych zakażeniem przewodu pokarmowego, który występuje u osób podróżujących poza miejsce stałego pobytu, zwykle za granicę, z krajów rozwiniętych do krajów o niższych standardach higieny, zwłaszcza w strefie tropikalnej i subtropikalnej. Według danych CDC na biegunkę podróżnych zapada nawet 30-70% podróżujących.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka biegunki podróżnych można podzielić na zależne od podróżującego i zależne od podróży. Według WHO w ocenie indywidualnego ryzyka zachorowania na biegunkę podróżnych należy uwzględnić m.in.: kierunek podróży, sposób transportu/środek lokomocji, czas trwania podróży, długość pobytu w kraju docelowym, porę roku, cel podróży, standard zakwaterowania, wyżywienia i warunki sanitarno-higieniczne, zachowanie podróżnego, stan zdrowia podróżnego.

Ryzyko zachorowania na biegunkę podróżnych jest największe u podróżujących z krajów wysoko rozwiniętych do krajów Azji Południowej (Indie i kraje ościenne), Afryki Subsaharyjskiej i Ameryki Łacińskiej, zaś najniższe – do krajów europejskich, Ameryki Północnej, Australii i Azji Północno-Wschodniej. W krajach subtropikalnych i tropikalnych częściej niż w innych rejonach świata występują złe warunki sanitarne, nie ma łatwego dostępu do czystej wody pitnej i kanalizacji, a higiena przygotowywania posiłków jest niska. W takich warunkach powszechne jest występowanie drobnoustrojów w potrawach i napojach, co w połączeniu z często gorącym i wilgotnym klimatem sprzyja zakażeniu dużą liczbą patogenów. W obrębie określonego regionu ryzyko jest zróżnicowane w zależności od charakteru pobytu, np. hotel wysokiej kategorii z opcją all-inclusive vs. trekking po terenach wiejskich. Ryzyko biegunki podróżnych wzrasta w porze gorącej/latem. Podróż indywidualna, przemieszczanie się we własnym zakresie, nocowanie na kempingach, w hostelach, podobnie jak zakwaterowanie typu bed and breakfast zwiększa ryzyko zachorowania. Wśród czynników ryzyka biegunki podróżnych wymienia się również m.in. wiek <30 r.ż., obniżone wydzielanie kwasu solnego, niedobór odporności oraz grupę krwi 0 (sprzyja zakażeniom norowirusami i Shigella spp). Wobec licznych doniesień na temat nadużywania inhibitorów pompy protonowej warto podkreślić, że jatrogenna hipochlorhydria jest jednym z podstawowych czynników ryzyka zakażeń przewodu pokarmowego.

Najwyższa zachorowalność na biegunkę podróżnych występuje u dzieci poniżej 2-3 r.ż. i dorosłych w wieku 20-30 lat. Ryzyko choroby maleje wraz z wydłużeniem pobytu na danym terenie, co sugeruje nabywanie naturalnej odporności na lokalne patogeny.

Etiologia i obraz kliniczny

Czynnikami sprawczymi biegunki podróżnych są bakterie (80% wszystkich przypadków), wirusy (5-10%), np. norowirusy, rotawirusy, wirus Norwalk, adenowirusy typ 40 i 41, enterowirusy, astrowirusy i pierwotniaki, np. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Isospora beli, Cyclospora cayetanensis, Strongyloides stercoralis oraz, sporadycznie, grzyby. Na ogół jest to jeden patogen, ale w 15-33% przypadków może ich być więcej. Czynnik etiologiczny pozostaje nieznany w około 25-40% przypadków. Wśród bakterii dominuje E. coli - najczęściej ETEC, ale również EAggEC, EPEC i DAEC. Inne bakteryjne patogeny to Campylobacter jejuni, Salmonella (zwykle inne niż durowe), Shigella spp., Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas shigelloides, Vibrio spp. (zwykle gatunki inne niż powodujący cholerę, np. Vibrio parahaemolyticus).

W Azji Południowo-Wschodniej za 20-40% wszystkich przypadków bakteryjnej biegunki podróżnych odpowiada Campylobacter. W Azji częściej występuje również Shigella spp., zaś w Afryce Salmonella spp. Vibrio spp., w tym Vibrio cholerae, stwierdza się zwykle u cierpiących na biegunkę podczas podróży do Azji (głównie subkontynent indyjski) lub w związku z lokalnymi epidemiami na Karaibach (Haiti) i w Afryce (Zimbabwe, Gwinea Bissau). Wśród wirusów dominują norowirusy i rotawirusy. Zakażenia wirusowe występują najczęściej w Afryce i Ameryce Południowej. W Azji, w porównaniu do innych rejonów świata, większy jest odsetek zakażeń pasożytniczych, głównie Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum i Entamoeba histolytica.

Do zakażenia dochodzi podczas podróży lub, częściej, pobytu w miejscu docelowym, zwykle drogą doustną, czyli przez skażoną czynnikami infekcyjnymi wodę, pokarm lub dłonie (tzw. choroba brudnych rąk).

Klinicznie, biegunka podróżnych to oddanie co najmniej 3 nieuformowanych stolców w ciągu 24 godzin, czemu towarzyszy przynajmniej jeden dodatkowy objaw, jak nudności, wymioty, kolkowe bóle brzucha, parcie na stolec i gorączka. W przypadku typowej biegunki podróżnych o etiologii bakteryjnej objawy pojawiają się zwykle po 1-2 dniach od zakażenia. Okres wylęgania choroby spowodowanej przez pasożyty, np. Giardia lamblia jest dłuższy (1-2 tygodnie), więc problemy zdrowotne mogą wystąpić po powrocie do kraju.

W większości przypadków rozpoznanie ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Najczęściej choroba ma charakter łagodny, samoograniczający się. Średni czas jej trwania wynosi 3-4 dni, ale ograniczenie aktywności wskutek biegunki zazwyczaj nie trwa dłużej niż 30 godzin. Biegunkę podróżnych klasyfikuje się w oparciu o czas trwania (ostra/przewlekła) i, co szczególnie ważne z praktycznego punktu widzenia, jej wpływ na funkcjonowanie chorego. O biegunce łagodnej mówimy, gdy objawy są dobrze tolerowane i nie wpływają na codzienną aktywność pacjenta. Biegunka umiarkowana wymusza pewną modyfikację aktywności, a biegunka ciężka oznacza, że objawy uniemożliwiają zwykłe funkcjonowanie. U ok. 20% chorych biegunka podróżnych zmusza do leżenia, u 1-10% trwa dłużej niż tydzień.

Biegunka podróżnych może stanowić duże zagrożenie dla zdrowia zależnie od rodzaju patogenu, np. Vibrio cholerae, Salmonella typhi, jak i stanu zdrowia chorego. Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań biegunki podróżnych należą m.in.: małe dzieci, kobiety w ciąży, osoby w podeszłym wieku, osoby z chorobami przewlekłymi (szczególnie jelit) czy obniżoną odpornością. Najczęstsze powikłania biegunki podróżnych związane są z odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. Ponadto biegunka upośledza wchłanianie wielu leków (np. leki przeciwzakrzepowe, przeciwpadaczkowe, doustne środki antykoncepcyjne), więc może pogorszyć przebieg choroby podstawowej lub doprowadzić do nieplanowanej ciąży. Do odległych następstw biegunki podróżnych zalicza się m.in. poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego i reaktywne zapalenie stawów.

Niedyspozycja turysty z powodu biegunki to straty dla przemysłu turystycznego i koszty związane z jej leczeniem, które w skali wszystkich nakładów na zdrowie są wprawdzie niewielkie, ale mimo to liczy się je w milionach.

Profilaktyka

Szczegółowych konsultacji w zakresie szeroko pojętej profilaktyki przed podróżą do krajów o zwiększonym ryzyku zagrożeń zdrowotnych udzielają lekarze chorób zakaźnych i specjaliści medycyny podróży oraz punkty szczepień działające przy stacjach sanitarno-epidemiologicznych, poradniach medycyny podróży i ośrodkach medycyny tropikalnej, z którymi należy skontaktować się przynajmniej 4-8 tyg. przed wyjazdem. W szczególności dotyczy to osób w większym stopniu narażonych na problemy zdrowotne (choroby układu sercowo-naczyniowego, przewlekłe zapalenie wątroby, nieswoiste choroby zapalne jelit, przewlekła niewydolność nerek wymagająca dializoterapii, przewlekłe choroby układu oddechowego, cukrzyca, padaczka, leczenie immunosupresyjne lub niedobór odporności z innego powodu, np. wskutek zakażenia HIV, choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, ciężka niedokrwistość, ciężkie choroby psychiczne, jakakolwiek choroba przewlekła wymagająca częstych interwencji medycznych, stan po przeszczepieniu narządu, choroby onkologiczne, przewlekłe choroby hematologiczne).

Profilaktyka biegunki podróżnych obejmuje metody niefarmakologiczne i farmakologiczne: restrykcyjny wybór pożywienia i napojów oraz higiena osobista, żywności i żywienia, farmakoterapia (leki przeciwbakteryjne), immunizacja (szczepienia ochronne).

Profilaktyka niefarmakologiczna

Zapobieganie biegunce podróżnych opiera się głównie na stosowaniu podstawowych zasad higieny rąk i posiłków, dostępnych w postaci rekomendacji dla podróżujących publikowanych przez renomowane organizacje jak WHO, CDC czy GIS, które powinny być tym bardziej rygorystycznie przestrzegane, im większe ryzyko biegunki podróżnych.

Należy często i dokładnie myć ręce (ewentualnie dodatkowo odkażać je preparatami na bazie alkoholu), zawsze (obowiązkowo) po skorzystaniu z toalety oraz przed jedzeniem i przygotowywaniem posiłków (zmniejszenie ryzyka biegunki podróżnych nawet o 30%), a także unikać wody i pokarmów nieznanego pochodzenia. Należy także unikać dotykania rękami ust i nie dopuszczać, aby woda podczas kąpieli przedostała się do nosa lub została połknięta.

W niektórych krajach woda bieżąca (z kranu) w hotelach nie nadaje się do picia i mycia zębów. Powinno się wówczas z niej zrezygnować albo uzdatnić. Wodę należy gotować przez 3 do 5 min. zależnie od wysokości nad poziomem morza, filtrować oraz odkażać za pomocą związków chloru lub jodu. Każda z tych metod ma wady, np. chlorowanie nie zabezpiecza w 100% przed zakażeniami pierwotniakami, związki jodu niekorzystnie wpływają na właściwości organoleptyczne wody, filtry mogą się zatkać, a gotowanie do wrzenia nie zawsze jest możliwe ze względu na wysokość.

Zagotowanie wody i utrzymanie jej w stanie wrzenia przez minimum minutę uchodzi za najskuteczniejszy sposób zabijania bakterii. Dezynfekcja chemiczna niemętnej wody skutecznie niszczy bakterie, wirusy i niektóre pierwotniaki (nie niszczy Cryptosporidium). Połączenie chemicznego odkażania z metodą mechaniczną usuwa z wody wiele pierwotniaków. Jeśli nie można uniknąć korzystania z mętnej wody, należy ją oczyścić przed dezynfekcją chemiczną przez sedymentację lub filtrowanie. Aby usunąć Cryptosporidium, konieczne są filtry o porach średnicy ≤ 1 µm. Teoretycznie wszystkie patogeny usuwa odwrócona osmoza i ultrafiltracja.

Należy dokładnie myć owoce (preferowane są te, które można własnoręcznie obrać), unikać jedzenia surowych warzyw, sosów przechowywanych w temperaturze pokojowej, niepasteryzowanych produktów mlecznych, surowych lub gotowanych na miękko jaj oraz, co szczególnie ważne, picia napojów z lodem, gdy woda pochodzi z nieznanego źródła. Za stosunkowo bezpieczne uchodzi pieczywo i inne suche produkty. Należy unikać pokarmów i płynów pochodzących z niepewnego źródła, np. kupowanych na straganach lub targowiskach, w tym lodów lokalnej produkcji. Zaleca się odpowiednie przechowywanie we właściwej temperaturze zakupionej żywności o krótkim terminie przydatności do spożycia. Nawet dobrze ugotowany produkt, jeśli jest przechowywany w temperaturze pokojowej przez kilkanaście godzin, może zostać skażony drobnoustrojami chorobotwórczymi. Zasadniczo za bezpieczne uchodzi utrzymywanie ugotowanych posiłków w temperaturze powyżej 60 stopni Celsjusza (parujące) albo zamrożonych/w lodówce/na lodzie (poniżej 5 stopni Celsjusza), pod warunkiem, że do przygotowania lodu użyto wody z pewnego źródła. Gdy brak dostępu do lodówki, nie należy robić dużych zakupów; co najwyżej na 1-2 najbliższe posiłki.

Zaleca się picie gorących napojów, oryginalnie zapakowanej wody butelkowanej i napojów gazowanych. Należy jeść gorące posiłki, tj. po podaniu parujące na talerzu przygotowane w renomowanych lokalach gastronomicznych. Powinno się też zwracać uwagę, czy potrawa została przygotowana w bezpieczny sposób, np. ugotowana czy usmażona nie pozostaje w kontakcie z surowymi produktami, również w bufecie hotelowym, ponieważ drobnoustroje z surowego produktu mogą zanieczyścić przez bezpośrednią styczność pożywienie przygotowane metodą obróbki termicznej. W szczególności należy wystrzegać się surowych owoców morza oraz surowego/półsurowego mięsa.

Kobiety w ciąży powinny skrupulatnie stosować się do zaleceń ze względu na ryzyko specyficznych, dodatkowych problemów zdrowotnych typowych dla tego stanu jak zakażenie HEV (skażona woda i żywność, zakażenia endemiczne), toksoplazmoza (surowe niedogotowane mięso wieprzowe, baranina lub dziczyzna) i listerioza (surowe mleko, niektóre sery, nieodpowiednio przygotowane mięso/ryby).

Profilaktyka farmakologiczna

Kolejnym sposobem zapobiegania biegunce podróżnych jest przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych przed i/lub w trakcie pobytu na obszarach zwiększonego ryzyka zachorowania, choć warto podkreślić, że liczba rzetelnych badań klinicznych dotyczących tego zagadnienia jest ograniczona, a dane - raczej skąpe.

Większość organizacji i towarzystw naukowych nie zaleca rutynowej profilaktyki farmakologicznej (chemioprofilaktyka biegunki podróżnych) u zdecydowanej większości podróżujących przed wyjazdem do rejonów podwyższonego ryzyka zachorowania. W sytuacji, gdy choroba ma na ogół charakter łagodny, krótkotrwały i samoograniczający, korzyści z profilaktycznej antybiotykoterapii są mniejsze niż związane z nią ryzyko. Wyjątkiem są pacjenci obarczeni dużym ryzykiem zachorowania i ciężkiego przebiegu biegunki podróżnych, czyli ogólnie ciężko chorzy i ze znacznie upośledzoną odpornością, np. po resekcji żołądka, chorujący na cukrzycę (w trakcie insulinoterapii), nieswoiste zapalenia jelit, niepełnosprawni ruchowo, z dużymi niedoborami immunologicznymi, w tym leczeni immunosupresyjnie, w podeszłym wieku, z przewlekłymi chorobami układowymi, a także osoby, które wcześniej przebyły biegunkę podróżnych.

Poza wskazaniami do chemioprofilaktyki biegunki podróżnych związanymi ze stanem zdrowia podróżnego istnieją zalecenia wynikające z charakteru podróży, np. krótkotrwały wyjazd zagraniczny zdrowej osoby w sytuacji, gdy biegunka podróżnych uniemożliwiłaby realizację ważnego zadania, np. misja dyplomatyczna, zawody sportowe, występ artystyczny itd. lub u osób niezdolnych do stosowania niefarmakologicznych zasad profilaktyki, np. upośledzonych umysłowo.

Nie zaleca się przyjmowania antybiotyków/chemioterapeutyków w profilaktyce biegunki podróżnych dłużej niż 3 tygodnie. Dawki profilaktyczne bywają niższe od dawek leczniczych, więc wzrasta ryzyko selekcji opornych bakterii. Ponadto u wielu osób profilaktyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych budzi fałszywe poczucie bezpieczeństwa i sprawia, że przywiązują oni mniejszą wagę do podstawowych zasad higieny rąk, napojów i żywności. Poza tym, należy liczyć się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych antybiotyków, w tym ciężkich. Czasami ich wystąpieniu sprzyja ekspozycja na promieniowanie UV czy alkohol. Leki przeciwbakteryjne stosowane w profilaktyce biegunki podróżnych mogą powodować biegunkę poantybiotykową, wywołując u podróżnego (często mającego ograniczone możliwości uzyskania porady medycznej w regionie, gdzie przebywa) niepokój wskutek przekonania, że ich zastosowanie okazało się nieskuteczne, tj. doszło do zakażenia przewodu pokarmowego mimo profilaktyki farmakologicznej.

W latach 70. ubiegłego wieku dość powszechnie stosowano doksycyklinę (100 mg 1xd), ale uznano, że należy zaniechać jej podawania w tym wskazaniu z powodu narastania lekooporności i działań niepożądanych (rzekomobłoniaste zapalenie jelit, kandydoza pochwy, nadwrażliwość skóry na światło słoneczne). Preparaty bizmutu wykazują działanie przeciwbakteryjne, ale są mniej skuteczne niż antybiotyki. Wśród antybiotyków najczęściej wymienia się fluorochinolony (głównie ciprofloksacyna), makrolidy (azytromycyna) i rifaksyminę.

Fluorochinolony mają przewagę nad trimetoprimem-sulfametoksazolem (160/800 mg 1xd) w profilaktyce biegunki podróżnych o etiologii bakteryjnej, ale szybko narasta oporność na nie (m.in. wielolekooporne szczepy Shigella i Salmonella). Najczęściej zalecano ciprofloksacynę w dawce 500-750 mg 1xd podczas pobytu w rejonie ryzyka. Ten antybiotyk jest skuteczny przeciw większości bakterii powodujących biegunkę podróżnych, ale oporność Campylobacter w Azji Południowo-Wschodniej sięga 60%, co wymaga podawania makrolidu, zwykle azytromycyny w dawce 500 mg 1xd. W związku z komunikatem do fachowych pracowników ochrony zdrowia podmiotów odpowiedzialnych dla produktów leczniczych zawierających antybiotyki z grupy fluorochinolonów lub chinolonów (w porozumieniu z EMA i URPLWMiPB) o występowaniu zaburzających sprawność, długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych fluorochinolonów i chinolonów, dotyczących głównie układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowego z marca br. stwierdzono, że „(…) nie należy przepisywać produktów leczniczych zawierających fluorochinolony lub chinolony (…) w celu zapobiegania biegunce podróżnych”. W tej sytuacji alternatywą stają się makrolidy, których wadą jest wyższe, w porównaniu do rifaksyminy, ryzyko działań niepożądanych, w tym biegunki poantybiotykowej i reakcji fotoalergicznych/fototoksycznych po ekspozycji na słońce oraz selekcja szczepów lekoopornych.

Z kolei rifaksymina niemal nie wchłania się z przewodu pokarmowego, jest dobrze tolerowana, rzadko powoduje istotne działania niepożądane i nie generuje lekooporności bakterii jelitowych. Jej skuteczność w prewencji biegunki podróżnych u osób podróżujących do Meksyku oceniono na 72%. Skuteczność rifaksyminy w zapobieganiu biegunce podróżnych w dawce 1 tabl. (200 mg) podczas głównych posiłków w czasie pobytu za granicą jest podobna do dawki 2 tabletki 2-3 razy dziennie. Rifaksymina jest zarejestrowana w leczeniu biegunki podróżnych u dorosłych i dzieci powyżej 12 r.ż. również, gdy czynnik etiologiczny pozostaje nieznany. Jest skuteczna w biegunce wywołanej przez najczęstszy patogen, tj. E. coli, ale nie zaleca się jej w przypadku zakażenia bakteriami enteroinwazyjnymi. Zastosowanie rifaksyminy w profilaktyce biegunki podróżnych jest wskazaniem pozarejestracyjnym.

Duże nadzieje wiązano z możliwością zapobiegania biegunce podróżnych przez zastosowanie probiotyków. Biegunka podróżnych wiąże się z zaburzeniem składu jakościowego i ilościowego oraz działania mikrobioty jelit, jest więc w swej etiopatogenezie chorobą z kręgu dysbiozy. Niektóre szczepy probiotyczne mają udokumentowane działanie polegające na zmniejszeniu ciężkości/nasilenia i czasu trwania ostrej biegunki infekcyjnej (głównie o etiologii wirusowej) u dzieci. Ich podanie doustne w tym wskazaniu skraca czas trwania biegunki o około jeden dzień, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych ESPGHAN/ESPID w odniesieniu do LGG ≥1010 CFU/d (zwykle 5-7 dni), Saccharomyces boulardii CNCM I-745 w dawce 250-750 mg/d (zwykle 5-7 dni) oraz Lactobacillus reuteri DSM 17938 w dawce 108 do 4x108 CFU (zwykle 5-7 dni). Również w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dorosłych odnotowano korzyści ze stosowania określonych probiotyków, np. Lactobacillus paracasei B 21060 lub Lactobacillus rhamnosus GG w dawce 109 CFU dwa razy dziennie oraz Saccharomyces boulardii CNCM I-745 w dawce 5x109 CFU/kaps. lub 250 mg dwa razy dziennie. Dane na temat profilaktycznego działania probiotyków w biegunce podróżnych są jednak ograniczone. Probiotyki, które zwykle stosowano w profilaktyce biegunki podróżnych to Saccharomyces boulardii i Lactobacillus GG, ten ostatni w dawce 1 saszetka lub kapsułka 2 razy dziennie dwa dni przed wyjazdem i przez cały pobyt w rejonie zwiększonego ryzyka. Nie jest to jednak postępowanie powszechnie uznawane. Zgodnie z wytycznymi ACG nie ma podstaw do stosowania probiotyków w zapobieganiu biegunce podróżnych, więc nie są one zalecane w tym wskazaniu, choć nie są również przeciwwskazane.

Szczepienia

Szczepienia obowiązkowe dla podróżujących regulują okresowo aktualizowane przepisy WHO. W przeciwieństwie do szczepień obowiązkowych, które chronią zdrowie obywateli kraju docelowego, szczepienia zalecane przed podróżą chronią zdrowie podróżującego w rejony endemicznego występowania określonych chorób zakaźnych. Niektóre z nich mogą zapobiec ostrym infekcjom przewodu pokarmowego (dur brzuszny, cholera, zakażenia rotawirusowe) lub przynajmniej złagodzić ich przebieg. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2019 r. należą one do szczepień zalecanych w określonych sytuacjach: cholera (szczepionka doustna) – u wyjeżdżających do rejonów zagrożonych wystąpieniem epidemii tej choroby, dur brzuszny (szczepionka podawana domięśniowo) – u osób wyjeżdżających do rejonów endemicznego występowania zachorowań na dur brzuszny oraz w zależności od sytuacji epidemicznej w rejonie lub kraju.

Cholera

Od 2000 r. wzrasta liczba zachorowań na cholerę na świecie. Epidemie wystąpiły m.in. w Zimbabwe, Gwinei Bissau i na niektórych wyspach Karaibów. Według danych WHO w 2016 r. odnotowano 132 121 przypadków cholery i 2420 zgonów z tego powodu, z czego 54% zachorowań dotyczyło Afryki, 13% Azji, a 32% Haiti.

Szczepionka zawiera zabite komórki V. cholerae O1 w połączeniu z rekombinowaną podjednostką B toksyny cholery. Zapewnia ochronę (85-90%) przez 6 miesięcy po drugiej dawce u zaszczepionych powyżej 2 r.ż. Ochrona na poziomie 50% występuje jeszcze 3 lata po szczepieniu u tych, którzy w momencie rozpoczęcia szczepień mieli ponad 5 lat. Podaje się doustnie dwie dawki szczepionki w odstępie 7-14 dni (maksymalnie 6 tyg.) u dorosłych i dzieci od 6 r.ż., 3 dawki u dzieci w wieku 2-5 lat. Godzinę przed i po podaniu szczepionki nie należy pić i jeść. Jeśli podanie drugiej dawki opóźniło się ponad 6 tygodni, należy wznowić szczepienia. Po przyjęciu dwóch dawek można oczekiwać ochrony przed zachorowaniem po upływie około tygodnia. Dawkę przypominającą należy podać po 2 latach u dorosłych i dzieci w wieku od 6 r.ż. i co 6 miesięcy u dzieci w wieku 2-5 lat. Szczepionka nie jest zarejestrowana u dzieci poniżej 2 r.ż. Szczepienie przeciw cholerze jest zalecane przede wszystkim podróżującym o zwiększonym ryzyku zachorowania, np. pracownikom organizacji humanitarnych niosącym pomoc w trakcie lokalnych epidemii.

Szczepionka przeciw cholerze zapewnia około 50% krótkoterminową ochronę przeciw biegunce podróżnych spowodowanej przez ETEC u podróżujących do rejonów występowania epidemii cholery. Jednostka wiążąca w V. cholerae jest antygenowo i biochemicznie podobna do LT szczepu ETEC. Po szczepieniu nabywa się ochronę (niewielką) przed zakażeniem wywołanym przez ETEC utrzymującą się około 3 miesiące. Opracowano też rekombinowaną szczepionkę przeciw LT-ETEC, uzyskując zachęcające wstępne wyniki.

Dur brzuszny

Do zakażenia Salmonella typhi dochodzi przede wszystkim przez spożycie skażonej wody lub żywności. Źródłem zakażenia mogą być zanieczyszczone mleko i produkty mleczne, owoce morza pochodzące z obszarów, gdzie wody zanieczyszczone są ściekami oraz surowe owoce i warzywa nawożone ludzkimi ekskrementami. U dorosłych i starszych dzieci częściej niż biegunka występuje zaparcie. Ogólnie ryzyko zachorowania na dur brzuszny u podróżujących nie jest wysokie, z wyjątkiem niektórych rejonów Afryki Północnej i Zachodniej, Azji Południowej, Indonezji i Peru.

Szczepionka doustna to żywy atenuowany szczep Salmonella typhi Ty21a w postaci kapsułek dojelitowych podawany zwykle 3 razy w odstępach 2 dni. Ochrona pojawia się 7 dni po ostatniej dawce. Po 7 latach wynosi 67% u mieszkających na obszarach endemicznego występowania zakażenia, ale może być niższa u podróżujących z obszarów, gdzie nie występuje dur brzuszny. Czas utrzymywania się ochrony przed zakażeniem nie jest dokładnie znany w przypadku szczepionki doustnej i może różnić się zależnie od szczepionki/dawki i, być może, następczego, tj. po szczepieniu narażenia na kontakt z Salmonella typhi (naturalna dawka przypominająca). Szczepienie podstawowe szczepionką doustną to 3 kapsułki wg schematu 1, 3, 5 dzień. Przed podaniem szczepionki doustnej należy wstrzymać się ze stosowaniem antybiotyków, proguanilu i meflochiny 3 dni przed i 3 dni po podaniu szczepionki. Należy zaszczepić się najpóźniej tydzień przed wyjazdem. Szczepionka podawana domięśniowo zawiera polisacharyd otoczkowy Vi i jest stosowana w pojedynczej dawce. W krajach wysokiego ryzyka zachorowania ochrona 1,5 roku po szczepieniu wynosi ok. 72%, 3 lata po immunizacji – około 50%. W przypadku tej szczepionki dawki przypominające podaje się co 2-3 lata. Nie powinno się stosować tych szczepionek u dzieci poniżej 2 r.ż. Szczepienie przeciw durowi brzusznemu zalecane jest podróżującym do regionów o wysokim ryzyku zachorowania na dur brzuszny szczególnie, jeśli planują pozostać na obszarze endemicznym przez ponad miesiąc lub gdzie występują szczepy Salmonella typhi oporne na antybiotyki.

Rotawirusy

Zakażenie rotawirusami może szybko doprowadzić do odwodnienia, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. W skali globalnej te zakażenia są wiodącą przyczyną odwodnienia wskutek ostrej biegunki u dzieci poniżej 5 r.ż. Zgony z tego powodu występują najczęściej w krajach tzw. Trzeciego Świata. W krajach tropikalnych zakażenia występują przez cały rok. W podróży ryzyko zakażenia jest najwyższe u dzieci poniżej 5 r.ż.

Szczepienie przeciw rotawirusom należy do szczepień zalecanych u dzieci. Doustna szczepionka zawiera żywe atenuowane wirusy. Pierwsza dawka szczepionki powinna zostać podana przed ukończeniem 12 tyg. życia. Cykl szczepień obejmujący dwie lub trzy dawki zależnie od szczepionki należy zakończyć optymalnie najpóźniej w 24. tyg. życia. Szczepionkę podaje się w odstępach przynajmniej 4 tyg. Ostatnią dawkę należy podać przed ukończeniem 32 tyg. życia. Jeśli podróżującym jest dziecko dotychczas nieszczepione przeciw rotawirusom, które nie ma przeciwwskazań do szczepienia, to należy wziąć pod uwagę jego zaszczepienie przed wyjazdem. Obecnie szczepienie przeciw rotawirusom nie jest zalecane u starszych dzieci i dorosłych.

Poza ww. warto rozważyć szczepienie osób nieuodpornionych przeciw innym patogenom szerzącym się drogą pokarmową, np. HAV i wirusowi polio. Ponadto warto wspomnieć o badaniach nad stworzeniem szczepionki złożonej przeciwko najczęstszym patogenom powodującym biegunkę podróżnych. Prowadzi się prace nad atenuowaną doustną szczepionką przeciw Shigella i ETEC.

Podsumowanie

Podsumowując, w skali świata najskuteczniejszym sposobem profilaktyki biegunki podróżnych jest poprawa warunków sanitarno-higienicznych na obszarach o najwyższym odsetku zachorowań poprzez edukację, zapewnienie powszechnego dostępu do czystej wody oraz sprawnego systemu odprowadzania ścieków.

Z kolei w wymiarze indywidualnym warto odpowiednio wcześnie przed wyjazdem do rejonu zwiększonego ryzyka zachorowania na biegunkę podróżnych pomyśleć o profilaktyce, a w trakcie pobytu stosować się do prozdrowotnych zaleceń. Ponieważ nawet rygorystyczne przestrzeganie zasad profilaktyki nie chroni w 100% przez chorobami szerzącymi się drogą pokarmową, w apteczce podróżującego powinny znaleźć się podstawowe preparaty stosowane w terapii biegunki podróżnych (doustny płyn nawadniający, lopermid, antybiotyk), a w jego bagażu podręcznym – dobre ubezpieczenie kosztów leczenia.

Piśmiennictwo u autorki.

▶ DR N. MED. DOROTA KSIĄDZYNA
Specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog, członek Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu