Medycyna podróży - PODRÓŻUJ BEZPIECZNIE Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Z każdym rokiem wzrasta w Polsce liczba podróżujących do krajów gorącej strefy klimatycznej w Afryce, Azji i Ameryce Południowej. Choć na wizytę w poradni medycyny podróży decyduje się przed wyjazdem coraz więcej osób, wciąż nie jest to zjawisko powszechne. A szkoda, bo brak profilaktyki skutkuje zawlekaniem chorób tropikalnych do Polski. W 2018 roku NIZP-PZH odnotował w naszym kraju 28 przypadków zawleczonej malarii. Uświadamiajmy naszych pacjentów, jak ważna jest ochrona przed potencjalnymi chorobami zakaźnymi.

Bez książeczki zdrowia dziecka

Do poradni medycyny podróży pacjenci udają się głównie po to, by zaszczepić się przed wyjazdem. Niestety, przychodzą najczęściej bez książeczki zdrowia dziecka i co gorsza, nie wiedzą, przeciwko czemu byli już szczepieni. Nie potrafią wymienić ani konkretnych nazw chorób, ani wskazać roku, w którym odbyło się ostatnie szczepienie. Takie są moje obserwacje wynikające z codziennej praktyki zawodowej.

Gdy pytam o szczepienie przeciwko WZW typu B, zazwyczaj zapada cisza. Jeśli nie mamy pewności, czy odbyliśmy prawidłowo pełen cykl szczepień (trzema dawkami) i nie posiadamy książeczki zdrowia, najlepiej wykonać badanie przeciwciał anty-HBs w surowicy krwi. Miano anty HBs ≥ 10 ml IU/ml świadczy o prawidłowej odpowiedzi poszczepiennej.

Kolejnym szczepieniem, które według zaleceń ACIP powinniśmy powtarzać co 10 lat, a nie tylko wtedy, kiedy wyjeżdżamy do krajów tropikalnych, jest szczepienie: tężec, błonica, krztusiec. Niestety większość z nas nie jest tego świadoma. Szczepienie to realizuje się przy pomocy preparatów o zmniejszonej zawartości komponenty błoniczej i krztuścowej (dTap). Dodatkowo raz w życiu każda dorosła osoba winna otrzymać jedną dawkę przypominającą szczepionki przeciwko polio.

Poniżej, w tabeli nr 1, wymieniłam szczepienia, które są obowiązkowe lub zalecane przed wyjazdami zagranicznymi. Więcej informacji znajduje się na stronach: https://www.medycynatropikalna.pl/, https://www.who.int/topics/travel/en/ oraz https://wwwnc.cdc.gov/travel.

Tabela nr 1

Szczepienia obowiązkowe lub zalecane dla dorosłych (wraz z przykładami nazw handlowych dostępnych w Polsce)

Szczepienie

Schemat podania

Tężec, błonica, krztusiec

(Tdap szczepionka SSI, Adacel, Boostrix)*

1 dawka raz na 10 lat

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

(Engerix B, Euvax B, Hepavax-Gene TF)**

3 dawki w odstępie 0-1- 6 miesięcy (schemat przyśpieszony (4 dawki): 0-1-2- 12 mies lub 0-7-21 dni i 12 mies.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A(

(Havrix Adult, Avaxim)**

2 dawki. Druga po 6-12 mies.

Dur brzuszny

– (Typhim Vi)

1 dawka, szczepienie powtarzać raz na 3 lata

Wścieklizna

- (Verorab)

3 dawki w odstępie: 0-7-21 (lub 28) dzień, dawka przypominająca po roku, dawki przypominające co 5 lat

Japońskie zapalenie mózgu

(Ixiaro)

2 dawki w odstępie 28 dni, szczepienie przypominające 12-24 mies. Po szczepieniu pierwotnym

Żółta febra

(Stamaril)

1 dawka

Meningokoki A, C, Y, W-135

(Nimenrix)

1 dawka

Meningokoki B

(Bexsero)

2 dawki w odstępie miesiąca

Cholera

– (Dukoral)

Szczepionka doustna, 2 dawki. Przed podaniem szczepionkę w postaci zawiesiny należy wymieszać z roztworem wodorowęglanu sodu (wodorowęglan sodu – w postaci granulatu musującego – należy rozpuścić w ok. 150 ml zimnej wody) i wypić wciągu 2 h. Przez 1 h przed podaniem szczepionki oraz przez 1 h po jej podaniu nie należy jeść, pić ani przyjmować innych leków doustnych. Szczepienie przypominające. Zaleca się podanie 1 dawki w ciągu 2 lat od szczepienia podstawowego.

* Raz w życiu każda dorosła osoba winna otrzymać jedną dawkę przypominającą szczepionki przeciwko polio, dlatego można wybrać zamiast szczepionki dTap szczepionkę: tężec błonica, krztusiec, polio – Boostrix Polio – 1 dawka

** można wybrać opcję WZW A+B (Twinrix Adult) 3 dawki 0-1-6 mies.

WHO i CDC stworzyły aplikację w języku angielskim, która pozwala jej użytkownikom ustrzec się przed chorobami tropikalnymi. Wyposaża ich w niezbędną wiedzę, zawiera instrukcję postępowania w przypadku podejrzenia wystąpienia danej choroby: https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/apps-about. Godne polecenia są też: interaktywna mapa występowania gorączki krwotocznej – denga: https://www.healthmap.org/dengue/en/ i https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report/app/en/.

Ochrona przed stawonogami

Bardzo dużo chorób zakaźnych przenosi się przez wektory, przede wszystkim stawonogi (w tabeli nr 2 wymieniłam przykłady chorób przenoszonych przez stawonogi). Dlatego tak ważne są zasady ochrony przed ukąszeniami, takie jak: repelenty, moskitiery, właściwa odzież, unikanie spacerów po zmierzchu).

Tabela nr 2

Przykłady chorób przenoszonych przez niektóre stawonogi

Komary

Malaria Żółta gorączka Denga Gorączka chikungunya Gorączka zachodniego Nilu Wirus Zika (ZIKV) Końskie zapalenia mózgu Japońskie zapalenie mózgu Gorączka doliny Riftu

Kleszcze

Borelioza z Lyme, Kleszczowe zapalenie mózgu Rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu Gorączka kleszczowa Kolorado Wirusowe zapalenie mózgu Powassan Anaplazmoza Tularemia Omska gorączka krwotoczna Gorączka plamista Gór Riketsjozy

Z innych stawonogów wspomnieć należy o pchłach przenoszących dżumę oraz pluskwiakach, które są wektorem choroby Chagasa w Ameryce Południowej. A jeszcze inne to wesz odzieżowa przenosząca tyfus i afrykańskie muchy tse-tse odpowiedzialne za śpiączkę afrykańską i naganę. Muchy domowe pośredniczą w przenoszeniu chorób przewodu pokarmowego (duru brzusznego, czerwonki, cholery).

Jak najlepiej uchronić się przed ugryzieniami insektów?

W świadomości Polaków utrwalił się mit, że środki odstraszające (repelenty) i owadobójcze najlepiej nabyć w kraju docelowym, bo nasze krajowe są w tropikach nieskuteczne. Jest to oczywiście nieprawdą. Przy wyborze repelentu należy kierować się przede wszystkim składem preparatu oraz stężeniem substancji aktywnej. Z substancji o udowodnionej skuteczności w odstraszaniu komarów należy wymienić DEET – N, N-diethyl-meta-toluamide, Ikarydynę (KBR 3023) oraz IR3535. Największą skutecznością charakteryzują się repelenty zawierające 30-50% DEET. Takie preparaty zapewniają kilkugodzinną ochronę przed ukłuciami komarów oraz innych owadów i są zalecane dla osób dorosłych (z wyjątkiem kobiet w ciąży). Wyższe stężenie DEET nie podnosi efektywności preparatów, ale wydłuża czas jego działania.

Repelenty nanosimy na zdrową, nieuszkodzoną skórę – wyłącznie na odsłonięte części ciała. Jeżeli stosujemy kremy z filtrem UV, najpierw nanosimy krem, a następnie środki odstraszające owady. Równie ważna jest właściwa odzież (jasne ubrania z długim rękawem i długie nogawki). Należy unikać przebywania w terenie w okresie największej aktywności komarów, tj. od zmierzchu do świtu, oraz stosować w pomieszczeniach zamkniętych klimatyzację/siatki na oknach i kratkach wentylacyjnych.

Zika

Zika jest ostrą chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa Zika (ZIKV), należącego do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus, który jest również czynnikiem etiologicznym dengi, żółtej gorączki, gorączki Zachodniego Nilu, japońskiego zapalenia mózgu. Wirus Zika jest przenoszony przez aktywne w ciągu dnia komary z rodzaju Aedes (głównie A. Aegypti). Do zakażenia ZIKV dochodzi prawdopodobnie również przez kontakty seksualne, transfuzję krwi oraz drogą wertykalną z matki na płód.

Obraz kliniczny

80% zakażeń wirusem Zika przebiega bezobjawowo. Okres wylęgania Zika wynosi 3-12 dni, a objawy utrzymują się przez 2-7 dni. Do najczęstszych należą: gorączka (poniżej 38oC), bóle mięśni i małych stawów (głównie rąk i stóp), wysypka plamista-grudkowa, zapalenie spojówek, ból głowy i ogólne złe samopoczucie. Przebieg choroby jest najczęściej łagodny i samoograniczający się. Niestety, zakażenie wirusem Zika w trakcie ciąży może powodować poważne wady wrodzone płodu – zwane wrodzonym zespołem Zika, poród przedwczesny lub poronienie. Zaobserwowano, że u nowo narodzonych dzieci zakażonych przez matki, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, dużo częściej występuje mikrocefalia. W samej Brazylii, gdzie w 2015 r. dotarła epidemia Zika, odnotowano 1,5 mln zachorowań w ciągu roku, a liczba przypadków mikrocefalii wśród nowo narodzonych dzieci zwiększyła sie ze 150 przypadków rocznie w latach 2010-2014 do 1248 pod koniec 2015 r.

Jak można zapobiec zakażeniu Zika?

Przede wszystkich należy chronić się przed ukłuciami komarów. CDC opracowała interaktywną mapę, na której są wyszczególnione wszystkie kraje, gdzie aktualnie panuje epidemia, wcześniej stwierdzono przypadki zakażenia wirusem Zika u ludzi lub występują komary, które potencjalnie mogłyby przenosić VIKZ. Link do strony https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/zika-travel-information.

Kobiety w ciąży, planujące ciąże i partnerzy kobiet w ciąży/planujących ciążę nie powinni podróżować do miejsc, gdzie aktualnie stwierdza się nowe przypadki zarażenia wirusem Zika, ponieważ infekcja Zika podczas ciąży może spowodować poważne wady wrodzone płodu. Aby zapobiec transmisji seksualnej ZIKV, w trakcie podróży i po powrocie, należy zachować abstynencję seksualną lub używać prezerwatyw – kobiety powinny odczekać co najmniej 2 miesiące od powrotu do rodzimego kraju (lub od początku objawów, jeśli wystąpią objawy Zika) przed próbą zajścia w ciążę, a mężczyźni 3 miesiące, ponieważ Zika może pozostać w nasieniu dłużej niż w innych płynach ustrojowych i może w tym czasie zostać przeniesiona na partnerów.

Jak rozpoznajemy zakażenie ZIKV?

Zakażenie Zika jest rozpoznawane na podstawie wywiadu (pobyt na terenach endemicznych) oraz objawów klinicznych. W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się badanie PCR (do 7 dni od wystąpienia objawów) lub wykrywa się specyficzne przeciwciała IgM i IgG za pomocą testu ELISA
(> 4 dni od wystąpienia objawów choroby). Trzeba uważać na wyniki fałszywie dodatnie w
wyniku krzyżowej reakcji przeciwciał z innymi flawiwirusami (w szczególności wirusem denga i chikungunya).

Jeśli kobieta ciężarna przebywała w rejonach występowania transmisji ZIKV, zaleca się badanie matki w kierunku występowania zakażenia ZIKV oraz badanie płodu (USG). U nowo narodzonych dzieci zakażonych matek należy również przeprowadzić badania w kierunku występowania zakażenia ZIKV (PCR, ELISA)

Leczenie jest wyłącznie objawowe: odpoczynek, odpowiednie nawodnienie, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Choroba wysokościowa

Wraz z rozwojem transportu i turystyki, ludzie w ciągu zaledwie kilku godzin pokonują kilka tysięcy metrów przewyższenia i bez żadnej aklimatyzacji lądują na lotnisku w Cuzco w Peru (3400 m n.p.m.), w Lhasie w Tybecie (4200 m n.p.m.), czy La Paz w Boliwii (3782 m n.p.m.). Bardzo popularne są aktualnie trekkingi w Nepalu, droga Inków do Machu Picchu w Peru, gdzie nie rzadko turyści przekraczają granicę 5000 m n.p.m. Choroba wysokościowa nie jest już tylko problemem alpinistów i himalaistów, ale coraz szerszej niezaadoptowanych do dużych wysokości turystów.

Choroba wysokościowa (zwana także wysokogórską) jest to zespół chorobowy związany z brakiem przystosowania organizmu człowieka do dużych wysokości. Wyróżniamy ostrą chorobę wysokościową (ang. acute mountain sickness – AMS), wysokościowy obrzęk płuc (ang. high altitude pulmonary edema – HAPE) oraz wysokościowy obrzęk mózgu (ang. high altitude cerebral edema – HACE).

Ciśnienie atmosferyczne i ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu atmosferycznym spadają wraz ze wzrostem wysokości, aczkolwiek procentowa zawartość tlenu we wdychanym powietrzu się nie zmienia – na 8000 m n.p.m. nadal wynosi 21%. Nasz organizm musi przyzwyczaić się do zmieniających się warunków, stąd obserwujemy zwiększoną wentylację minutową i objętość płuc, wzrost pH krwi (zasadowica oddechowa). Zwiększa się liczba czerwonych krwinek (ich liczba może dochodzić do 6-7 mln/mm³ krwi), objętość krwi, hematokrytu (z 40-45% do wartości ok 60-65%) oraz hemoglobiny z 15 do 22 g%.

Spada nasza wydolność fizyczna i umysłowa, pojawia się ból głowy, stany euforii na przemian z przygnębieniem i depresją, bezsenność, oddech okresowy Cheyne’a – Stokesa.

Zasady aklimatyzacji w górach wysokich

Ostra choroba wysokościowa występuje najczęściej powyżej 2500 m n.p.m. Szczególnie zagrożone wystąpieniem choroby wysokościowej są osoby, które w krótkim czasie przeniosły się z nizin na dużą wysokość, inaczej mówiąc pokonały w krótkim czasie dużą różnicę wysokości względnej.

Najważniejszą zasadą przy wspinaczce wysokogórskiej jest odpowiednia aklimatyzacja. Do wysokości 5000-6000 metrów, objawy choroby wysokościowej stanowią bezpośredni rezultat nieprawidłowej aklimatyzacji.

Doświadczony himalaista powie, „wspinaj się wysoko, śpij nisko”. Powyżej wysokości 3000 m każdą noc powinno spędzać się nie wyżej niż 300-600 m od poprzedniej, z dodatkowym dniem odpoczynku co każde 2-3 dni lub co każde 1000 m. Czas aklimatyzacji jest różny i zmienny osobniczo. Jeżeli to możliwe (lot, jazda samochodem), nie należy pokonywać znacznej wysokości za szybko. Jeżeli już to zrobiliśmy, należy nam się dobowy odpoczynek, unikanie wysiłku fizycznego i dalszej wspinaczki. W przypadku pojawienia się pierwszych objawów AMS, nie wolno wspinać się wyżej. Jeżeli objawy nie ustępują po 24 h, należy zejść niżej. Stosowanie leków w profilaktyce AMS powinno być ograniczone do wyjątkowych sytuacji, np. jeżeli nie unikniemy szybkiej zmiany wysokości (np. lot samolotem) lub pomimo postępowania zgodnego z zasadami prawidłowej aklimatyzacji, występują u nas objawy choroby wysokościowej – tzn. „wolna aklimatyzacja”.

Ostra choroba wysokościowa (AMS)

Pierwsze objawy ostrej choroby wysokościowej pojawiają się najczęściej powyżej 2500 m n. p.m., ale należy pamiętać o tym, że zdarzają się także przypadki, gdzie pierwsze symptomy choroby wysokogórskiej pojawiały się już na niższej wysokości. AMS może dotknąć każdego, bez względu na wiek, płeć czy wydolność fizyczną.

Pierwsze objawy AMS pojawiają się zazwyczaj po 6-12 godzinach od przybycia na dużą wysokość i trwają najczęściej 1-3 dni. Im szybciej przemieścimy się z poziomu morza i im wyższa jest aktualna wysokość, tym ryzyko AMS jest większe. Główne objawy to: ból i zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zmęczenie i osłabienie, zaburzenia snu.

Choć objawy są niespecyficzne, nie powinny być bagatelizowane. Kontynuacja wspinaczki często prowadzi do cięższej postaci choroby wysokogórskiej tj. obrzęku mózgu i/lub obrzęku płuc, które w skutkach mogą być śmiertelne.

Przy łagodnych i umiarkowanych objawach warto zrobić sobie dzień odpoczynku, a na pewno nie wspinać się wyżej. Jeśli objawy nie ustąpią lub nasilą się w ciągu 24 h – należy zejść niżej.

Tabela nr 3. Leczenie farmakologiczne zgodnie z zaleceniem Komisji Medycznej Federacji Związków Alpinistycznych (IUAA)

Łagodne lub umiarkowane AMS

 

Leczenie przeciwwymiotne

Dimenhydrinat (Aviomarin)

Ból głowy

Paracetamol lub Ibuprofen (nie stosować kwasu acetylosalicylowego z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia i owrzodzeń przewodu pokarmowego)

Objawy nie ustępują lub nasilają się po 6-12 h

Acetazolamid w dawce 250 mg dwa razy dziennie

Ciężkie AMS

 

 

Deksametazon 8 mg, jeśli objawy nadal ciężkie, dawkę można powtórzyć po 6 godzinach

 

Do rozważenia użycie przenośnej komory hiperbarycznej

Wysokościowy obrzęk płuc – HAPE

Wysokościowy obrzęk płuc jest to niekardiogenny obrzęk płuc, spowodowany wzmożonym ciśnieniem płucnym. Występuje zwykle po 2-3 dniach od osiągnięcia znacznej wysokości. Nagły spadek wydolności fizycznej, tachykardia i tachypnoe, suchy kaszel, duszność wysiłkowa przechodząca w spoczynkowa, to najczęstsze symptomy. Kiedy pojawią się niepokojące objawy, jak najszybciej zejdźmy na niższą wysokość. Nie wolno kontynuować wspinaczki. W leczeniu stosujemy tlenoterapię, nifedypinę, torbę Gamową.

Wysokościowy obrzęk mózgu HACE

Zarówno HACE jak i HAPE występują znacznie rzadziej niż AMS (u ok. 1-4 % osób narażonych). Wysokościowy obrzęk mózgu poprzedzają zazwyczaj objawy ostrej choroby wysokościowej. Trudno odróżnić ciężkie AMS od rozpoczynającego się HACE. Należy pamiętać, że obrzęk mózgu to stan zagrożenia życia!

Schemat leczenia HACE jest taki sam jak w HAPE, czyli należy zastosować tlen, torbę hiperbaryczną oraz jak najszybciej ewakuować chorego na niższą wysokość. Zamiast nifedypiny należy podać deksametazon (8 mg co 6 h do ustąpienia objawów).

Diagnostyka różnicowa

Przebywanie na ekstremalnych wysokości nie prowadzi jedynie do rozwoju ostrej choroby wysokościowej, wysokościowego obrzęku płuc i mózgu. Środowisko wysokogórskie niesie szereg innych zagrożeń: niską temperaturę, intensywne promieniowanie ultrafioletowe, dużą utratę płynów spowodowaną stratami przez drogi oddechowe i skórę. Wiele chorób może imitować chorobę wysokościową. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę wyczerpanie, odwodnienie, udar cieplny, zapalenie płuc, zatrucie alkoholowe, nadużywanie leków, zatrucie tlenkiem węgla, ostrą psychozę, udar, hipoglikemię.

W czasie pobytu na wysokości należy pamiętać o możliwości zaostrzenia się pod wpływem warunków wysokogórskich chorób przewlekłych. W poniższej tabeli pokazano wpływ wysokości na przebieg niektórych chorób i stanów fizjologicznych.

Iwona Buczyńska

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA

– Hipoksemia prowadzi do wzrostu akcji serca, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, zwiększa ryzyko pojawienia się zaburzeń rytmu oraz typowych dolegliwości wieńcowych. Największe zagrożenie istnieje w czasie pierwszych trzech dni pobytu na dużej wysokości.

– Uważa się, że ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego u osób dotychczas zdrowych nie jest zwiększone, aczkolwiek w piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków zawału mięśnia sercowego na dużej wysokości.

– U osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca istnieje duże ryzyko jej zaostrzenia.

– Dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do podróży samolotem i przebywania na dużych wysokościach.

– Chorzy z przewlekłymi chorobami, w stabilnym okresie, mogą bez większych problemów podróżować na średnie wysokości.

– Niestabilna choroba niedokrwienna serca, źle kontrolowane zaburzenia rytmu serca oraz niewydolność serca są przeciwwskazaniem do podróży na dużą wysokość.

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

– W większości przypadków astma nie jest przeciwwskazaniem do przebywania w górach wysokich. Nie ma dowodów, aby astma zwiększała ryzyko rozwoju AMS.

– U chorych z przewlekłymi chorobami płuc, głównie z mukowiscydozą i chorobami śródmiąższowymi płuc, ryzyko zaostrzenia wzrasta na dużej wysokości.

– Objawy POChP nasilają się wraz ze wzrostem wysokości. Towarzyszy im gorsza tolerancja wysiłku fizycznego. Ryzyko zaostrzeń, w tym bakteryjnych, wzrasta, wskazane jest wcześniejsze rozpoczęcie antybiotykoterapii.

CUKRZYCA

– Sama ekspozycja na dużą wysokość nie pogarsza kontroli glikemii.

– HACE można łatwo pomylić z objawami hipoglikemii.

– Współtowarzysze powinni być poinformowani o chorobie i posiadać podstawowe informacje na temat rozpoznania i sposobu postępowania w hipoglikemii, a chorzy powinni mieć łatwy dostęp do glukozy.

– Niektóre glukometry nie funkcjonują prawidłowo na wysokościach.

PADACZKA

– U chorych, prawidłowo leczonych, przebywanie na dużej wysokości nie stanowi czynnika zwiększającego ryzyko napadu padaczkowego. Konsekwencje napadu mogą być poważniejsze z uwagi na występującą w górach wysokich hipoksemię.

CIĄŻA

– Dane dotyczące wpływu dużej wysokości na kobiety ciężarne są ograniczone. Uważa się, że zdrowe kobiety w ciąży fizjologicznej nie powinny mieć żadnych problemów z krótkim pobytem na wysokości do 4000 m n.p.m. Kobiety z ciążą dużego ryzyka oraz w ciąży zaawansowanej nie powinny podróżować na wysokość większą niż 2500 m n.p.m., szczególnie jeżeli nie istnieje bezpośredni dostęp do specjalistycznej pomocy lekarskiej.